急性下壁心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈使用SAL指引導(dǎo)管直接進(jìn)行操作的隨機(jī)對(duì)照研究

梁思文 陳暉 李虹偉 李東寶 趙慧強(qiáng) 姚道闊

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是降低 ST 段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）死亡率最有效的方法，如何盡可能地縮短進(jìn)門-球囊擴(kuò)張（Door-to-Balloon，D-to-B）時(shí)間是其中的關(guān)鍵。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）聯(lián)合發(fā)布的2013版STEMI指南[1]強(qiáng)調(diào)了患者院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)流程，聚焦于縮短總?cè)毖獣r(shí)間。新指南同樣建議在具備PCI條件的醫(yī)院，從患者首次醫(yī)療接觸至開(kāi)通罪犯血管病變的總時(shí)間（FMC-to-device）應(yīng)≤90 min。本研究在急性下壁心肌梗死患者中，嘗試應(yīng)用短頭 AL（Short Amplatz Left，SAL）指引導(dǎo)管直接行冠狀動(dòng)脈造影和 PCI，并與傳統(tǒng)介入策略進(jìn)行比較，探討其安全性和有效性，為制定盡早開(kāi)通罪犯血管的策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

入選2012年8月至2014年2月因急性下壁心肌梗死入院擬行急診 PCI治療的患者，發(fā)病時(shí)間≤12 h，符合直接PCI的適應(yīng)證[2-3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞80歲；合并心原性休克；既往曾行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；已行溶栓治療；術(shù)前存在冠狀動(dòng)脈造影或PCI禁忌證（如嚴(yán)重全身感染、出血性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、不能耐受雙抗治療等）。

1.2 研究方法

將所有患者按入選時(shí)間順序通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，奇數(shù)者入SAL組，偶數(shù)者則入對(duì)照組。所有入選患者均采用經(jīng)橈動(dòng)脈路徑操作，SAL組直接使用6F SAL1.0指引導(dǎo)管（美敦力公司）完成冠狀動(dòng)脈造影及PCI；對(duì)照組則采用常規(guī)方法操作，即先使用5F TIG多功能造影管（泰爾茂公司）完成冠狀動(dòng)脈造影，再根據(jù)靶血管病變情況選擇合適的指引導(dǎo)管進(jìn)行PCI。

收集兩組患者的基線資料，計(jì)算并比較兩組患者冠狀動(dòng)脈造影所用時(shí)間（Time1），球囊擴(kuò)張所用時(shí)間（Time2）以及手術(shù)完成所用時(shí)間（Time3）。Time1指從開(kāi)始穿刺至完成左右冠狀動(dòng)脈造影的時(shí)間，原則上先行左冠狀動(dòng)脈造影，再行右冠狀動(dòng)脈造影；Time2指從開(kāi)始穿刺至進(jìn)行球囊擴(kuò)張或者血栓抽吸所用時(shí)間；Time3指從穿刺開(kāi)始至PCI手術(shù)完成所用時(shí)間。

對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后9個(gè)月主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生情況，包括心臟性死亡、非致死性心肌梗死、再次行靶血管血運(yùn)重建。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況比較

2012年8月至2014年2月我院心血管中心共完成136例急性下壁心肌梗死患者直接PCI，入選本研究患者51例，其中SAL組25例，對(duì)照組26例。兩組患者基線特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影和PCI情況比較

兩組患者均順利完成冠狀動(dòng)脈造影和PCI，具體情況詳見(jiàn)表2。SAL組均使用SAL導(dǎo)管完成冠狀動(dòng)脈造影及PCI，未更換其他造影管及指引導(dǎo)管，其中有1例左回旋支（left circumflex artery，LCX）病變使用子母導(dǎo)管技術(shù)完成支架置入。對(duì)照組中罪犯血管為右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）者均使用JR指引導(dǎo)管進(jìn)行操作，而LCX病變4例使用EBU指引導(dǎo)管，2例使用JL指引導(dǎo)管。兩組患者在冠狀動(dòng)脈造影和PCI過(guò)程中均未發(fā)生冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或近端夾層等并發(fā)癥。

