納米碳示蹤劑對甲狀腺癌術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)作用

趙愛國 付利軍 李利文 李洪婷 邱新光

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺外科 河南 鄭州 450000)

甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，以分化型甲狀腺癌(DTC)最為多見。目前外科手術(shù)仍是治療分化型甲狀腺癌的主要手段，暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺癌手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床上主要表現(xiàn)為低鈣血癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺及其血供，避免術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，是甲狀腺外科領(lǐng)域的難點。甲狀腺淋巴示蹤技術(shù)是在原位保護(hù)甲狀旁腺腺體和血供的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種新型甲狀旁腺保護(hù)方法。納米碳混懸注射液作為一種新型染色材料，與傳統(tǒng)淋巴染料相比較，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，且甲狀旁腺及周圍血管組織不顯影，原位保護(hù)了甲狀旁腺，達(dá)到示蹤作用。本研究于2013年7月至2014年7月隨機(jī)抽取38 例術(shù)中使用納米碳的甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)，并同期隨機(jī)取樣38 例未使用納米碳的甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)，比較兩組甲狀旁腺的損傷情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 甲狀腺癌手術(shù)中使用納米碳組38 例(納米碳組)，其中男性2 例，女性36 例;年齡23 ～65歲。均為甲狀腺乳頭狀癌首次手術(shù)，癌灶大小0.6 ～3.7 cm。單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌33 例，雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌5 例，聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃31 例，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃7 例。同期隨機(jī)取樣未使用納米碳組38 例(對照組)，男性1 例，女性37 例，年齡26 ～72 歲。均為甲狀腺乳頭狀癌首次手術(shù)，癌灶大小0.7 ～3.6 cm。單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌34 例，雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌4例，聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃33 例，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃5 例。兩組在性別、年齡、病灶大小、疾病類型、手術(shù)方式及術(shù)后藥物使用等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別年齡/歲性別腫瘤直徑/cm納米碳組男 女36.32 ±4.69 2 36 2.06 ±1.48對照組36.48 ±5.35 1 37 2.11 ±1.46

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全麻，頭后仰位，取頸前低領(lǐng)狀弧形切口，分離皮瓣切開頸白線，游離頸前肌群顯露患側(cè)甲狀腺腺體。納米碳組:在甲狀腺真假被膜間仔細(xì)游離，暫不打開側(cè)方及后側(cè)間隙，顯露甲狀腺前面。用1 ml 皮試注射器在甲狀腺組織內(nèi)取3 ～4 點將納米碳混懸注射液注射入腺體內(nèi)，每點注射0.1 ～0.2 ml，注意避免注射入血管與瘤體內(nèi)。注射完畢后注射點用紗布加壓，防止納米炭懸混注射液外溢污染術(shù)野。5 ～10 min 后不黑染的甲狀旁腺與黑染的甲狀腺、淋巴結(jié)形成鮮明對比。直視下原位保留甲狀旁腺及血供，緊貼腺體結(jié)扎、切斷甲狀腺上、中、下極血管后行患側(cè)腺葉及峽部切除。術(shù)中快速冰凍病理證實為分化型甲狀腺癌后，根據(jù)具體情況行甲狀腺近全切并同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃或?qū)?cè)葉次全切除并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對照組:直接游離甲狀腺腺體，切除患側(cè)葉行冰凍病理檢查，證實為分化型甲狀腺癌后，按納米碳組的手術(shù)原則繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)由同一組醫(yī)生施行。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法 術(shù)前及術(shù)后1 d 分別檢測入組患者的血鈣、甲狀旁腺素(PTH)水平，并觀察患者有無口唇、手足麻木及抽搐等低鈣癥狀。如PTH 低于正常值或與術(shù)前相比下降幅度超過75%，則判定為暫時性甲狀旁腺功能減退，均行預(yù)防性支持治療，至恢復(fù)正常。所有患者于術(shù)后6 個月復(fù)查血鈣、PTH 水平，降低者則視為永久性甲狀旁腺功能減退。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組低血鈣11 例，其中口唇、手足麻木者7例，手足抽搐者1 例;納米碳組為4 例，其中口唇、手足麻木者2 例，無抽搐癥狀者。對照組PTH 暫時性減低13 例，納米碳組為7 例;對照組PTH 永久性減低者1 例，納米碳組無PTH 永久性減低者。兩組術(shù)后血鈣、PTH 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t =2.718，P =0.011)。見表2。

表2 兩組臨床資料比較(±s)

表2 兩組臨床資料比較(±s)

組別 術(shù)前血鈣/(mmol/L)術(shù)后血鈣/(mmol/L)術(shù)前PTH/(pg/ml)術(shù)后PTH/(pg/ml)納米碳組 2.37 ±0.10 2.03 ±0.17 36.88 ±11.82 32.03 ±13.63對照組 2.36 ±0.12 1.81 ±0.14 36.54 ±12.17 18.99 ±15.35

3 討論

分化型甲狀腺癌(DTC)是目前發(fā)病率增長最快的實體癌，每年發(fā)病率增加6.2%，其主要的治療手段是外科手術(shù)。甲狀旁腺損傷是甲狀腺癌手術(shù)中較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.2% ～40.0%［1］。永久性甲狀旁腺功能減退對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時也給術(shù)者帶來極大的心理壓力［2］。甲狀旁腺功能減退引發(fā)的低鈣血癥可以導(dǎo)致四肢麻木、手足抽搐、肌無力、神經(jīng)精神癥狀等臨床表現(xiàn)［3］。術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)是一個難點;而甲狀旁腺保護(hù)的前提是對甲狀旁腺解剖學(xué)特點的掌握，通過術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺及其血供，從而盡量避免永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。但當(dāng)甲狀旁腺解剖位置變異或腺體較小時，與周圍淋巴結(jié)、脂肪組織易于混淆，有可能將甲狀旁腺誤認(rèn)為淋巴結(jié)切除，也有可能將淋巴結(jié)當(dāng)作甲狀旁腺保留下來，造成清掃不徹底;特別是下甲狀旁腺的位置變異更多，其大小和外觀也差異較大［4］。

