早期卵巢癌腹腔鏡與開腹分期手術(shù)的隨機(jī)對照研究

沈 蓉 張 蓓 徐 梅 高建武

卵巢癌為婦科常見惡性腫瘤之一，以腹腔積液、下腹部包塊以及惡病質(zhì)為主要臨床特征，病死率較高［1］。卵巢癌發(fā)現(xiàn)越早對患者預(yù)后越有利，早期卵巢癌患者5年生存率可達(dá)到晚期卵巢癌的3倍以上。手術(shù)是治療早期卵巢癌的主要手段，確定患者腫瘤分期后實(shí)施切除治療后患者5年生存率一般可達(dá)到93%。腹腔鏡技術(shù)以其微創(chuàng)、對腹腔臟器和組織影響小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)逐漸在臨床上被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)對我院采用腹腔鏡與開腹分期手術(shù)治療早期卵巢癌的臨床效果進(jìn)行比較，分析腹腔鏡的臨床優(yōu)勢，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2013年4月我院收治的32例早期卵巢癌患者的臨床資料。所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》［2］中早期卵巢癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照《FIGO 2013卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌新分期》［3］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期，經(jīng)術(shù)中活檢病理檢查確診。排除合并其他惡性腫瘤者，有其他嚴(yán)重婦科疾病或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，有手術(shù)禁忌證者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將32例患者均分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組患者年齡為(40.26±8.61)歲，體質(zhì)量分?jǐn)?shù)(22.89 ±1.97)kg/m2，腫瘤直徑(6.41 ±2.41)cm;FIGO 臨床分期:Ⅰa期6例、Ⅰb期5例、Ⅱa期3例、Ⅱb期2例;腫瘤病理分期:G1期9例、G2期3例、G3期4例;3例有腹部手術(shù)史。對照組患者年齡為(40.19±8.22)歲，體質(zhì)量分?jǐn)?shù)(22.91 ±1.94)kg/m2，腫瘤直徑(6.42 ±2.38)cm;FIGO臨床分期:Ⅰa期5例、Ⅰb期6例、Ⅱa期2例、Ⅱb期3例;腫瘤病理分期:G1期8例、G2期4例、G3期4例;4例有腹部手術(shù)史。2組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組患者采取腹腔鏡手術(shù)治療:全麻后取膀胱截石位，經(jīng)陰道放入舉宮器，于患者臍部上緣作1.0 cm切口，常規(guī)充入CO2建立氣腹，然后使用10 mm trocar穿刺進(jìn)鏡，并分別在左右下腹建立3～4個直徑5～10 mm器械操作孔，置入腹腔鏡后探查腹腔情況。先采取腫瘤樣本冰凍后送檢，快速檢測后根據(jù)結(jié)果行子宮全切除、雙附件切除、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃/活檢取樣、盆腔淋巴結(jié)清掃和大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)。注意切除組織裝入取物袋中于陰道或穿刺孔取出。因患者術(shù)中需建立氣腹，為防止高碳酸血癥發(fā)生需給予2～4 h常規(guī)吸氧。

對照組患者采取常規(guī)開腹手術(shù)治療:取下腹部正中縱行切口繞臍至臍上3.0～4.0 cm，手術(shù)范圍同腹腔鏡手術(shù)。

2組患者術(shù)后均給予抗感染和對癥支持治療，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果和手術(shù)病理分期給予化療治療，對于上皮性癌患者給予卡鉑聯(lián)合紫杉醇治療，3周1次，連續(xù)6～8次;非上皮性癌患者給予PVB方案化療。所有患者均給予2年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除個數(shù)、術(shù)中輸血例數(shù)、子宮切除例數(shù)，比較2組患者術(shù)后住院時間、排氣時間、化療率、并發(fā)癥發(fā)生率、分期上升率以及隨訪期間復(fù)發(fā)率，同時比較2組術(shù)后性生活質(zhì)量、泌尿道癥狀及植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀評分。

輸血標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中失血量超過800 ml，脈搏和血壓出現(xiàn)不穩(wěn)定時需進(jìn)行輸血，以麻醉記錄單位為標(biāo)準(zhǔn)。

性生活質(zhì)量評分共涉及生理因素(1、2、5、6、7、8、9、10、22、23、24、26、27、29 題)、情感因素(11、13、16、18、19、20、21、25、30 題)和性伴侶因素(3、4、14、15、28、31題)3個方面，按照0～4分計(jì)分，計(jì)算總評分，評分越高表示性生活質(zhì)量越好［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況對比

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、子宮切除率均明顯低于對照組，淋巴結(jié)切除個數(shù)明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1、2。

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除個數(shù)對比(s)

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除個數(shù)對比(s)