表1 兩組患者術(shù)前基線特征比較

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影和PCI情況比較[例（%）]

2.3 冠狀動(dòng)脈造影和PCI用時(shí)的比較

兩組完成造影的時(shí)間（Time1）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 SAL組完成球囊擴(kuò)張（Time2）和 PCI手術(shù)（Time3）的時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（均為P＜0.05）（表3）。此外，罪犯血管為RCA時(shí)，SAL組Time2和Time3也同樣顯著少于對(duì)照組（均為P＜0.05）（表4）。

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影和PCI用時(shí)比較（，min）

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影和PCI用時(shí)比較（，min）

組別 例數(shù) Time1 Time2 Time3 SAL組 25 3.40±0.76 10.64±2.16 23.88±4.83對(duì)照組 26 3.19±0.80 13.85±1.95 28.50±6.77 t值 0.947 -5.567 -2.794 P值 0.348 0.000 0.007

表4 罪犯血管為RCA時(shí)兩組患者冠狀動(dòng)脈造影和PCI用時(shí)比較（，min）

表4 罪犯血管為RCA時(shí)兩組患者冠狀動(dòng)脈造影和PCI用時(shí)比較（，min）

組別 例數(shù) Time1 Time2 Time3 SAL組 21 3.38±0.81 10.29±1.95 23.00±4.30對(duì)照組 20 3.20±0.83 13.90±2.13 28.25±6.35 t值 0.707 -5.640 -3.097 P值 0.484 0.000 0.003

2.4 MACE發(fā)生情況

SAL組患者住院期間未發(fā)生死亡及支架內(nèi)血栓，對(duì)照組死亡1例（該患者術(shù)后死于心原性休克）。11例患者擇期行PCI干預(yù)其他病變血管，其中SAL組6例，對(duì)照組5例。所有患者均規(guī)律口服阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板及其他冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。兩組患者在出院后9個(gè)月隨訪期內(nèi)均未再發(fā)生MACE。兩組各有1例患者因心絞痛再次入院，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影顯示靶血管支架內(nèi)通暢，未行介入干預(yù)，藥物治療好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。雖然高質(zhì)量的院前急救和規(guī)范化的胸痛中心能夠縮短STEMI患者的再灌注治療時(shí)間，但是由于我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后以及醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，要達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平仍有一定困難。而且影響FMC-to-device的因素包括患者自身醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及、院前急救的水平、轉(zhuǎn)運(yùn)流程的優(yōu)化等等，并不是心血管介入醫(yī)師可以控制及改善的。本研究希望通過(guò)介入治療策略的改進(jìn)，能夠縮短STEMI患者D-to-B時(shí)間，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

急性下壁心肌梗死的罪犯血管主要為RCA或LCX，其中以RCA閉塞所致心肌梗死最多見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，急性下壁心肌梗死中，LCX閉塞的比例約為14.8% ～19.5%[4-5]。而我院心血管中心2010年1月至2014年2月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，所有下壁心肌梗死患者中，以RCA為梗死相關(guān)血管占80.2%，而LCX占19.8%。盡管心電圖與臨床表現(xiàn)可能對(duì)梗死相關(guān)血管的判斷有一定幫助[6-7]，然而并不是絕對(duì)可靠的。并且在未明確全部冠狀動(dòng)脈病變情況下進(jìn)行介入治療，也需要承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)。因此在得到清楚的冠狀動(dòng)脈影像資料之前，不宜直接針對(duì)某支血管進(jìn)行PCI。

