梗阻性黃疸術(shù)前減黃指征及方法探討

郭彩峰 馬秀現(xiàn)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科 河南 鄭州 450052)

梗阻性黃疸是指各種良性腫瘤、惡性腫瘤入侵或壓迫到肝外膽管，或者膽管遠端結(jié)石梗阻及炎性狹窄引起的膽汁排出障礙所誘發(fā)的黃疸。多數(shù)梗阻性黃疸患者的手術(shù)耐受力較低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，大大降低了手術(shù)安全性［1］?，F(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60 例梗阻性黃疸患者的臨床資料進行分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2013年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的60 例梗阻性黃疸患者，以皮膚鞏膜中重度黃染為主要臨床表現(xiàn)。其中男性38 例，女性22例;年齡38 ～76 歲，平均(56.7 ±1.2)歲。

1.2 研究方法 ①術(shù)前減黃指征:TBIL 在342 μmol/L 以上;患者年齡在65 歲以上;并發(fā)膽管炎、心肺功能不全、肝功能B ～C級、血糖控制不佳、營養(yǎng)不良。②分組:根據(jù)上述減黃指征將60例患者分為減黃組25 例和未減黃組35 例。減黃組:膽管癌6例，胰頭癌5 例，壺腹部癌7 例，膽總管結(jié)石7 例。未減黃組:膽管癌5 例，胰頭癌6 例，壺腹部癌3 例，膽總管結(jié)石6 例。③減黃方法:減黃組25 例患者中10 例在術(shù)前進行內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，15 例在透視下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTBD)，減黃7 ～20 d。減黃治療期間叮囑患者少活動，給予抗感染、抑制胰腺分泌、保肝等對癥治療，記錄每天膽汁引流量，間隔3 d 測量TBIL。④手術(shù)時機及方式:減黃組25 例術(shù)前減黃治療(10.6±1.9)d 后進行手術(shù)，未減黃組35 例在完成相關(guān)檢查后5 ～7 d 進行手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗;定性資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

減黃組住院時間較未減黃組長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);等待手術(shù)時間及出血量組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。減黃組術(shù)后膽漏或胰漏3 例、腹腔感染5 例、胃癱3 例、肺部感染4 例、肝功能不全1 例、術(shù)后出血1 例、應(yīng)激性潰瘍3 例，部分患者合并2 種以上并發(fā)癥，合計15 例出現(xiàn)并發(fā)癥。未減黃組膽漏或胰漏5 例、腹腔感染8 例、胃癱6 例、肺部感染3 例、肝功能不全2 例、術(shù)后出血3 例、應(yīng)激性潰瘍1 例、死亡2 例，部分患者合并2 種以上并發(fā)癥，合計20 例出現(xiàn)并發(fā)癥。減黃組并發(fā)癥發(fā)生率為50.00%，未減黃組為66.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

3 討論

近些年來，對于梗阻性黃疸是否進行術(shù)前減黃存在不同意見，有人認為術(shù)前減黃有助于改善手術(shù)條件，減少并發(fā)癥發(fā)生［2］，也有人持反對意見，認為術(shù)前減黃與否和術(shù)后死亡無關(guān)，反而會耽誤病情，增加惡變轉(zhuǎn)移率，延長住院時間，增加患者痛苦，甚至有可能因為術(shù)前減黃操作引起并發(fā)癥，如膽道感染、胰腺炎、出血以及膽汁外流引起電解質(zhì)紊亂或腹腔粘連，從而給手術(shù)操作增加難度［3］。2010年有人提出將患者年齡×3 +TBIL 是否低于450 作為是否減黃的判斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)TBIL 變化情況確定手術(shù)時機，該提議也得到了臨床驗證［4］。有人認為，TBIL 在200 μmol/L 以上、擬進行較大部分肝葉切除患者應(yīng)該進行減黃，以避免術(shù)后發(fā)生肝衰竭。年齡在65 歲以上患者各項功能衰退，常合并基礎(chǔ)性疾病，其手術(shù)耐受性差［5］。本組據(jù)此綜合考慮，制定減黃指征并分組治療。減黃治療應(yīng)首選微創(chuàng)、引流效果良好、不影響后期手術(shù)的引流方式。常用的就是PTBD 與ENBD，前者操作方便，后者有利于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。ENBD 有堵塞的風(fēng)險，并可誘發(fā)膽道感染、胰腺炎等，但能觀察到膽汁引流的具體情況，阻塞后可以反復(fù)沖洗。臨床要合理運用兩種減黃方法，保證成功減黃。本研究結(jié)果顯示，減黃組在等待手術(shù)時間及出血量方面與未減黃組無明顯差別，并發(fā)癥發(fā)生率有所下降。由此可見，有選擇性的對梗阻性黃疸患者進行術(shù)前減黃，可以大大降低手術(shù)風(fēng)險，建議TBIL 水平在342 μmol/L、年齡在65 歲以上、一般條件較差患者術(shù)前進行減黃治療。

表1 兩組各項觀察指標(biāo)比較

［1］余天霧，黃中榮.惡性梗阻性黃疸術(shù)前膽管引流的必要性［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14(6):475－477.

［2］Lin S C，Shan Y S，Lin P W.Adequate preoperative biliary drainage is determinative to decrease postoperative infectious complications after pancreaticoduodenectomy［J］.Hepatogastroenterology，2010，57(101):698－705.

［3］張楠.術(shù)前減黃對惡性梗阻性黃疸患者免疫功能的影響［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(3):146－147.

［4］段姚堯，周淑娟，郭雙來.術(shù)前減黃對低位膽道惡性梗阻性黃疸患者行胰十二指腸切除術(shù)的影響［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，21(1):18－20.

［5］Navaneethan U，Jayanthi V，Mohan P.Pathogenesis of cholangitis in obstructive jaundice－revisited［J］.Minerva Gastroenterol Dietol，2011，57(1):97－103.