賁門周圍血管離斷術(shù)中自體血回輸?shù)膽?yīng)用價值

陸文昊 李德旭 金俊碩 張原 何淑賽

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外一科2 病區(qū) 河南 鄭州 450052)

肝硬化門脈高壓癥(portal hypertension，PHT)臨床表現(xiàn)為脾腫大脾功能亢進(jìn)、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放及腹水，部分患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張，甚至破裂出血(bleeding esophageal varices，BEV)，此類患者術(shù)前均可表現(xiàn)不同程度的貧血及血小板減少，需大量輸入同種異體血。行賁門周圍血管離斷術(shù)治療PHT 患者時，術(shù)中常可觀察到患者腹腔局部嚴(yán)重水腫、解剖結(jié)構(gòu)變異、血管增生及脾與周圍組織血管性粘連，導(dǎo)致手術(shù)過程復(fù)雜，時間較長，易致患者貧血加重，更加大了同種異體血的需求，浪費(fèi)寶貴血資源的同時增加相應(yīng)輸血并發(fā)癥，加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著矛盾的日益突出，自體血回輸?shù)膽?yīng)用越來越廣泛［1］。本研究擬對術(shù)中自體血回輸和非自體血回輸患者手術(shù)前后血常規(guī)進(jìn)行比較性研究，探討其應(yīng)用對血常規(guī)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年5月的54 例賁門周圍血管離斷術(shù)并接受輸血的肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血患者，其中男性32 例，女性22 例，年齡34 ～62 歲，平均年齡(45.0 ±7.9)歲，肝功能分級(Child－Pugh 法):A 級51 例，B 級3 例，C 級0例(因C 級肝功患者手術(shù)風(fēng)險大、死亡率高，不適宜進(jìn)行手術(shù)治療，故本實(shí)驗(yàn)未涉及C 級肝功能患者)。所有患者均采用全身麻醉脾臟切除+胃食管周圍血管離斷術(shù)。根據(jù)所采用輸血方式不同將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，實(shí)驗(yàn)組24 人，其中男性15 人，女性9 人，采用自體血回輸。對照組共30 人，其中男性17 人，女性13 人，僅輸入異體血。兩組性別、肝功能等級及年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 輸血方法 手術(shù)前及術(shù)后第1 天、第4 天、第7天取外周靜脈血行血常規(guī)檢查，術(shù)中引流回輸采用進(jìn)口型自體血回輸機(jī)，采用負(fù)壓吸引法收集患者創(chuàng)面滲出血液和從紗墊及脾血竇中擠出的血液，同時與肝素混合，多層過濾、離心，去除組織顆粒、凝血塊、破碎的紅細(xì)胞、抗凝劑、血漿，形成濃縮型紅細(xì)胞，保留在血液儲存袋中，并于手術(shù)基本止血完畢時回輸給患者。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中回輸及術(shù)后輸血過程中患者生命體征，觀察有無輸血不良反應(yīng)，如有發(fā)熱、血紅蛋白尿、過敏反應(yīng)。記錄輸入的自體血及同種異體血血量，手術(shù)前及術(shù)后第1 天，第7 天的外周靜脈血測標(biāo)本，主要觀測指標(biāo)有:紅細(xì)胞(RBC)計數(shù)、血紅蛋白含量(HGB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、血小板(PLT)計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 結(jié)果采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，設(shè)計可信區(qū)間為95%，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī) 兩組術(shù)前、術(shù)后第1 天、術(shù)后第7 天的血常規(guī)主要指標(biāo)見表1。同期組間對比及同組期間對比情況見表2，實(shí)驗(yàn)組與對照組患者血常規(guī)主要指標(biāo)的同期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，但兩組患者血常規(guī)主要指標(biāo)術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后血常規(guī)主要結(jié)果比較(±s)

表1 兩組術(shù)前術(shù)后血常規(guī)主要結(jié)果比較(±s)

指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組術(shù)前(t1) 術(shù)后1 d(t2) 術(shù)后7 d(t3)對照組術(shù)前(T1) 術(shù)后1 d(T2) 術(shù)后7 d(T3)RBC/(×1012/L) 3.64 ±0.76 3.78 ±0.62 4.15 ±0.82 3.69 ±0.59 3.72 ±0.50 4.09 ±0.79 HGB/(g/L) 107.83 ±29.16 114.02 ±23.36 120.45 ±15.53 108.39 ±25.37 116.78 ±26.96 124.23 ±13.16 HCT/% 30.37 ±5.92 32.32 ±3.64 37.39 ±5.70 31.49 ±5.36 31.43 ±3.41 38.25 ±5.15 WBC/(×109/L) 2.34 ±2.93 14.31 ±5.88 9.20 ±5.73 2.48 ±3.03 14.11 ±6.29 9.52 ±6.23 PLT/(×109/L) 55.98 ±19.30 78.75 ±28.87 220.31 ±103.39 54.0 1 ±21.83 76.47 ±32.69 211.60 ±95.30

