中醫(yī)整體護(hù)理對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的效果觀察

任杰

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是指在排除其他原因前提下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)癥狀和體征的并發(fā)癥［1］?；颊叱Ｒ灾烁杏X(jué)異常為初始癥狀，逐漸出現(xiàn)肢體疼痛，肌力減弱、肌肉萎縮至癱瘓，甚至出現(xiàn)肢端潰瘍和壞疽，導(dǎo)致糖尿病患者肢體活動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降。目前，對(duì)于DPN 尚缺乏特效的治療方法，隨著中醫(yī)藥治療方法的應(yīng)用和廣泛研究，其綜合治療效果也日漸顯現(xiàn)，中醫(yī)護(hù)理在預(yù)防和控制DPN 方面發(fā)揮了重要作用。我們對(duì)60 例DPN 患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012 年5 月至2013 年10 月在我院住院治療的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者120 例，符合WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，多以肢端感覺(jué)異常和腱反射減弱來(lái)就診，檢查肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度有異常改變?；颊甙淳驮\先后順序分為研究組和對(duì)照組，每組60 例。對(duì)照組:男34 例，女26 例;年齡45 ～56 歲，平均病程(55±10)歲;糖尿病病程8 ～15 年，平均病程(10.5±2.5)年;糖尿病周圍神經(jīng)病變病程1.5 ～5 年，平均病程(2.5±0.8)年。研究組:男36 例，女24 例;年齡43 ～57 歲，平均年齡(54.25±8.75)歲;糖尿病病程9 ～18 年，平均病程(11.5±3.5)年;糖尿病周圍神經(jīng)病變病程2 ～5.5年，平均病程(2.8±0.5)年。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對(duì)2 組患者均要限制攝入熱量，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療，給予藥物降糖、改善微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。對(duì)照組按照糖尿病護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理干預(yù)，研究組根據(jù)患者實(shí)際情況制定和實(shí)施中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施，包括情志干預(yù)、辨證施膳、中藥足浴、足部按摩、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、健康宣教等方面。

1.2.1 四診合參，辯證施護(hù):采用望、聞、問(wèn)、切方法收集患者主、客觀資料，進(jìn)行辯證分析，結(jié)合醫(yī)師的診斷，確定護(hù)理目標(biāo)、方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)，制定針對(duì)性的護(hù)理措施，以辯證施護(hù)。

1.2.2 情志干預(yù):對(duì)患者進(jìn)行“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”的評(píng)估，知曉患者的情志狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行苦中作樂(lè)、自得其樂(lè)的樂(lè)觀思想教育，交流中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情志失衡和不穩(wěn)定的原因，給予勸導(dǎo)安慰、移情易性、情志相勝法等，如患者出現(xiàn)極度憂慮可以采取為其講故事或談一些開(kāi)心的事，使患者忘記憂愁，從而能夠保持情志通暢、氣機(jī)條達(dá)。

1.2.3 辨證施膳:科學(xué)合理飲食是濡養(yǎng)五臟六腑和四肢百骸的源泉，也是人體氣血津液的來(lái)源。要給予易消化、富含營(yíng)養(yǎng)、低糖飲食，在規(guī)定的熱量范圍內(nèi)，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)平衡的飲食原則。根據(jù)病情特點(diǎn)制定飲食計(jì)劃，要粗、細(xì)糧搭配，適量蔬菜。對(duì)于肢端麻木患者，可飲用浸泡1 周的白酒、紫丹參［2］;煩渴者可以用麥冬、金蓮花、茅根泡水代茶飲;尿頻尿急者，應(yīng)用山藥配合枸杞熬制湯料;便秘者以微量大黃煎水代茶飲;消瘦者可適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)［3］。伴陰虛血瘀者用黃杞燉鱉湯，陽(yáng)虛血瘀證者可用姜附燉狗肉或牛肉湯，可食用鱔魚(yú)、蜂膠等。

1.2.4 足部護(hù)理:給予中藥足浴、足部按摩、艾灸穴位等。使用中藥清熱解毒祛濕湯或益氣活血湯泡腳每天30 min，水溫保持在38℃左右。足浴后對(duì)足部進(jìn)行按摩，重點(diǎn)揉壓腎臟、膀胱、輸尿管、胰腺、脾、胃，十二指腸、大腦等反射區(qū)，一般反射區(qū)每個(gè)按40 次，重點(diǎn)反射區(qū)按80 次左右。按壓手法要有力度，以患者能夠承受為限，每次按摩30 min 后喝溫開(kāi)水一杯。也可以艾灸涌泉穴和陰凌泉穴，以提高機(jī)體的抵抗力和減輕癥狀。足浴時(shí)間不要選擇在餐后1 h 內(nèi)和空腹時(shí)進(jìn)行，以防末梢血管擴(kuò)張影響消化。

