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    全麻術(shù)后聲帶麻痹相關(guān)危險因素及治療

    2015-11-19 20:19:12韋應(yīng)暉
    中外醫(yī)療 2015年21期

    韋應(yīng)暉

    [摘要]目的探討全麻術(shù)后聲帶麻痹的危險因素、引發(fā)原因,提出預(yù)防意見。方法回顧分析該院白2000年3月-2015年1月收治經(jīng)全麻手術(shù)患者6482例,觀察性別、年齡、手術(shù)類型、體型、麻醉管理等對全麻術(shù)后聲帶麻痹患者的影響。結(jié)果共確診聲帶麻痹患者58例。留管時間(x2=6.78)、體型(X22=8.38)、插管難易度(X2=11.71)、全麻次數(shù)(X2=4.43)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論全麻術(shù)后聲帶麻痹引發(fā)原因以喉返神經(jīng)損傷為主,危險因素較多,多為輕、中度損傷。充分了解患者術(shù)前情況、術(shù)中監(jiān)護預(yù)防及掌握術(shù)后拔管指征及注意事項,可降低發(fā)生率。

    [關(guān)鍵詞]全麻術(shù)后;聲帶麻痹;杓狀軟骨脫位

    [中圖分類號]R83

    [文獻標(biāo)識碼]A

    [文章編號]1674-0742(2015)07(c)-0024-03

    聲帶麻痹又名喉麻痹,多見于甲狀腺手術(shù)后,而全麻氣管插管術(shù)后臨床少見?;颊邔σl(fā)原因不了解,易引發(fā)醫(yī)療糾紛,也是各學(xué)者最為頭痛問題。為進一步分析全麻術(shù)后聲帶麻痹相關(guān)危險因素,提出預(yù)防治療意見,特對該院2000年1月-2013年1月間收治住院手術(shù)患者病例進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    整群選擇該院2000年1月-2013年1月間收治住院手術(shù)患者,均在全麻下進行手術(shù)患者6482例患者進行回顧性研究。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

    參照《現(xiàn)代呼吸道管理學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)①臨床資料完全;②術(shù)前未見聲帶麻痹史;③術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后配合良好;④女性均未懷孕或哺乳。⑤無手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前檢查已有聲帶麻痹或有聲帶麻痹史:②排除因杓狀軟骨脫位及咽喉損傷引發(fā)患者:③心、腦、腎等嚴(yán)重臟器功能損害;④排除其它病變引發(fā)聲帶麻痹,如后背腫瘤、喉結(jié)核等;⑤患有精神障礙性病變或情緒抵制,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后配合差;⑥未能完成治療,或患有嚴(yán)重并發(fā)癥,中途轉(zhuǎn)院或放棄治療患者。

    1.3 方法

    1.3.1 研究方法采用回顧性研究。經(jīng)院方同意,由該科醫(yī)師組成研究組,科主任擔(dān)任組長進行資料統(tǒng)計、分析。收集所有術(shù)后發(fā)生聲帶麻痹患者臨床資料,并對患者性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)次數(shù)、插管難易度、聲帶麻痹治療情況等進行詳細(xì)記錄。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析,研究全麻術(shù)后聲帶麻痹相關(guān)危險因素,并制定預(yù)防措施。

    1.3.2 麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲,術(shù)前30min給予0.5mg阿托品及0.1g苯巴比妥鈉。入室后患者取仰臥位,常規(guī)生命體征檢測并建立靜脈通道,據(jù)患者體重給予咪達(dá)唑侖0.06~0.9mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 g/kg行誘導(dǎo)麻醉。生效后患者取去枕或頸下墊枕仰臥位,經(jīng)鼻插入普通7號氣管導(dǎo)管,套囊充氣以最小泄漏量充氣法進行。術(shù)中以微量泵持續(xù)給予丙泊酚2 mgl'(kg-h)、芬太尼0.15 yg/(kg-h)、維庫溴銨0.1 mg/(kg -h)維持麻醉、保持肌肉松弛。

