紫癜性腎炎患兒腎臟IgG亞型分布及意義

司冉冉 王華

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科 河南 鄭州 450052)

紫癜性腎炎(HSPN)為兒童時(shí)期最常見的繼發(fā)性腎小球疾病，腎臟受損程度決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，其以系膜區(qū)IgA 沉積為主，伴有不同程度的IgG 及其他免疫復(fù)合物沉積。IgG 是人體血清免疫球蛋白的主要成分，分為IgG1、IgG2、IgG3、IgG4 4 個(gè)亞類，它們具有高度的同源性，又擁有不同的理化特性。IgG亞類不僅在抵御細(xì)菌和病毒感染中發(fā)揮重要作用，而且在多種疾病的發(fā)生過程中也發(fā)揮著重要作用。IgG 亞類的測(cè)定在鑒別病因、分析疾病特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸中有重要價(jià)值。如:食物過敏者多有血清IgG1 和IgG3升高［1］;干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血清IgG1、IgG3 水平明顯升高，IgG2、IgG4 水平降低［2］;IgG4 相關(guān)性疾病多有血清IgG4 水平升高;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，IgG1 和IgG4 抗體是針對(duì)RF 和CCP 的主要抗體［3］;結(jié)直腸癌患者中IgG 亞類水平在不同時(shí)間段發(fā)生明顯變化［4］;特發(fā)性膜性腎病以IgG4 沉積為主，繼發(fā)性膜性腎病以IgG1 和(或)IgG3 沉積為主［5］。研究發(fā)現(xiàn)，HSPN 患兒多有血清IgG 亞類失衡現(xiàn)象，腎臟病理中也常有IgG 沉積，是引起HSPN 的重要原因，而對(duì)于IgG 亞型沉積分布尚無定論，本研究希望通過對(duì)IgG 亞型進(jìn)行觀察分析，總結(jié)其特點(diǎn)，以進(jìn)一步了解HSPN 發(fā)病機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年12月至2014年5月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院并行腎活檢診斷為HSPN 的患兒為研究對(duì)象，所有患兒均符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的HSPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，同時(shí)排除特發(fā)性血小板減少性紫癜、IgA 腎病、乙肝病毒相關(guān)性腎炎和狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎。腎活檢指征:對(duì)于所有診斷為HSPN，排除相關(guān)禁忌證后，尤其是臨床表現(xiàn)為中到大量蛋白尿甚至表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎炎、急進(jìn)性腎炎者，且經(jīng)患兒家屬同意后行腎活檢。

1.2 研究方法 收集入選患者行腎活檢時(shí)基本資料:患者性別、年齡、起病天數(shù)、臨床癥狀，根據(jù)腎組織病理學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)所有患兒進(jìn)行病理分級(jí)，并根據(jù)免疫熒光結(jié)果進(jìn)行分組。

1.3 分組與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腎臟病理分級(jí)及腎小管間質(zhì)分級(jí) 符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的HSPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)。腎小管間質(zhì)病理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①腎小管變性、壞死:按無、輕、中、重受損分別記0、1、2、3 分;②腎小管萎縮:按萎縮程度與范圍，無小管萎縮記0 分，小灶狀萎縮記1 分，片灶狀萎縮記2分，彌漫性重度萎縮記3 分;③間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn):無記0 分，小灶狀記1 分，片灶狀記2 分，彌漫性重度記3分;④間質(zhì)纖維化:無記0 分，小灶狀記1 分，片灶記2分，彌漫性重度記3 分。按總體評(píng)分分級(jí):0 級(jí):0 分;1級(jí):1 ～4 分;2 級(jí):5 ～8 分;3 級(jí):9 ～12 分［7］。