注:*為與對照組比較，P＜0.05。

分組 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 淋巴結(jié)切除個數(shù)/個實(shí)驗(yàn)組 281.06 ±70.48 160.56 ±95.33* 22.93 ±15.79*對照組265.33 ±66.71 395.85 ±77.69 17.54 ±7.52

表2 2組患者術(shù)中輸血率和子宮切除率對比(例，%)

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后排氣時間為(1.64±0.76)天，明顯短于對照組(2.69±0.92)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后平均住院時間為(10.35±5.11)天，明顯短于對照組(13.21 ±6.62)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后化療率、并發(fā)癥發(fā)生率、分期上升率以及復(fù)發(fā)率對比

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生1例小腸不全梗阻;對照組患者術(shù)后發(fā)生1例淋巴囊腫、1例深靜脈血栓、1例輸尿管受損、1例切口愈合不良。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和分期上升率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組患者術(shù)后化療率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后化療率、并發(fā)癥發(fā)生率、分期上升率以及復(fù)發(fā)率對比(例，%)

2.4 2組患者術(shù)后性生活質(zhì)量、泌尿道癥狀及植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀評分對比

2組患者術(shù)后性生活質(zhì)量、泌尿道癥狀及植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 4。

表4 2組患者術(shù)后性生活質(zhì)量、泌尿道癥狀及植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀評分對比(s，分)

表4 2組患者術(shù)后性生活質(zhì)量、泌尿道癥狀及植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀評分對比(s，分)

分組 性生活質(zhì)量 泌尿道癥狀 植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀實(shí)驗(yàn)組(n=16)11.12 ±3.91 3.22 ±0.42 9.59 ±3.31對照組(n=16)10.25 ±4.08 3.61 ±0.69 11.02 ±4.45

3 討論

國內(nèi)研究報(bào)道指出，手術(shù)切除病灶是早期卵巢癌的首選治療手段，患者5年生存率可達(dá)到93%，而晚期卵巢癌患者5年生存率一般僅為30%［5］。

腹腔鏡具有放大功能，術(shù)中視野清晰，操作精確，且對周圍組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，同時也能夠全面探查盆腔、腹腔臟器及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，也能夠進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除操作，在婦科惡性腫瘤治療中應(yīng)用較為廣泛。Rabban等［6］的前瞻性研究也證實(shí)，腹腔鏡分期手術(shù)能夠代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)，在減少出血量、并發(fā)癥以及縮短住院時間方面有明顯臨床優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、子宮切除率均明顯低于對照組，淋巴結(jié)切除個數(shù)明顯高于對照組，術(shù)后排氣時間明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，與上述研究相符。

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道對腹腔鏡手術(shù)的時間和開腹手術(shù)比較并無定論［7］，臨床實(shí)踐表明腹腔鏡手術(shù)時間與臨床醫(yī)師的操作熟練度、手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合情況、術(shù)中等待病理檢測結(jié)果時間以及患者的實(shí)際情況等因素均有關(guān)系［8］。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與我院臨床醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)方面經(jīng)驗(yàn)豐富，操作水平較高有關(guān)。

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于卵巢癌的爭議問題為術(shù)中卵巢破裂可能導(dǎo)致手術(shù)病理分期上升和術(shù)后穿刺孔的轉(zhuǎn)移。術(shù)后穿刺孔的轉(zhuǎn)移多發(fā)于晚期卵巢癌患者，早期卵巢癌較為少見，并且本研究術(shù)后給予了化療處理，也大大降低了穿刺孔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。手術(shù)病理分期上升主要原因尚未完全明確，可能與CO2氣腹、手術(shù)器械污染、穿刺孔污染以及腫瘤細(xì)胞脫落種植轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)病理分期上升率明顯低于對照組，表明腹腔鏡技術(shù)在防止早期卵巢癌術(shù)后手術(shù)病理分期上升方面有明顯臨床優(yōu)勢。另外，實(shí)驗(yàn)組患者隨訪2年復(fù)發(fā)率比對照組低，分析原因主要為腹腔鏡手術(shù)腫瘤和淋巴結(jié)切除更加徹底，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

腹腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后生存質(zhì)量改善效果也十分明顯。本研究中2組患者術(shù)后性生活質(zhì)量、泌尿道癥狀及植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)能夠達(dá)到開腹手術(shù)改善患者術(shù)后生存質(zhì)量的效果。

總之，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、子宮切除率低、淋巴結(jié)清掃效果好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥和分期上升率低等臨床優(yōu)勢，在促進(jìn)患者性生活質(zhì)量、泌尿道癥狀及植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀恢復(fù)方面能夠達(dá)到開腹手術(shù)的效果，可作為優(yōu)選治療手段。

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