持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腸造口并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用

李彥平 于航 張玉榮 王麗慧 白利梅

隨著全球消化道疾病的發(fā)病率增高，腸造口手術(shù)的患者也隨之增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年接受永久性腸造口手術(shù)患者約為10 萬人［1］。雖然腸造口是外科醫(yī)生對(duì)腸道腫物、外傷、炎性病變以及肛腸先天畸形等疾病常見的治療手段［2］，可以提高部分患者的生存率和治愈率，但腸造口也給患者手術(shù)后生活帶來極大的不便，對(duì)患者生理、心理等多方面造成影響，而且若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)容易發(fā)生腸造口狹窄、皮炎、感染、脫垂和造口旁疝等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%～60.0%，文獻(xiàn)報(bào)道為16.3%～53.8%，平均20.8%［1］。因此，有效的腸造口護(hù)理可以降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者生存質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvenment，CQI)是目前一種科學(xué)的護(hù)理管理方法，其主要體現(xiàn)在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制［3，4］，為了滿足患者的合理要求，不斷的對(duì)護(hù)理具體過程進(jìn)行收集資料、質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)，從而達(dá)到更好的效果和更高的效率，是新時(shí)期護(hù)理質(zhì)量管理發(fā)展的重點(diǎn)［5］。為更好的對(duì)腸造口患者進(jìn)行護(hù)理和治療，減少腸造口并發(fā)癥的的發(fā)生，我院胃腸外科在造口護(hù)理中應(yīng)用CQI，減少了影響造口發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素，降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料試驗(yàn)組:2013 年1 月至12 月造口患者45 例，應(yīng)用CQI 方法進(jìn)行管理，其中男19 例，女26例;年齡22 ～80 歲;文化程度:大學(xué)11 例，高中學(xué)歷15 例，初中13 例，小學(xué)6 例。體重指數(shù)(BMI)平均(25.6±0.6)kg/m2。對(duì)照組:2012 年1 月至12 月造口患者36 例，男15 例，女21 例;年齡20 ～78 歲;文化程度:大學(xué)12 例，高中14 例，初中7 例，小學(xué)3 例;BMI平均(26.4±0.8)kg/m2。2 組患者性別比、年齡、文化程度、BMI 方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)因素分析:通過收集2012 年1 月至12 月36 例腸造口患者情況，發(fā)現(xiàn)腸造口并發(fā)癥8 例(22.2%):造口回縮3 例(8.3%)，造口旁疝2 例(5.5%)，造口周圍糞性皮膚炎癥1 例(2.8%)，造口狹窄1 例(2.8%)，腸瘺致全身中毒性休克死亡1 例(2.8%)。調(diào)查分析影響腸造口并發(fā)癥的相關(guān)因素，于實(shí)施CQI 前，收集相關(guān)資料，對(duì)我科室醫(yī)生14 例，護(hù)士18 例和病區(qū)腸造口患者及家屬進(jìn)行腸造口相關(guān)知識(shí)的問卷調(diào)查。

1.2.2 醫(yī)護(hù)方面:腸造口定位過去不被醫(yī)護(hù)人員重視，對(duì)造口術(shù)前定位認(rèn)可的人員占75.0%。選擇造口位置具有非常重要的意義，因?yàn)樵炜谖恢玫倪x擇和造口并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，如造口旁疝、造口脫垂等，同時(shí)造口位置選擇的不恰當(dāng)也會(huì)給術(shù)后護(hù)理帶來極大的困難［1］。手術(shù)醫(yī)生更注重生存期和治愈率，有時(shí)術(shù)中定位不當(dāng)，從而影響造口袋的粘貼，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生［6］。對(duì)于護(hù)理人員造口護(hù)理知識(shí)掌握率僅為78.1%，包括造口護(hù)理器材的使用，腸造口的清潔，造口的觀察，造口并發(fā)癥的護(hù)理等，其缺乏相關(guān)知識(shí)的大多為低年資護(hù)士。

1.2.3 科室培訓(xùn)管理方面:年輕護(hù)士多，占70%，科室未統(tǒng)一規(guī)范造口護(hù)理技術(shù)，不重視造口護(hù)理技術(shù)人員培訓(xùn)，沒有腸造口相關(guān)的宣傳材料及宣傳欄，無監(jiān)督機(jī)制等，從而導(dǎo)致科室工作人員造口相關(guān)知識(shí)淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，安全醫(yī)療意識(shí)淡薄。