    1.3.3 確診方法全麻術(shù)后,患者清醒后出現(xiàn)發(fā)音異常、嗆咳,表現(xiàn)為聲音嘶啞、破裂音,飲水或飲食時發(fā)生嗆咳等癥狀。于5d內(nèi)給予間接或電子喉鏡動態(tài)檢查。無異?;蜉p度水腫,考慮不會引發(fā)聲帶麻痹患者,給予杓狀軟骨螺旋CT檢查。

    1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    據(jù)間接或電子喉鏡動態(tài)檢查及CT檢查、臨床癥狀等綜合辨別翻,①拔管后發(fā)生聲帶麻痹癥狀;②間接或電子喉鏡動態(tài)檢查見發(fā)聲時存在披裂有振動或顫動、聲帶振動及黏膜波存在,且單側(cè)或雙側(cè)減弱;③復(fù)查CT未見杓狀軟骨脫位;④同時具備前3點,且經(jīng)撥動復(fù)位治療3療程后,臨床癥狀改善不明顯或無變化。同時具備前3點或單獨具有第4點,均可確診為聲帶麻痹。

    1.5 統(tǒng)計方法

    所采用SPSS 18.2統(tǒng)計軟件進行分析,計數(shù)資料采用百分比(%)表示,行X2檢驗。

    2 結(jié)果

    2.1 基本資料

    經(jīng)資料回顧有58例符合要求,其中47例為單純喉返神經(jīng)損傷,11例合并杓狀軟骨脫位,男50例,女34例,年齡最小20歲,最大74歲,平均(50.43±10.22)歲。其中顱腦手術(shù)16例,頭頸部手術(shù)12例,心胸部手術(shù)18例,腹部手術(shù)30例,其它部位8例;術(shù)后導(dǎo)管留置時間最短2h,最長48h,平均(18.24±3.57)h;所有患者均一次性插管成功,44例插管困難,40例插管順利。

    2.2 檢查結(jié)果

    經(jīng)間接或電子喉鏡動態(tài)檢查發(fā)現(xiàn).58例患者存在發(fā)聲時存在披裂有振動或顫動減弱、聲帶振動及黏膜波,且均為單側(cè)。其中以左側(cè)聲帶麻痹為主,為38例,右側(cè)20例。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)11例合并杓狀軟骨脫位。

    2.3 危險因素

    6482例患者中,58例喉返神經(jīng)損傷,經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn),留管時間、體型、麻醉管理、插管難易度、全麻次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而性別、年齡、手術(shù)類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>O.05)。詳見表1。

    3 討論

    全身麻醉簡稱全麻,是臨床常用麻醉方法,可通過呼吸道、靜脈及肌注法使麻醉藥物進入機體,產(chǎn)生中樞性抑制作用。隨著臨床應(yīng)用不斷增加發(fā)現(xiàn),極少量患者于拔管后,易產(chǎn)生發(fā)音改變,如聲音嘶啞、失音等臨床癥狀。麻醉用藥不同,其并發(fā)癥不同,但藥物本身不會引發(fā)術(shù)后聲帶改變,究其原因主要為杓狀軟骨脫位、聲帶麻痹和咽喉損傷引發(fā)。而聲帶麻痹發(fā)生率較低,報道較少。

    3.1 拔管后聲帶麻痹原因

    聲帶麻痹發(fā)生原因較多,可分為神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性、中樞性和周圍性、外傷性和自身性等。該組病例為各科室手術(shù),且各手術(shù)類型均有發(fā)病,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),故確定與手術(shù)類型關(guān)系不大,為拔管或插管導(dǎo)致。拔管或插管損傷、套囊壓迫喉返神經(jīng)為主要原因,且影響拔管、插管及氣囊、套管因素,均可導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。經(jīng)間接或電子喉鏡動態(tài)檢查發(fā)現(xiàn),58例患者存在發(fā)聲時存在披裂有振動或顫動減弱、聲帶振動及黏膜波,且均為單側(cè)。其中以左側(cè)聲帶麻痹為主,為38例,右側(cè)20例。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)11例合并杓狀軟骨脫位。6482例患者中.58例喉返神經(jīng)損傷,經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn),留管時間、體型、麻醉管理、插管難易度、全麻次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而性別、年齡、手術(shù)類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    3.1.1 插管原因①插管難度高。插管時,聲門為完全或無法暴露,強行或盲目插管易導(dǎo)致?lián)p傷;②頸部后仰不當(dāng)。插管多采取頸部墊枕或無枕后仰,如后仰過度或向一側(cè)傾斜,均可以增加迷走神經(jīng)張力,插管過程中損傷或直接導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。③體型。過度肥胖患者,氣管多有一定壓迫變性,易導(dǎo)致插管困難,增加插管難度及損傷風(fēng)險。頸部過長患者,易導(dǎo)致氣囊位置不當(dāng),充氣后對喉返神經(jīng)壓迫。