表2 不同組別數(shù)據(jù)進(jìn)行比較的P 值

2.2 輸血情況 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中共回輸自體血17 568 ml(平均732 ml)，對照組術(shù)中輸入同種異體血9 400 ml(平均313 ml)。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 輸血并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組未見輸血相關(guān)并發(fā)癥;對照組1 人發(fā)生寒戰(zhàn)發(fā)熱等現(xiàn)象，給予地塞米松5 mg 靜推后好轉(zhuǎn)。兩組均無其他特殊并發(fā)癥。

3 討論

我國是肝炎大國，僅乙肝表面抗原攜帶率就約為7.18%，即約有0.93 億人攜帶乙肝病毒［2］，PHT 及BEV 又是肝炎的常見并發(fā)癥。賁門周圍血管離斷術(shù)由裘法祖院士提出，已成為我國治療門靜脈高壓癥的首選術(shù)式，療效顯著。但由于種種原因，術(shù)中及術(shù)后滲血較多，往往需要輸入大量同種異體血，易引起相應(yīng)并發(fā)癥，且大大增加醫(yī)療費(fèi)用。盡管目前供血篩查檢疫制度較為完善，但是仍易引起因同種異體血造成的相關(guān)并發(fā)癥，甚至可能感染血液傳播疾病。而術(shù)中自體血回輸不僅可以利用術(shù)中出血，一定程度上避免了血資源的浪費(fèi)，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且極大地減少了輸入同種異體血可能引起的不必要風(fēng)險;亦能一定程度解決特殊血型病例(如RhD 陰性)的供血問題［3］，所以越來越受到醫(yī)療工作者的重視。據(jù)彭云恒［4］的研究，門靜脈高壓癥時脾動脈血流量可增至正常人的2.85 倍，脾靜脈血流量增至正常人的3.73 倍，術(shù)中一旦發(fā)生大出血，在沒有充足的異體血供應(yīng)時，再加上止血困難，此時應(yīng)用自體血回輸優(yōu)點(diǎn)顯而易見。

術(shù)中自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用至今仍有爭論，主要考慮術(shù)野及脾血竇等自體血來源中的組織碎片、微血栓、游離血紅蛋白、細(xì)菌等可能與紅細(xì)胞一起被回輸，導(dǎo)致重要組織器官血管栓塞、功能障礙以及菌血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。但隨著技術(shù)的進(jìn)步及設(shè)備的更新，術(shù)中自體血回輸?shù)娘L(fēng)險越來越小，安全性已有基本保障。本研究中實(shí)驗(yàn)組回輸血量為320 ～1 502 ml，平均回輸自體血732 ml，術(shù)后患者恢復(fù)快，無感染、過敏及重要組織臟器血管栓塞等并發(fā)癥，可以認(rèn)為在賁門周圍血管離斷術(shù)中行自體血回輸是安全可靠的。

有關(guān)自體血回輸對血液成分的影響，國內(nèi)外亦可見不同報道，本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對照組在術(shù)后第1天、第7 天時血常規(guī)關(guān)鍵項目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為其并不會引起血細(xì)胞組分的改變。由于洗滌回收自體血時會洗出血液中大量的凝血因子及血小板，并且需加入低分子肝素抗凝，回輸體內(nèi)后使機(jī)體的凝血功能發(fā)生一定的影響［5］，有研究指出［6］，當(dāng)回輸自體血量大于2 000 ml 時，可能造成患者凝血功能障礙，此時應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能的同時，適當(dāng)補(bǔ)充血漿或白蛋白及應(yīng)用抗生素。肝硬化致門脈高壓癥患者，由于本身肝功能儲備、凝血功能下降，這個數(shù)字還應(yīng)減小，甚至術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用白蛋白或血漿。

由于門靜脈高壓患者常見腹腔解剖結(jié)構(gòu)變異，部分較復(fù)雜手術(shù)單靠自體血回輸是不夠的，仍需結(jié)合同種異體輸血，但異體血使用量較非自體血回輸?shù)幕颊唢@著減少。而實(shí)驗(yàn)組患者自體血回輸均無輸血反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥，說明自體血回輸是安全、可靠的，并且能大大減少醫(yī)療費(fèi)用。綜上所述，在賁門周圍血管離斷術(shù)中使用自體血回輸值得推廣。

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