經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的臨床效果分析

張冬梅 史惠蓉

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 鄭州 450052;2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 鄭州 450007)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是指在行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，原來的剖宮產(chǎn)瘢痕位置愈合過程中出現(xiàn)與宮腔相通的凹陷［1］，此凹陷由于下端瘢痕具有活瓣作用，會對月經(jīng)形成影響，阻礙經(jīng)血引流，經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)導(dǎo)致經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道內(nèi)流血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性痛經(jīng)、不孕［2］。子宮瘢痕憩室臨床發(fā)病率相對較低，但是隨著剖宮產(chǎn)的增多，子宮瘢痕憩室臨床絕對發(fā)生率也逐年升高。文獻(xiàn)報道顯示超聲確診瘢痕憩室的發(fā)生率可高達(dá)19% ～69%［3］，臨床確診的發(fā)生率為6.9% 左右［4］。目前對子宮瘢痕憩室的治療以手術(shù)為主［1］，腹式子宮全切、宮腔鏡下子宮瘢痕憩室切除等均是臨床常用術(shù)式。本文對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年6月至2013年6月行手術(shù)治療的108 例子宮瘢痕憩室患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的臨床效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2013月6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科共有108 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者行手術(shù)治療，患者均有剖宮產(chǎn)病史，年齡21 ～41 歲，平均(32.49 ±1.32)歲;剖宮產(chǎn)史1 次者87 例、2 次者20 例、3 次者1 例，其中擇期剖宮產(chǎn)44 例、急診剖宮產(chǎn)64 例;患者均有“月經(jīng)異?！钡闹髟V，表現(xiàn)為經(jīng)期延長者83 例、月經(jīng)淋漓不斷者25 例，其中18 例有月經(jīng)期腹痛，11 例合并有月經(jīng)間期陰道不規(guī)則流血;病程最短7 個月，最長13 a，平均(4.28 ±0.73)a;患者均有藥物治療史，治療效果不佳。根據(jù)患者所行手術(shù)方式不同分組，其中經(jīng)陰道手術(shù)者58 例為陰道手術(shù)組，經(jīng)宮腔鏡下瘢痕憩室電切修補(bǔ)術(shù)者50 例為宮腔鏡手術(shù)組，兩組患者在年齡、臨床癥狀、病程、剖宮產(chǎn)次數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰道手術(shù)組 術(shù)前準(zhǔn)備同一般陰式手術(shù)，包括術(shù)前碘伏陰道擦洗、腸道準(zhǔn)備等。靜脈復(fù)合麻醉，麻醉滿意后患者取膀胱截石位，外陰陰道消毒鋪巾，常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)尿，先采取宮腔鏡觀察瘢痕憩室的具體位置大小，確定后可退出宮腔鏡，用組織鉗夾宮頸外側(cè)緣，用手觸及憩室位置，在瘢痕最薄弱位置注入1∶1 200比例腎上腺素配制的生理鹽水液在膀胱與宮頸間隙位置進(jìn)行水壓分離，在陰道前壁膀胱溝位置切開陰道黏膜，鈍性分離子宮頸前疏松組織，上推膀胱，宮頸向下牽拉，在宮頸峽部水平位置可見到剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室凹陷，觸診有囊性感，宮腔內(nèi)置入探針于囊性感位置，結(jié)合確定為瘢痕憩室凹陷，切除憩室，用1－0 號可吸收線間斷縫合腔隙，再次連續(xù)縫合外層，確認(rèn)縫合線不能穿透子宮后壁，創(chuàng)面無活動性出血，縫合宮頸陰道黏膜切口，陰道內(nèi)留置無菌紗布壓迫止血。

