四肢骨巨細(xì)胞瘤的不同影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)比分析

姬少緋 楊黎 牛軍杰 岳瑞杰 張毅 程敬亮

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科 河南鄭州 450052;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生物細(xì)胞治療中心 河南鄭州 450052;3.鄭州市骨科醫(yī)院 放射科 河南 鄭州 450052)

骨巨細(xì)胞瘤起源于骨髓結(jié)締組織的間充質(zhì)細(xì)胞，是一種具有局部侵襲性及復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性骨腫瘤［1］，發(fā)病率在我國(guó)占骨腫瘤的10% ～15%，明顯高于歐美國(guó)家(5% ～8%)［2］。多發(fā)于20 ～40 歲［3］，無(wú)明顯性別差異。發(fā)病部位多在四肢長(zhǎng)骨的骺部［4－5］。隨著MRI 及CT 的臨床廣泛應(yīng)用，大大提高了骨巨細(xì)胞瘤的臨床診斷準(zhǔn)確性［6］，尤其在腫瘤內(nèi)部液－液平面征象、細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示、腫瘤侵犯范圍以及與鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等方面顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為臨床診斷提供全面的影像學(xué)信息。本文通過(guò)回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為四肢骨巨細(xì)胞瘤的23 例患者臨床資料，對(duì)其X線、CT 及MRI 檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，為骨巨細(xì)胞瘤的診斷、鑒別診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州市骨科醫(yī)院2011年7月至2013年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為四肢骨巨細(xì)胞瘤的患者23 例，其中男12 例，女11 例。年齡9 ～63 歲，平均38 歲。病史0.5 ～2 a。臨床表現(xiàn)以患肢疼痛、功能障礙為主，局部可觸及包塊，局部皮膚溫度升高。

1.2 影像學(xué)檢查 X 線攝片裝置采用西門子Axiom Aristos VX Plus，拍攝部位包括病變及鄰近關(guān)的正側(cè)位片;CT 掃描裝置為東芝Aqulion 16 層螺旋CT，掃描層厚及層間距均為5 mm;MRI 裝置為飛利浦Achieva 1.5 超導(dǎo)型，掃描層厚為5 mm，層間距為10 mm，主要SE 序列T1WI(TR 600 ms，TE 15 ms)，T2WI(TR 3 000 ms，TE 100 ms)，STIR(TR 3 100 ～3 200 ms，TE45 ～60 ms)，TI(140 ms)，分別進(jìn)行橫斷、冠狀、矢狀位掃描。

2 結(jié)果

患者術(shù)前行X 線檢查21 例、CT 檢查17 例、MRI檢查18 例，均行X 線及CT 檢查17 例，均行CT 及MRI 檢查12 例。術(shù)后病理示良性18 例、惡性3 例。

2.1 發(fā)病部位 左側(cè)股骨近端2 例，左側(cè)股骨遠(yuǎn)端6例，右側(cè)股骨遠(yuǎn)端4 例，左側(cè)脛骨近端3 例，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端1 例，右側(cè)脛骨近端2 例，左側(cè)肱骨近端2 例，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端3 例。

2.2 X 線影像學(xué)表現(xiàn) 21 例行X 線檢查患者中，病灶區(qū)均可見(jiàn)圓形或橢圓形低密度區(qū)(占100.0%)，15例見(jiàn)骨皮質(zhì)膨脹改變(占71.4%)，13 例破壞區(qū)內(nèi)有骨間隔(占61.9%)，11 例見(jiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞(占52.4%)，10 例見(jiàn)骨皮質(zhì)中斷(占47.6%)，10 例(占47.6%)病灶內(nèi)出現(xiàn)“皂泡狀”改變。

2.3 CT 影像學(xué)表現(xiàn) 17 例行CT 檢查患者中，病灶區(qū)均可見(jiàn)圓形或橢圓形低密度區(qū)(占100.0%)，13 例見(jiàn)骨皮質(zhì)膨脹改變(占76.5%)，10 例偏心性生長(zhǎng)(占58.8%)，9 例見(jiàn)硬化邊緣(占52.9%)，12 例破壞區(qū)內(nèi)有骨間隔(占70.6%)，6 例累及關(guān)節(jié)面(占35.3%)，7例見(jiàn)不同程度的軟組織密度影(占41.2%)，8 例(占47.1%)病灶內(nèi)出現(xiàn)“皂泡狀”改變。病灶內(nèi)出現(xiàn)液－液平面征象9 例(占52.9%)。