    3.1.2 氣囊、套管原因。①氣囊或套管損傷。喉返神經(jīng)易損區(qū)位于聲帶下緣6~10mm處,如氣囊位置較低或套管壓迫甲狀軟骨溝,從而導(dǎo)致喉返神經(jīng)側(cè)支或前支損傷。②氣囊壓力。不同氣囊壓力對局部壓迫程度不同,相應(yīng)壓迫于此區(qū)域壓力不同,對喉返神經(jīng)損傷程度亦會有所差異。Suzuki等學(xué)者文獻顯示,氣囊壓力界限在15mmHg(l mmHg=0.133kPa),如氣囊壓力小于此數(shù)值,則全麻術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率明顯低于氣囊壓力在15~25mmHg間。③留管時間。留置時間越長,對喉返神經(jīng)壓迫時間越長,損傷程度越重,反之,則越輕甚至無。④化學(xué)刺激或炎癥刺激。導(dǎo)管消毒后,未完全處理干凈,存在化學(xué)殘留,引發(fā)化學(xué)毒性喉返神經(jīng)受損,以環(huán)氧乙烷殘留及刺激最為常見。

    3.1.3 拔管原因插管后,隨著吞咽或嗆咳等動作,導(dǎo)管浮動,上下移動過程中,可造成喉返神經(jīng)一定損傷。而拔管過程中,特別是氣囊未完全排氣,可使損傷加重。

    3.1.4 其它原因主要為麻醉管理及全麻次數(shù)。術(shù)中麻醉管理不當(dāng),患者躁動、增加,可使導(dǎo)管上下浮動,增加摩擦傷風(fēng)險,且可使氣囊移動,如壓迫喉返神經(jīng),則會導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。多次全麻后,聲帶及喉返神經(jīng)均有一定損傷,特別是中度損傷后,易形成錯亂修復(fù),但臨床表現(xiàn)無異常。再次全麻插管后,損傷加重。

    3.2 喉返神經(jīng)損傷后聲帶病理改變及治療

    喉返神經(jīng)損傷后病理改變與損傷程度關(guān)系密切,損傷程度輕者,僅表現(xiàn)為神經(jīng)脫髓鞘改變,致神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損或障礙。由于損傷嚴(yán)重,故自身修復(fù)緩慢,主要以神經(jīng)軸突增生實現(xiàn),以不完全或缺失性修復(fù)為主,易形成永久性神經(jīng)麻痹。黃小林等學(xué)者認(rèn)為因氣管插管引發(fā)喉返神經(jīng)麻痹者,一般無須治療多可白愈。但筆者并不贊同此說法,無論輕度或重度喉返神經(jīng)損傷,均可導(dǎo)致發(fā)音異常,而與喉返神經(jīng)損傷程度無關(guān)。早期消除聲帶水腫,積極給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物,激素、霧化等治療,適時給予發(fā)聲功能鍛煉等綜合治療,有助于促進聲帶恢復(fù),減少或避免聲帶麻痹發(fā)生。

    3.3 預(yù)防措施

    為降低全麻術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率,筆者認(rèn)為,應(yīng)詳細(xì)了解術(shù)前情況,包括頸部手術(shù)史、頸部長度、體型、全麻史等,據(jù)患者情況,給予合理導(dǎo)管型號進行插管。插管時避免強行盲目插管及反復(fù)多次插管,必要時應(yīng)用導(dǎo)引管,提高一次性插管成功率,控制導(dǎo)管置入深度,術(shù)中監(jiān)測套囊壓力,重視麻醉管理,避免患者躁動、體位變換。術(shù)后徹底放氣后拔管,嚴(yán)格拔管時機,減少置管時間。

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