1.2.2 宮腔鏡手術(shù)組 術(shù)前準(zhǔn)備及宮腔鏡檢查階段同陰道手術(shù)組，宮腔鏡檢查確診憩室位置后不退出宮腔鏡，采用環(huán)形電極切除瘢痕下緣，待經(jīng)血流出，后用球形電極切除瘢痕組織位置子宮內(nèi)膜并進(jìn)行電凝止血，觀察無活動性出血，可退出宮腔鏡，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 切除組織常規(guī)送病理檢查，抗炎及促進(jìn)宮縮治療3 d，陰道填塞紗布在術(shù)后24 h 取出，觀察陰道流血情況，術(shù)后常規(guī)隨訪6 個月，了解患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況，隨訪方式為門診隨訪，未進(jìn)行隨訪者電話督促隨訪。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3 個月隨訪時進(jìn)行評價［5］:①患者月經(jīng)期恢復(fù)正常，超聲檢查子宮下段瘢痕液性暗區(qū)消失，為治愈;②患者月經(jīng)期較術(shù)前明顯縮短，但仍然大于7 d，超聲檢查子宮下段瘢痕液性暗區(qū)較術(shù)前縮小或消失，為好轉(zhuǎn);③患者月經(jīng)期與術(shù)前比較無明顯變化，超聲檢查子宮下段瘢痕液性暗區(qū)無明顯變化，為無效。如患者術(shù)后3 個月時評價為治愈或好轉(zhuǎn)，術(shù)后6 個月時治愈患者重新出現(xiàn)術(shù)前癥狀，超聲檢查瘢痕位置液性暗區(qū)重新出現(xiàn)，為病情復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，定量資料采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 兩組患者均完成手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為子宮瘢痕憩室組織。陰道手術(shù)組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量大于宮腔鏡手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，術(shù)中住院時間組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。陰道手術(shù)組術(shù)中4 例發(fā)生出血，1 例患者術(shù)后發(fā)生術(shù)后感染，宮腔鏡手術(shù)組3 例術(shù)中發(fā)生大出血，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，圍術(shù)期并發(fā)癥兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，術(shù)中大出血患者均給予卡前列素氨丁三醇肌注及輸血治療，及時處理術(shù)中出血，完成手術(shù)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪及療效比較 術(shù)后隨訪時間最短2 個月，最長6 個月，平均(4.52 ±1.06)個月。術(shù)后3 個月時陰道手術(shù)組有9 例失訪，失訪率15.52%;宮腔鏡手術(shù)組失訪7 例，失訪率14.00%。術(shù)后6 個月時陰道手術(shù)組共14 例失訪，失訪率24.14%;宮腔鏡手術(shù)組失訪12 例，失訪率24.00%，兩組失訪率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。治療3 個月時陰道手術(shù)組治愈率87.76%、好轉(zhuǎn)率12.34%、無效率0.00%，宮腔鏡手術(shù)組治愈率81.40%、好轉(zhuǎn)率13.95%、無效率4.65%，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后6個月時陰道手術(shù)組無1 例復(fù)發(fā)，宮腔鏡手術(shù)組6 例復(fù)發(fā)，宮腔鏡手術(shù)組復(fù)發(fā)率為15.80%，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，由于瘢痕憩室是與宮腔相通的凹陷，月經(jīng)血積聚于此，排出不暢，凹陷內(nèi)的子宮內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期激素的影響而生長，與宮腔內(nèi)膜不同步生長及脫落，因而臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不斷等，臨床上醫(yī)生往往將瘢痕憩室誤診為月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜炎、功能失調(diào)性子宮出血等，只有極少數(shù)患者在初次就診時確診，患者病程也較長。目前剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的具體發(fā)病原因尚不完全清楚，研究認(rèn)為可能與以下情況有關(guān)［6－8］:①剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)時選擇切口過高、過低，縫合過緊、過松，切口邊緣縫合對齊愈合不良子宮內(nèi)膜發(fā)生異位，多次剖宮產(chǎn)，子宮黏膜及肌層愈合過程中向外突出，術(shù)后子宮后傾后屈，以上原因均會影響憩室的形成。②感染因素?；颊咦陨泶嬖诋a(chǎn)程異常、胎膜早破等感染，術(shù)后宮腔發(fā)生感染可能性增加，影響切口愈合。對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的診斷主要依據(jù)患者癥狀及超聲檢查、子宮輸卵管造影、宮腔鏡等方法，有明確具有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者出現(xiàn)月經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不斷等癥狀，超聲檢查顯示子宮下段前壁切口有1 個或者多個囊性液性暗區(qū)，并且與宮腔相通，宮腔鏡檢查可見剖宮產(chǎn)切口位置明顯凹陷，內(nèi)有子宮內(nèi)膜組織生長，如取凹陷內(nèi)組織進(jìn)行病理檢查可確診。

目前對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的治療有藥物治療與手術(shù)治療，有報道顯示患者口服避孕藥能縮短月經(jīng)周期［1］，但是藥物只起到抑制子宮內(nèi)膜生長的作用，無法根除憩室，因而后期患者病情容易復(fù)發(fā)。手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室有腹式子宮切除、經(jīng)陰道手術(shù)治療、腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療、超聲引導(dǎo)下宮腔鏡治療、宮腔鏡治療、超聲陰道下吸宮術(shù)治療等，各種術(shù)式均能取得一定療效［9－11］，相對經(jīng)陰道手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)陰道手術(shù)能根治憩室，宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)相對微創(chuàng)，更容易被患者接受，但對各種術(shù)式療效的對比研究臨床尚未發(fā)現(xiàn)有報道。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院主要以經(jīng)陰道手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室，本文回顧性的分析比較了兩種治療術(shù)式治療療效，經(jīng)陰道手術(shù)患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量相對大于宮腔鏡手術(shù)患者，3 個月時治療療效兩種術(shù)式比較無明顯差異，但是6 個月時宮腔鏡手術(shù)患者復(fù)發(fā)率明顯高于經(jīng)陰道手術(shù)患者，這主要是因?yàn)閷m腔鏡行憩室電切時可能對瘢痕組織處理上存在不足，切除時只能切除瘢痕憩室的下緣組織消除活瓣作用，未能將瘢痕根部肌層組織進(jìn)行完整切除，無法達(dá)到根治，因而術(shù)后遠(yuǎn)期可能會出現(xiàn)復(fù)發(fā)率增高可能性［5］，經(jīng)陰道手術(shù)能完整切除憩室組織［10－11］，有效去除死腔，還能保留生育功能。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室患者選擇經(jīng)陰道手術(shù)還是宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證時根據(jù)超聲檢查結(jié)果選擇，考慮子宮下段較厚時宮腔鏡電切憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜時能力有限，因而如超聲檢查子宮下段厚度小于1 cm 則選擇宮腔鏡手術(shù)，如子宮下段厚度大于1 cm 則選擇經(jīng)陰道手術(shù)，即使這樣，從臨床療效也可以看出宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于經(jīng)陰道手術(shù)患者，遠(yuǎn)期效果是否存在明顯差異性尚需進(jìn)一步跟蹤隨訪。

綜上所述，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室的治療要以消除憩室及減少憩室內(nèi)的物質(zhì)積聚為目的，經(jīng)陰道手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室在近期效果上比較均能取得較滿意療效，但是術(shù)后6 個月時經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低于宮腔鏡手術(shù)，考慮到遠(yuǎn)期治療效果，筆者建議選擇經(jīng)陰道手術(shù)。

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