SAL導(dǎo)管，即短頭的AL指引導(dǎo)管，不僅適用于RCA，還能應(yīng)用于簡(jiǎn)單的LCA操作。它比傳統(tǒng)的AL指引導(dǎo)管頭端要短6～8 mm，可以在主動(dòng)脈竇里靈活轉(zhuǎn)動(dòng)，對(duì)于正常開(kāi)口位置的冠狀動(dòng)脈，能夠較為容易的到位。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑使用SAL指引導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，操作簡(jiǎn)單、快捷，并不遜于普通的造影管。本研究顯示，SAL指引導(dǎo)管組完成冠狀動(dòng)脈造影的耗時(shí)與使用5F多功能造影管的對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且不損傷冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，表明SAL指引導(dǎo)管能夠安全有效地替代造影管進(jìn)行操作。

直接使用SAL指引導(dǎo)管進(jìn)行造影及PCI操作，減少了撤出造影管及重新選擇導(dǎo)管再次送入冠狀動(dòng)脈的時(shí)間（尤其是當(dāng)靶血管為RCA時(shí)），能夠縮短D-to-B的時(shí)間，盡快開(kāi)通梗死相關(guān)血管。本研究中SAL組Time2、Time3的減少，提示直接使用SAL指引導(dǎo)管能夠縮短再灌注治療的時(shí)間，從而可能使急性心肌梗死患者獲益。

SAL指引導(dǎo)管和普通的AL指引導(dǎo)管一樣，對(duì)于RCA病變的支撐力要強(qiáng)于常用的JR指引導(dǎo)管[8]，適合經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行RCA的PCI手術(shù)。我們以往的經(jīng)驗(yàn)也顯示，使用SAL指引導(dǎo)管處理RCA病變安全有效，極少出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)的介入并發(fā)癥[9]。

在處理左冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，雖然SAL指引導(dǎo)管比較容易到位，但是由于頭端的縮短，無(wú)法從竇底或者側(cè)壁提供有效的支撐，其支撐力甚至還不如普通JL導(dǎo)管。盡管如此，SAL指引導(dǎo)管還是能夠處理一些簡(jiǎn)單的LCX病變。本研究中SAL組4例LCX閉塞病變均成功使用SAL導(dǎo)管進(jìn)行操作，其中1例支架置入困難，借助了子母導(dǎo)管技術(shù)。根據(jù)術(shù)者的使用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于一般的血栓閉塞性病變，通過(guò)SAL指引導(dǎo)管進(jìn)行球囊擴(kuò)張，難度不大。而對(duì)于角度不大，無(wú)明顯鈣化的LCX病變，也可以直接使用SAL指引導(dǎo)管進(jìn)行支架置入。在支架通過(guò)困難時(shí)，可以借助子母導(dǎo)管（5 in 6）、雙導(dǎo)絲（Buddy wire）等技術(shù)加強(qiáng)指引導(dǎo)管的支撐力。但是對(duì)于迂曲成角病變、嚴(yán)重鈣化病變或者需進(jìn)行雙支架置入的分叉病變，則建議完成造影后直接更換為強(qiáng)支撐的指引導(dǎo)管，避免增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

由于本研究入組的例數(shù)較少，觀察時(shí)間短，而且兩組患者心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率低，SAL組并未顯現(xiàn)出臨床獲益。但已有研究證實(shí)，D-to-B時(shí)間與行直接 PCI的急性心肌梗死患者死亡率密切相關(guān)[10-11]，D-to-B時(shí)間每縮短15 min，每1 000例患者會(huì)減少6.3例死亡。我們只有在D-to-B的各個(gè)環(huán)節(jié)中都努力去節(jié)省出時(shí)間，才有可能最大程度去挽救患者瀕死的心肌，從而改善其預(yù)后。

本研究提示，在急性下壁心肌梗死患者中，經(jīng)橈動(dòng)脈使用SAL導(dǎo)管直接進(jìn)行操作是安全可行的，而且可能比傳統(tǒng)方法更為快捷。但本研究觀察的例數(shù)較少，入選的復(fù)雜病例不多，而且SAL導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用的時(shí)間不長(zhǎng)，在使用其處理LCX病變時(shí)也確實(shí)存在一定難度，仍需要更大樣本的臨床觀察去證實(shí)SAL導(dǎo)管在該方面的優(yōu)勢(shì)及安全性。