1.2.5 運(yùn)動(dòng)康復(fù):要根據(jù)患者的年齡、體重、身體素質(zhì)和病情特點(diǎn)以及平日運(yùn)動(dòng)情況，制定出針對(duì)性的有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如慢跑、勻速步行、打太極拳等［4］。感覺(jué)手麻者做擊掌攥拳練習(xí)，足麻者用手部勞宮穴拍打足心涌泉穴。每次運(yùn)動(dòng)以餐后1 h 開(kāi)始為宜，持續(xù)30 ～40 min，運(yùn)動(dòng)后的心率(次/min)=170－年齡，以運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)身體微微出汗為宜。要根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，比如出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變時(shí)，就不要做彎腰等劇烈動(dòng)作，以免誘發(fā)眼底出血。

1.2.6 健康宣教:向患者和家屬介紹糖尿病周圍神經(jīng)病變的原因、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制和癥狀特點(diǎn)，教會(huì)患者中藥泡腳、足部按摩、艾灸穴位、運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法等自我護(hù)理方法。要教育患者禁止吸煙，適量飲酒，要避免空腹飲酒，以免發(fā)生低血糖。嚴(yán)格控制熱量攝入、遵循規(guī)范飲食、合理搭配的原則，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用藥物降糖，定期接受隨訪［5］。

1.3 評(píng)價(jià)方法在干預(yù)前和干預(yù)3 周后對(duì)患者進(jìn)行以下觀察指標(biāo)的評(píng)價(jià)與比較。

1.3.1 采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(toronto clinical scoringsystem，TCSS)［6］進(jìn)行評(píng)價(jià)。在足拇指上進(jìn)行感覺(jué)測(cè)試，有=1;無(wú)=0。反射評(píng)分:無(wú)=2;減弱=1;正常=0。感覺(jué)檢測(cè)評(píng)分:異常=1;正常=0?？偡?9 分。

1.3.2 運(yùn)用中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表［7］評(píng)價(jià)癥狀嚴(yán)重程度:根據(jù)主癥、次癥和舌苔脈象共11 項(xiàng)，總分0 ～48分，分值越高表示癥狀越重。

1.3.3 運(yùn)用英國(guó)糖尿病足部神經(jīng)篩查量表［8］評(píng)價(jià)病變嚴(yán)重程度:根據(jù)癥狀及檢測(cè)足部壓力覺(jué)、位置覺(jué)、溫度覺(jué)等7 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，其中癥狀總分0 ～9 分，體檢總分O ～10 分，兩項(xiàng)合計(jì)0 ～19 分，分?jǐn)?shù)越低表示病變?cè)捷p。

1.3.4 心理指標(biāo):應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)［9］測(cè)評(píng)患者的焦慮、抑郁程度。

1.4 療效判斷顯效:自覺(jué)癥狀消失或基本消失，腱反射好轉(zhuǎn)或恢復(fù);有效:自覺(jué)癥狀和腱反射明顯好轉(zhuǎn);無(wú)效:自覺(jué)癥狀和腱反射無(wú)改。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者干預(yù)前后TCSS 評(píng)分比較干預(yù)后組TCSS 臨床評(píng)分均下降，與干預(yù)前比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);干預(yù)后研究組TCSS 臨床評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2 組TCSS 評(píng)分比較 n=60，分，±s

表1 2 組TCSS 評(píng)分比較 n=60，分，±s

注:與干預(yù)前比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

?

2.2 2 組觀察指標(biāo)評(píng)分比較干預(yù)后2 組中醫(yī)癥狀、足部神經(jīng)篩查、SAS、SDS 評(píng)分均下降，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);干預(yù)后研究組各指標(biāo)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2 組觀察指標(biāo)評(píng)分比較 n=60，分，±s

表2 2 組觀察指標(biāo)評(píng)分比較 n=60，分，±s

注:與干預(yù)前比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

?