納米碳混懸注射液是由納米級碳顆粒制成的混懸液，顆粒直徑150 nm，而毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20 ～50 nm;毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120 ～500 nm，且基膜發(fā)育不全。納米碳顆粒注射入組織后可快速進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，被巨噬細(xì)胞吞噬［5］進(jìn)人毛細(xì)淋巴管，滯留、聚集在淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)黑染。與傳統(tǒng)淋巴染料亞甲藍(lán)等相比，納米碳具有淋巴趨向性強、示蹤速度快、黑染率高、消退緩慢、與周圍組織對比度高的特點［6］。而且納米炭對機(jī)體無明顯毒性及致畸作用，安全性較高［7］。而同位素法需要專業(yè)儀器，不能在術(shù)中肉眼分辨，具有放射性，故使用受到限制［8］。近年來，在行甲狀腺癌淋巴結(jié)示蹤研究中發(fā)現(xiàn)［9－10］，甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑不同，術(shù)中在甲狀腺內(nèi)注射納米碳，它可以較好地標(biāo)記出甲狀腺及周圍淋巴結(jié)而不會使甲狀旁腺、甲狀腺血管以及喉返神經(jīng)黑染。在切除甲狀腺時只要盡可能保護(hù)未被黑染組織，或避免損傷未被黑染組織的血供，就可以很好地保護(hù)甲狀旁腺功能，降低甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)中甲狀旁腺損傷的概率。同期，張筱驊等［11－12］亦有相同發(fā)現(xiàn)。

在本研究中，納米碳組和對照組中甲狀旁腺功能減退比例分別為18.42%(7/38)和34.21%(13/38)，低鈣血癥發(fā)生比例分別為10.53%(4/38)和28.95%(11/38)，納米碳組無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生，對照組有1 例發(fā)生。通過以上數(shù)據(jù)對比，納米碳顆粒的使用不僅使甲狀腺癌術(shù)中甲狀旁腺的損傷率顯著降低，而且減少了嚴(yán)重甲狀旁腺損傷(暫時性甲狀旁腺功能減退、永久性甲狀旁腺功能減退)的發(fā)生;幫助術(shù)者在甲狀腺癌手術(shù)中更好地鑒別及保護(hù)甲狀旁腺［13］，避免術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

但我們的研究還發(fā)現(xiàn)，2 例病灶直徑在3.5 cm以上的分化型甲狀腺癌胸骨上窩淋巴結(jié)腫大，且融合呈串狀，經(jīng)術(shù)后證實為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但術(shù)中注射納米碳淋巴結(jié)不黑染。原因可能與淋巴管被癌栓阻塞，納米碳不易進(jìn)入淋巴結(jié)有關(guān)。所以納米碳的臨床價值尚需通過大樣本前瞻性研究以及長期隨訪來進(jìn)一步證實。

［1］Dionigi G，Bacuzzi A，Bertocchi V，et al.Prospectives and surgical usefulness of perioperative parathyroid hormone assay in thy－roid surgery［J］.Expert Rev Med Devices，2008，5(6):699－704.

［2］鄭澤霖，孫輝，蓋寶東.甲狀腺疾病外科治療的熱點和難點［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15(5):307－310.

［3］王曉雷，吳躍煌，徐震綱，等.納米碳在鑒別甲狀腺周圍淋巴結(jié)和甲狀旁腺中的作用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(2):136－140.

［4］Fancy T，Gallagher D，Hornig J D.Surgical anatomy of the thyriod and parathyroid glands［J］.Otolaryngol Clin North Am，2010，43(2):221－227.

［5］Yang F，Jin C，Yang D，et al.Magnetic functionalised carbon nanotunes as drug vehicles for cancer lymph node metastasis treat－ment［J］.Eur J Cancer，2011，47(12):1873－1882.

［6］Montgomery L L，Thorne A C，Van Zee K J，et al.Isosulfan blue dye reactions during sentinel lymph node mapping for breast cancer［J］.Anesth Analg，2002，95(2):385－388.

［7］范林軍，鐘玲，郭德玉，等.納米炭對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)示蹤效果及安全性的研究［J］.中華乳腺病雜志，2010，6(4):47－50.

［8］邱樹升，李良，李新兵，等.美藍(lán)法定位前哨淋巴結(jié)活檢在cN0 分化型甲狀腺癌治療中的應(yīng)用［J］.中國腫瘤外科雜志，2012，4(4):242－244.

［9］楊曉暉，王勇，王平.納米碳在腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(4):262－265.

［10］楊志芳，岳瑞雪，朱智，等.納米碳在cN0 期甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志2013，20(9):976－980.

［11］張筱驊，郝儒田，尤捷，等.甲狀腺淋巴管造影在鑒別甲狀旁腺中的意義［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，40(1):31，35.

［12］朱精強，汪洵理，魏濤，等.納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20(9):992－994.

［13］曾玉劍，錢軍，程若川，等.甲狀腺癌術(shù)中淋巴示蹤劑應(yīng)用對于甲狀旁腺保護(hù)作用的研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(11):1076.