48例胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特征分析與治療

肖毅

(邵陽市中心醫(yī)院胃腸外科 湖南邵陽 422000)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)起源于胃腸道間質(zhì)多潛能干細胞，是一種較為常見的胃腸道間葉性腫瘤，其發(fā)病率約為21/10萬，臨床具有高死亡率、復(fù)發(fā)率等特點。GIST與一般胃腸道腫瘤比較，在臨床病理、診斷、預(yù)后等方面均存在不同特點，同時由于GIST臨床無特異性表現(xiàn)，以及檢查手段相對局限等因素導(dǎo)致該病不僅確診率低，且容易發(fā)生漏診或誤診。本文回顧分析邵陽市中心醫(yī)院收治的48例GIST患者臨床特征、治療措施及效果，旨在為GIST的臨床診治提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邵陽市中心醫(yī)院2010年8月至2012年8月收治的48例GIST患者，所有患者均經(jīng)手術(shù)和病理確診，其中男27例，女21例;年齡41～74歲，平均(58.2±8.4)歲。收集所有患者臨床資料，包括:年齡、性別、臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位、免疫組化分析、輔助檢查等。

1.2 檢查方法 免疫組化檢查:采用10%甲醛固定腫瘤組織，給予常規(guī)石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片HE染色，再進行病理檢查及免疫組化檢查，然后由兩位具有高年資病理醫(yī)生閱片。輔助檢查包括:B超、CT、鋇餐、胃鏡。

1.3 治療方法 所有患者均行手術(shù)治療，其中有5例患者行二次手術(shù)，2例患者行三次手術(shù)。手術(shù)方式根據(jù)患者腫瘤發(fā)生部位而決定，其主要目的是完整切除腫瘤，且切緣與腫瘤邊緣相距2～3 cm。48例患者行近端胃切除術(shù)11例、遠端胃切除術(shù)10例、十二指腸局部切除3例、胃部分切除8例、小腸腫瘤腸段切除術(shù)5例、胃部分切除加脾切除加胰尾切除5例、部分直腸并行乙狀結(jié)腸永久造成口2例、右半結(jié)腸切除術(shù)3例，另有1例患者由于腫瘤侵犯腹主動脈等重要臟器而未能進行切除。

1.4 良惡性診斷方法 病理診斷良惡性判定方法:良性，腫瘤直徑≤5 cm，核分裂象＜5個/50HPF;交界性:腫瘤直徑＞5 cm，核分裂象＜5個/50HPF;惡性:核分裂象＞5個/50HPF。

1.5 免疫組化陽性細胞的判定標準 根據(jù)陽性細胞在全部組織細胞中所占比例以及陽性細胞染色強度判定實驗結(jié)果:A，按顯色細胞數(shù)記分，陽性細胞數(shù)＜1/3為1分，陽性細胞數(shù)1/3～2/3為2分，陽性細胞數(shù)≥2/3為3分;B，按細胞顯色深淺記分，無陽性反應(yīng)細胞為0分，淺黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。積分數(shù)=A×B。A×B=0判斷為(－)，A×B=1～9判斷為(+)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料用頻數(shù)(n)或率(%)表示，采用χ2檢驗;定量資料采用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位 GIST發(fā)生部位最多的為胃部(胃底15例，胃體7例，胃竇1例)，占47.92%，其次為小腸(空腸4例，回腸9例)，占27.08%，腹腔內(nèi)其他部位發(fā)病率最低(12 例)，占25.00%(P＜0.05)。

2.2 臨床表現(xiàn) 大部分患者臨床均無明顯表現(xiàn)，由于體檢偶然發(fā)現(xiàn)的最多，占33.33%，存在臨床癥狀的患者中表現(xiàn)為消化道出血的最多，占25.00%，其次分別為腹部癥狀(腹部不適、腹痛等)20.83%、腹部包塊14.58%以及其他癥狀(強烈饑餓感、吞咽困難)6.25%。

2.3 性質(zhì)和直徑 48例GIST患者發(fā)病率最高的為良性，其次為惡性，交界性(P＜0.05);惡性腫瘤直徑明顯大于良性和交界性，良性腫瘤直徑最小(P＜0.05)。見表1。

表1 48例GIST患者腫瘤性質(zhì)和直徑分析

2.4 不同類型間質(zhì)瘤CD24與CD117表達比較 48例GIST患者 CD24陽性患者14例，陽性率為29.17%;CD117陽性患者43例，陽性率89.58%。不同類型間質(zhì)瘤CD24與CD117表達陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 不同類型間質(zhì)瘤CD24與CD117表達比較(n，%)