2.4 MRI 影像學(xué)表現(xiàn) 18 例行MRI 檢查患者中，T1WI 呈等長(zhǎng)信號(hào)、T2WI 呈等長(zhǎng)信號(hào)7 例(占38.9%)，T1WI 呈等短信號(hào)、T2WI 呈等長(zhǎng)信號(hào)8 例(占44.4%)，提示病灶內(nèi)亞急性出血，T1WI 呈等信號(hào)、T2WI 呈等長(zhǎng)信號(hào)1 例(占5.6%)，T1WI 呈長(zhǎng)信號(hào)、T2WI 呈等長(zhǎng)信號(hào)2 例(占11.1%)，提示病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死囊變。STIR 呈稍高混雜信號(hào)6 例(占33.3%)，提示病灶內(nèi)含有少量液性成份，其余12 例呈高信號(hào)(占66.7%)，提示病灶內(nèi)液性成份含量較多。病灶內(nèi)出現(xiàn)“皂泡狀”改變17 例(占94.4%)。出現(xiàn)液－液平面征象16 例(占88.9%)。

2.5 CT 與MRI 液－液平面征象比較 12 例均行CT、MRI 檢查的患者中，8 例CT 顯示出現(xiàn)液－液平面征象，其中良性腫瘤6 例，惡性腫瘤2 例。但是，MRI檢查表明12 例均出現(xiàn)液－液平面征象，其中良性腫瘤9 例，惡性腫瘤3 例。

根據(jù)液平占病灶比例的不同分為4 組，1 組:液平比＜1/3;2 組:液平比處于1/3 ～2/3;3 組:液平比處于2/3 ～100%;4 組:100%，完全為液平，未見(jiàn)明顯實(shí)性成份。8 例CT 與MRI 均檢查出液－液平面的患者各組腫瘤良惡性的分布不同。

表1 8 例行CT、MRI 檢查出液－液平面征象的患者腫瘤良惡性與液平比例分布表(n)

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤最早于1818年由Astley Cooper 提出，又稱為破骨細(xì)胞瘤、髓樣瘤、出血性骨髓炎。本病較常見(jiàn)，發(fā)病率在良性骨腫瘤中居第2 位。骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病高峰年齡為20 ～40 歲，好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端，多見(jiàn)于股骨下端及脛骨上端。病變以單發(fā)為主，偶可多發(fā)，一般不超過(guò)骨巨細(xì)胞瘤的1%［7］。10% ～15%可以惡變，雖然骨巨細(xì)胞瘤組織學(xué)上為良性，但生物學(xué)特征具有局部侵襲性，屬于一種特殊屬性的腫瘤。

骨巨細(xì)胞瘤典型的X 線表現(xiàn)為長(zhǎng)骨骨端偏心性生長(zhǎng)的膨脹性溶骨破壞。本研究中15 例見(jiàn)骨皮質(zhì)膨脹改變(占71.4%)。骨皮質(zhì)變薄可殘留菲薄骨殼，邊緣清晰，硬化較少，不并發(fā)骨折也不出現(xiàn)骨膜增生。腫瘤內(nèi)無(wú)鈣化或骨化致密影。腫瘤一般不穿破關(guān)節(jié)軟骨，但偶可發(fā)生，甚至越過(guò)關(guān)節(jié)侵犯鄰近骨骼。瘤區(qū)的X 線表現(xiàn)有兩種類型［8］:①分房型:破壞區(qū)內(nèi)可有數(shù)量不等、較纖細(xì)的骨嵴，主要位于病灶的周邊，X 線上可見(jiàn)似有分隔成大小不一的小房征;②溶骨型:破壞區(qū)內(nèi)無(wú)骨嵴，表現(xiàn)為單一的骨質(zhì)破壞［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，13例破壞區(qū)內(nèi)有骨間隔(占61.9%)，11 例見(jiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞(占52.4%)，以前者常見(jiàn)且具有特征性。X 線平片在骨髓內(nèi)、骨皮質(zhì)及軟組織的侵犯情況的準(zhǔn)確判斷上不如CT 及MRI，因此，CT、MRI 逐漸應(yīng)用于骨巨細(xì)胞瘤的診斷及術(shù)前評(píng)估［10－12］。