2.3 2 組臨床療效比較研究組治療總有效率為91.7%高于對(duì)照組的76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2 組臨床療效比較 n =60，例(%)

3 討論

DPN 是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥和主要致殘因素之一［11］，由于糖尿病患者代謝障礙和微血管病變，使周圍神經(jīng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和變性，微血管病變?cè)斐缮窠?jīng)損害后再生困難所致。正常的糖代謝過(guò)程對(duì)維持神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)具有不可替代的作用，可以為神經(jīng)系統(tǒng)功能的維持提供充足的能量，一旦出現(xiàn)糖代謝紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)的正常運(yùn)行將會(huì)受到嚴(yán)重影響和發(fā)生紊亂而引起病變。糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病過(guò)程一般較為緩慢，早期以感覺(jué)障礙最為多見(jiàn)［12］，隨著病情的進(jìn)展，下肢末端血管發(fā)生屈曲、硬化、堵塞、狹窄等改變，出現(xiàn)缺血和缺氧，對(duì)損傷性刺激敏感性極低，容易引起感染、潰瘍甚至壞疽等嚴(yán)重情況，形成糖尿病足［13，14］。60%～70%的糖尿病足由DPN 引起［15］，葉肖紅［16］研究的“保潔、保暖、保軟”的足部護(hù)理方法可以改善腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療效果。因此護(hù)理中要注意細(xì)節(jié)措施的制定和實(shí)施，積極控制糖尿病癥狀和病情的發(fā)展，盡可能將病情控制在早期起病階段，則預(yù)后較好;如果不能控制好血糖水平，忽視細(xì)節(jié)問(wèn)題的解決，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)遷延，則預(yù)后較差。西醫(yī)對(duì)DPN 以鎮(zhèn)靜止痛和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療為主。

DPN 屬于中醫(yī)學(xué)的“消渴”、“痹證”、“痿癥”范疇，病機(jī)較復(fù)雜，多認(rèn)為以本虛標(biāo)實(shí)為主。糖尿病初期階段以陰虛燥熱為主，逐漸出現(xiàn)陰虛陽(yáng)燥，精血虧耗，陰虛血瘀，絡(luò)失濡養(yǎng)，從而發(fā)?。?7］。治療以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)為原則，護(hù)理以整體護(hù)理和辯證施護(hù)為原則。情志干預(yù)可以緩解或避免情志刺激，指導(dǎo)患者自我調(diào)理，調(diào)養(yǎng)氣血，減輕瘀滯，減少七情失衡致病的機(jī)會(huì)和可能，同時(shí)可維持臟腑功能。采用中藥足浴可通過(guò)湯劑的藥物作用、溫?zé)嶙饔茫苯哟碳ぷ悴科つw血管與神經(jīng)，達(dá)到通調(diào)腠理和舒暢血脈之效果，從而加快血液運(yùn)行，改善血液循環(huán)，使周圍神經(jīng)功能得到改善和提高［18］。對(duì)足部按摩穴位和艾灸穴位，可通過(guò)諸穴位合用，產(chǎn)生健脾益腎、疏經(jīng)通絡(luò)的作用;可有效激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，調(diào)整代謝過(guò)程，快速有效地調(diào)節(jié)血糖水平;也可使足部血管擴(kuò)張，降低血液黏稠度和血液瘀滯機(jī)會(huì)，糾正和改善組織缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)供給。中醫(yī)辨證膳食在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，減少含糖食物攝入的同時(shí)，從肺腑、氣血、陰陽(yáng)功能入手，對(duì)機(jī)體進(jìn)行全面整體的調(diào)理。制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃可以幫助患者進(jìn)行有氧鍛煉，利于氣血運(yùn)行，也利于患者保持養(yǎng)心靜養(yǎng)、心態(tài)平和，對(duì)血糖控制有很大的作用［19］，也是緩解DPN 發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一。

本研究結(jié)果表明，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者在實(shí)施常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，有效促進(jìn)了患者肢端血液循環(huán)的改善和恢復(fù)，TCSS 評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分、足部神經(jīng)篩查積分、SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P ＜0.05)，而治療有效率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)，說(shuō)明本護(hù)理干預(yù)方法值得研究推廣應(yīng)用，使之更加完善。在醫(yī)學(xué)日新月異發(fā)展的今天，廣大護(hù)理人員要加強(qiáng)中醫(yī)學(xué)和中醫(yī)護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提高自身水平，以滿足臨床護(hù)理之需求，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

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