1.3.2 免疫熒光結(jié)果分組 免疫熒光法檢測(cè)腎小球免疫復(fù)合物沉積，根據(jù)免疫熒光結(jié)果分組:IgG(+)組(A 組)，IgG(-)組(B 組);所有腎組織冰凍切片直接免疫熒光IgG(+)的病例進(jìn)一步行間接免疫熒光法檢測(cè)腎組織各IgG 亞型沉積情況。具體步驟如下:制備冰凍組織切片;PBS 沖洗5 min;分別滴加1∶200 稀釋FITC 標(biāo)記的鼠抗人IgG1 單抗、兔抗人IgG2 單抗、鼠抗人IgG3 單抗、鼠抗人IgG4 單抗孵育2 h;PBS 沖洗5 min，吹干，甘油封片;通過熒光顯微鏡觀察，半定量記錄熒光強(qiáng)度，由陰性到最強(qiáng)，計(jì)為0 到4 +，變化量為0.5 +，保存記錄結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行處理，定量資料采用(±s)表示，定量資料間比較正態(tài)分布采用t 檢驗(yàn);非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn);定性資料比較采用χ2分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共收集病例88 例，依據(jù)腎臟病理將其分為兩組，其中A 組IgG(+)26 例，占30%;B 組IgG(-)62 例，占70%;A 組男15 例，女11 例，腎活檢時(shí)年齡3 ～11 歲，平均(8.72 ±3.06)歲，B 組男39例，女23 例，腎活檢時(shí)年齡4 ～15 歲，平均(8.79 ±2.63)歲，兩組性別比、發(fā)病年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 臨床癥狀 患兒臨床癥狀除腎臟累及外，A 組皮膚紫癜者7 例(26.9%)，消化道累及者2 例(7.7%)，關(guān)節(jié)累及者11 例(42.3%)，同時(shí)有消化道、關(guān)節(jié)累及者6 例(23.1%)，感染癥狀17 例占65.4%;B 組皮膚紫癜者 29 例(46.8%)，消化道累及者 13 例(21.0%)，關(guān)節(jié)累及者9 例(14.5%)，同時(shí)有消化道、關(guān)節(jié)累及者11 例(17.7%)，感染癥狀19 例占30.6%;A 組伴有關(guān)節(jié)、感染癥狀者所占比例明顯高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 腎臟病理及免疫熒光

2.3.1 病理分級(jí) A 組中Ⅱ級(jí)3 例，Ⅲ級(jí)22 例，Ⅳ級(jí)1 例，分別占11.5%、84.6%、3.8%;B 組中Ⅰ級(jí)1 例，Ⅱ級(jí)8 例，Ⅲ級(jí)50 例，Ⅳ級(jí)3 例，分別占1.6%、12.9%、80.6%、4.8%;兩組均以Ⅲ級(jí)最多見，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3.2 毛細(xì)血管受累情況 A 組中24 例不同程度毛細(xì)血管外增生現(xiàn)象(球囊粘連、細(xì)胞新月體、小細(xì)胞纖維新月體、纖維新月體);18 例有內(nèi)皮細(xì)胞增生，其中16 例局灶節(jié)段內(nèi)皮增生，2 例彌漫性內(nèi)皮增生，3 例伴有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn);共16 例兩種改變同時(shí)存在。B 組中61 例伴有不同程度毛細(xì)血管外增生現(xiàn)象;44 例有內(nèi)皮細(xì)胞增生，其中41 例局灶節(jié)段內(nèi)皮增生，3 例彌漫性內(nèi)皮增生，7 例伴有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn);共43 例兩種改變同時(shí)存在;兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.3.3 腎小管間質(zhì)分級(jí) 入組腎臟病理中共3 例評(píng)分0 級(jí)，85 例評(píng)分1 級(jí);A 組中2 例評(píng)分0 級(jí)，24 例評(píng)分1 級(jí)，間質(zhì)中均無炎癥細(xì)胞浸潤(rùn);B 組中1 例評(píng)分0級(jí)，61 例分級(jí)為1 級(jí)，5 例腎間質(zhì)伴有淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，2 例為小灶狀，3 例為片灶狀。

2.3.4 免疫熒光 A 組中IgG +IgA +IgM +C3 沉積共16 例，IgG +IgA +IgM 沉積共4 例，IgG +IgA +C3沉積共2 例，IgG+IgA 沉積4 例;B 組中單純IgA 組8例，IgA+IgM 組共19 例，IgA +IgM +C3 組共28 例，IgA+C3 組共7 例;A 組IgM、IgA、C3 免疫熒光陽(yáng)性百分比略高于B 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1、2。

2.3.5 腎小球IgG 亞型沉積 根據(jù)熒光顯微鏡觀察，半定量記錄熒光強(qiáng)度，由陰性到最強(qiáng)，計(jì)為0 到4 +，變化量為0.5 +，保存記錄結(jié)果。A 組中IgG1 沉積最常見占76.9%，IgG1 單獨(dú)沉積占46.2%，可合并有IgG2 及IgG2、IgG3 沉積，分別占11.5%、15.4%;IgG2、IgG3 單獨(dú)沉積分別均占3.8%，未見IgG4 單獨(dú)沉積。其中IgG1(+)12 例，IgG2(+ )1 例，IgG3(+)1 例，IgG1、IgG2(+)3 例，IgG1、IgG4(+)1 例，IgG2、IgG4(+)1 例，IgG1、IgG2、IgG3(+)4 例。IgG亞型免疫熒光強(qiáng)度進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.616，P ＜0.05)。見表3。