2.5 48例GIST患者常規(guī)病理結(jié)果 ①大體檢查:腫瘤位置在漿膜下 9例(18.75%)、黏膜下 3例(6.25%)、肌層間36例(75.00%);腫瘤表現(xiàn)為圓形或卵圓形，與周圍組織具有較為清楚的分界，但未見明顯包膜，漿膜外腫瘤均表現(xiàn)向外突出，黏膜下腫瘤均向腔內(nèi)突出，切開腫瘤顏色為灰白色，質(zhì)地較韌性，呈結(jié)節(jié)狀，但部分區(qū)呈編織狀。②鏡下檢查:GIST主要有上皮細胞和梭形細胞兩種形態(tài):上皮細胞樣細胞邊界清楚、胞漿豐富、細胞體積大，呈嗜酸性、嗜堿性或透明樣，同時細胞核均為圓形或卵圓形，且可見核分裂象，瘤細胞呈腺泡狀、小巢狀或片狀排列;梭形細胞胞漿略豐富，界限不清，細胞核呈桿狀、短梭狀或卵圓狀，瘤細胞呈車輪狀、編織狀、柵欄狀、漩渦狀或束狀排列，嗜伊紅，局部可見鈣化區(qū)及玻璃樣變性[1]。本研究中，上皮樣細胞型間質(zhì)瘤患者9例(18.75%)、梭形細胞型間質(zhì)瘤 31例(64.58%)、混合型間質(zhì)瘤 8例(16.67%)。

2.6 治療效果 本研究48例GIST患者手術(shù)治療后經(jīng)病理檢查結(jié)果證實均未發(fā)現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后有2例患者并發(fā)頑固性腹瀉，給予保守治療后痊愈;1例患者出現(xiàn)胃排空障礙，給予上消化道排空X線造影檢查，結(jié)果顯示存在胃空腸吻合口狹窄，給予胃鏡檢查結(jié)果顯示吻合口水腫，給予禁食、胃腸減壓以及生長抑素治療3周后痊愈出院。所有患者均給予12個月～4 a隨訪，其中有2例患者死亡，均為惡性腫瘤，另有7例患者復(fù)發(fā)，再次給予手術(shù)治療，隨訪至今仍存活。

3 討論

GIST為間葉性腫瘤，其特征表現(xiàn)為非定向分化，部分腫瘤臨床上還同時伴有神經(jīng)鞘或平滑肌細胞分化，病理診斷容易將其誤診為平滑肌肉瘤或平滑肌瘤。GIST好發(fā)部位為胃部，尤其是近端胃是最主要發(fā)生部位，占全部GIST的40% ～60%[2]，本研究結(jié)果顯示，48例GIST患者中有47.92%的患者發(fā)生部位在胃部，這與相關(guān)研究符合。

GIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，腫瘤較小時一般并無臨床癥狀，直至瘤體增大才會出現(xiàn)一些消化道癥狀，因此，大部分患者發(fā)現(xiàn)腫瘤是在偶然體檢時發(fā)現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，偶然體檢發(fā)現(xiàn)GIST的患者占33.33%，同時與其他臨床癥狀無明顯差異，由此可表明，GIST并無特異性臨床表現(xiàn)。

GIST免疫表型特征，如CD34、CD117的表達有助于臨床診斷間質(zhì)瘤，本研究48例GIST患者CD24陽性患者14例，陽性率為29.17%;CD117陽性患者43例，陽性率89.58%，由此表明，通過 CD34、CD117能夠有效診斷間質(zhì)瘤，但是CD34、CD117對于良惡性的診斷無明顯效果，本研究中，不同類型間質(zhì)瘤CD24與CD117表達陽性率均無明顯差異，由此可證實。本研究中，惡性腫瘤直徑明顯大于良性和交界性，良性腫瘤直徑最小，由此表明，通過直徑大小可有效判斷腫瘤的良惡性[3]。

目前，手術(shù)切除是對GIST進行治療的最佳方案，但臨床選擇手術(shù)治療方案時應(yīng)當根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)、大小、病變與周圍組織的關(guān)系及年齡、患者全身狀況而決定。如對于胃間質(zhì)瘤、腫瘤直徑＜5 cm，且與幽門、胃賁門存在一定距離者可給予胃楔形切除，但術(shù)中應(yīng)當保證切緣與瘤體之間的距離＞2 cm;腫瘤呈侵襲性生長或較大的，則應(yīng)當保證切緣與瘤體之間的距離＞5 cm，可給予胃大部分切除，甚至可采用連惡化臟器切除的術(shù)式;若患者為十二指腸間質(zhì)瘤，可采用局部切除，但應(yīng)當保證切緣與瘤體之間的距離＞10 cm;若為直腸間質(zhì)瘤，則應(yīng)當采用完整切除腫瘤的方式[4]。本研究中，所有患者均給予12個月～4 a隨訪，其中有2例患者死亡，均為惡性腫瘤，另有7例患者復(fù)發(fā)，再次給予手術(shù)治療，隨訪至今仍存活。由此表明，GIST采用手術(shù)治療具有較好的臨床效果。

綜上所述，GIST臨床缺乏特異性表現(xiàn)及診斷手段，因此，臨床診斷中應(yīng)當采用綜合診斷的方式，避免誤診、漏診的發(fā)生，同時一旦發(fā)現(xiàn)，需及時給予手術(shù)治療，有效提高患者的生存率。

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