CT 檢查能清楚顯示骨巨細(xì)胞瘤病變部位的骨質(zhì)破壞范圍、程度及病灶內(nèi)分隔的具體形態(tài)，更能發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)軟組織影及液－液平面等X 線平片所不能發(fā)現(xiàn)的征象。對(duì)于骨外軟組織影的觀察CT 明顯優(yōu)于X 線平片［1－2］。骨巨細(xì)胞瘤的分級(jí)可以根據(jù)CT 對(duì)骨殼完整性及軟組織腫塊的表現(xiàn)來(lái)判斷。良性骨巨細(xì)胞瘤表現(xiàn)為膨脹性、溶骨性破壞，邊緣骨殼完整或部分消失，病變與周圍組織分界清晰;侵襲性骨巨細(xì)胞瘤則表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕樣、篩孔樣骨破壞，腫瘤組織突破骨殼向周圍軟組織浸潤(rùn)，腫瘤邊緣可出現(xiàn)骨膜反應(yīng)或骨膜三角。

MRI 具有良好的組織分辨率，可行不同加權(quán)和多種方位掃描觀察病變，顯示腫瘤組織與周圍組織的關(guān)系，更能顯示腫瘤對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞、關(guān)節(jié)腔以及骨髓腔的受累情況，利于早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及惡變。同時(shí)，MRI還能夠顯示瘤體內(nèi)出血、壞死和周圍組織結(jié)構(gòu)特性。不足之處在于對(duì)病灶中鈣化、骨化、骨嵴和骨膜反應(yīng)的判斷相對(duì)較差。與周圍肌肉信號(hào)相比，骨巨細(xì)胞瘤在T1WI 上多呈不均勻低、等信號(hào)，T2WI 呈不均勻中等或高信號(hào)。在骨巨細(xì)胞瘤中另一個(gè)值得注意的征象是液－液平面，即T1WI 液面上層相對(duì)于下層呈低信號(hào)，T2WI 均呈高信號(hào)，但上層信號(hào)相對(duì)更高。程曉光等［13］報(bào)道稱，隨液－液平面所占病變比例增加，良性骨病變多見(jiàn)。本研究顯示，12 例均行CT、MRI 檢查的患者中，8 例CT 顯示出現(xiàn)液－液平面征象，而MRI 檢查表明12 例均出現(xiàn)液－液平面征象;同時(shí)，8 例CT 與MRI 檢查均存在病灶液－液平面的患者中，MRI 顯示液平比例與組織良惡性關(guān)系更準(zhǔn)確。MRI 在液－液平面征象方面優(yōu)于CT 檢查。

骨巨細(xì)胞瘤須與軟骨母細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨囊腫等鑒別［14］。軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于骨骺，腫瘤邊緣有時(shí)可見(jiàn)骨膜反應(yīng)及腫瘤內(nèi)部散在斑片狀鈣化，可助于與骨巨細(xì)胞瘤鑒別。90%的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫發(fā)生于20 歲以下的青少年，患者多有外傷史，發(fā)多于骨端的骨干部，一般不累及骨骺;雖可表現(xiàn)為偏心性膨脹性骨質(zhì)破壞，但骨巨細(xì)胞瘤偏心性表現(xiàn)更為顯著。骨囊腫好發(fā)于10 ～15 歲，發(fā)病部位多見(jiàn)于干骺端或骨干，向縱徑發(fā)展為著，骨端膨脹性不如骨巨細(xì)胞瘤明顯。

總之，X 線平片能夠提供病變部位整體信息，大多數(shù)病例在質(zhì)量良好的平片上能滿足定位和部分定性診斷的要求。但是，X 線平片對(duì)骨髓內(nèi)、骨皮質(zhì)及軟組織的侵犯情況不易做出準(zhǔn)確判斷。CT 及MRI 對(duì)腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的細(xì)微顯示、腫瘤侵犯范圍及鄰近組織結(jié)構(gòu)關(guān)系有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有助于腫瘤分期、治療方案的確定和隨訪。同時(shí)，MRI 在病灶液－液平面征象的反映方面優(yōu)于CT。因此，提高骨巨細(xì)胞瘤的診斷準(zhǔn)確性需要根據(jù)患者具體病情，結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合運(yùn)用X 線平片、CT、MRI，為臨床診療提供更全面依據(jù)。

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