表1 A、B 兩組腎小球免疫球蛋白及補(bǔ)體免疫熒光強(qiáng)度比較(±s)

表1 A、B 兩組腎小球免疫球蛋白及補(bǔ)體免疫熒光強(qiáng)度比較(±s)

組別 n IgM IgA C3 C4 A 組26 1.10 ±0.92 1.30 ±0.60 0.74 ±0.58 0.29 ±0.42 B 組 62 0.94 ±0.95 1.46 ±0.53 0.66 ±0.50 0.19 ±0.05 t 0.695 0.964 0.563 1.123 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 A、B 兩組腎組織免疫熒光結(jié)果(n，%)

表3 A 組中IgG 亞型檢測(cè)結(jié)果(n)

3 討論

HSPN 是以IgA 在系膜區(qū)沉積為主，毛細(xì)血管壁也有不同程度受累，并可伴有IgG、IgM 的沉積。本研究中88 例HSPN 腎臟病理結(jié)果顯示所有病例均有IgA沉積，并常伴有其他免疫復(fù)合物沉積，其中IgA +IgM+C3 沉積最多，其次為IgA + IgM 、IgA + IgG +IgM+C3，與羅葦?shù)龋?-9］的報(bào)道相符。通過觀察發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物IgG 沉積也較常見，根據(jù)免疫熒光結(jié)果分為IgG(+)組、IgG(-)組。其中IgG(+)共26 例，約占30%;與IgG(-)組相比較，IgG(+)組中伴有關(guān)節(jié)、感染癥狀者所占比例明顯高于IgG(-)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);而兩組發(fā)病年齡、性別以及腎臟病理、腎小管間質(zhì)分級(jí)方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究通過對(duì)免疫熒光IgG(+)的腎臟樣本進(jìn)一步行IgG 亞型檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)IgG1、IgG2、IgG3 均有沉積，以IgG1 沉積為主、免疫熒光強(qiáng)度最大。其中76.9%有IgG1 沉積，IgG1 單獨(dú)沉積占46.2%，可合并有IgG2及IgG2、IgG3 沉積;亦可見IgG2、IgG3 單獨(dú)沉積，未見IgG4 單獨(dú)沉積。

本研究IgG(+)組中大多數(shù)(64.5%)患兒有感染癥狀，推測(cè)患兒遭受細(xì)菌或病毒感染，從而引起免疫復(fù)合物沉積，造成腎小球結(jié)構(gòu)破壞。IgG 亞型檢測(cè)結(jié)果顯示IgG1、IgG2、IgG3 均有沉積，以IgG1 沉積為主，IgG1 免疫熒光染色無論在平均強(qiáng)度還是陽(yáng)性百分比上均明顯超過其他亞型，雖然IgG 亞型具有各自的屬性，事實(shí)上對(duì)于大多抗原的免疫應(yīng)答都有4 種亞型的共同參與，很難清楚的解釋它們?nèi)绾螀f(xié)同發(fā)揮免疫作用。IgG1 占反應(yīng)抗體的絕大多數(shù)，作為主導(dǎo)型抗體，具有強(qiáng)激活補(bǔ)體和誘導(dǎo)吞噬細(xì)胞作用，提示在IgG 介導(dǎo)的腎損害中IgG1 可能發(fā)揮主要作用。本研究中發(fā)現(xiàn)以IgG4 沉積最少，目前多認(rèn)為IgG4 幾乎不具有補(bǔ)體激活能力，在IgG4 相關(guān)性疾病中多有血清IgG4 水平升高、受累器官IgG4 陽(yáng)性淋巴細(xì)胞增生性浸潤(rùn)和纖維化，腎臟病理常表現(xiàn)為節(jié)段性小管間質(zhì)性腎炎伴有大量IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化和小管萎縮。本研究IgG(+)組中未見IgG4 相關(guān)性疾病的典型臨床表現(xiàn)，且腎臟病理中IgG4 陽(yáng)性率及強(qiáng)度都低于其他亞型，提示與IgG4 引起的全身性疾病存在明顯不同。目前HSPN 具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，免疫復(fù)合物IgG 沉積參與了腎臟的損傷機(jī)制。本研究樣本量較小，需結(jié)合血清IgG 亞型進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，通過對(duì)HSPN 患兒隨訪觀察，進(jìn)一步評(píng)價(jià)IgG 沉積對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸及遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床意義。

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