1.2.4 患者或家屬方面:由于腸造口改變了患者正常的排便方式，使患者自我形象紊亂，并造成了患者生理、心理、社會(huì)交往上的障礙。特別是在造口手術(shù)后的初期，患者對(duì)身體上的改變不適應(yīng)，往往會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、自卑，甚至?xí)幸钟舻男睦?。這些異常的心理反應(yīng)在相當(dāng)程度上會(huì)使患者對(duì)造口知識(shí)的學(xué)習(xí)產(chǎn)生影響?；颊呋蚣覍賹?duì)腸造口相關(guān)知識(shí)的知曉率為58.3%，主要體現(xiàn)在對(duì)腸造口的接受能力，對(duì)造口袋的更換，日常生活的注意事項(xiàng)(活動(dòng)、飲食、穿著等)，從而造成患者出院后對(duì)造口護(hù)理不當(dāng)，引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 成立CQI 小組2013 年1 月我科成立了CQI 小組，護(hù)士長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人，責(zé)任組長(zhǎng)(醫(yī)院造口小組人員)為質(zhì)控組長(zhǎng)，科室內(nèi)全體護(hù)士及相關(guān)手術(shù)醫(yī)生參與的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)。全體成員應(yīng)明確影響患者造口并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，由此以座談會(huì)的形式展開工作，首先，制定造口相關(guān)管理內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷收集資料，階段性總結(jié)交流，完善工作中的不足，制定實(shí)施改進(jìn)措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3.1 成立造口醫(yī)療小組:在科室全體人員共同參與下，科內(nèi)成立造口醫(yī)療小組，分3 個(gè)小組，3 組均由責(zé)任組長(zhǎng)和管床醫(yī)生負(fù)責(zé)，主要是為了加強(qiáng)醫(yī)護(hù)對(duì)腸造口相關(guān)知識(shí)的交流，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)造口術(shù)前定位的重視，同時(shí)增進(jìn)護(hù)理人員對(duì)造口相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，以此提高造口護(hù)理水平，便于為造口患者及家屬做相關(guān)造口護(hù)理知識(shí)方面的宣教。各組之間每月進(jìn)行討論交流，并定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行造口相關(guān)知識(shí)及操作的考核。

1.3.2 造口術(shù)前定位方案的具體實(shí)施:術(shù)前由責(zé)任護(hù)士(造口護(hù)理師)、手術(shù)醫(yī)生和患者共同進(jìn)行造口的術(shù)前定位。選擇造口位置主要根據(jù)患者疾病、手術(shù)方式及個(gè)體差異而定。造口位置選擇的標(biāo)準(zhǔn):①造口位置應(yīng)考慮患者處于任何體位(站、坐、臥)時(shí)都能看見，便于自我護(hù)理。②造口位置應(yīng)選在腹直肌處，以避免術(shù)后造口旁疝的發(fā)生。③造口要避開患者瘢痕、凹陷、皺褶及骨骼突起處。④特殊人群的造口位置要根據(jù)患者情況具體評(píng)估，如身體畸形、過度肥胖及坐輪椅者［7］。

1.3.3 科室培訓(xùn)管理力度:科室提高了對(duì)造口護(hù)理及造口并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)度，外派護(hù)理人員參加造口護(hù)理學(xué)習(xí)班。建立完善的績(jī)效考核制度，并且開展每月1 次的造口護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，提高科室人員的專業(yè)水平，加強(qiáng)工作中的安全醫(yī)療意識(shí)，及時(shí)完善工作中的不足。

1.3.4 患者或家屬方面:加強(qiáng)造口患者或家屬相關(guān)造口知識(shí)的宣教工作:①造口管理一對(duì)一，責(zé)任護(hù)士8 h上班，24 h負(fù)責(zé)，嚴(yán)格交接班，讓患者及家屬遇到問題能及時(shí)解決。②給予心理護(hù)理，責(zé)任護(hù)士在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，并利用平板電腦將主要內(nèi)容及操作方法展示給家屬及患者。安裝造口袋時(shí)規(guī)范示教，認(rèn)真講解，讓患者及家屬在住院期間學(xué)會(huì)更換造口袋。③出院時(shí)，發(fā)放《造口護(hù)理手冊(cè)》及相關(guān)知識(shí)的光盤。有條件的留下郵箱及微信便于聯(lián)系。④出院后，電話隨訪，如有需求，可參加1 個(gè)月1 次由康樂保公司舉辦的“陽光之家”活動(dòng)。

1.3.5 確定CQI 計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)指標(biāo):評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)護(hù)造口護(hù)理知識(shí)的知曉率、患者及家屬造口護(hù)理知識(shí)的掌握率、腸造口護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)PDCA(計(jì)劃、實(shí)施、檢查、評(píng)價(jià)、循環(huán))［7］，及時(shí)收集患者資料，分析所發(fā)生的問題，不斷的改進(jìn)護(hù)理措施和實(shí)施重點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組各項(xiàng)指標(biāo)比較2 組醫(yī)護(hù)造口護(hù)理知識(shí)的知曉、患者及家屬造口知識(shí)的掌握、腸造口護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組各項(xiàng)指標(biāo)比較 例(%)

2.2 試驗(yàn)組并發(fā)癥情況應(yīng)用腸造口護(hù)理CQI 后造口并發(fā)癥出現(xiàn)4 例占8.9%(4/45)。

2.2.1 造口回縮1 例。處理:應(yīng)用兩件式造口袋，凸面底盤配合腰帶使底盤與周圍皮膚完全接觸，皮膚下壓，使造口乳頭部高出皮膚，從而改善造口回縮的現(xiàn)象，且造口周圍無液體滲漏出現(xiàn)，20 d 后造口黏膜凸出皮膚表面約1 cm。

2.2.2 造口旁疝1 例。處理:通過佩戴造口腹帶，手術(shù)修補(bǔ)后效果很好。

2.2.3 造口周圍糞性皮膚炎癥1 例。處理:用溫水紗布輕柔擦洗造口及周圍皮膚并待干，涂抹造口護(hù)膚粉和噴灑不含乙醇的皮膚保護(hù)膜進(jìn)行皮膚保護(hù)，使用防漏膏填平凹凸處，裁剪并黏貼造口袋并按壓20 min，使造口底盤與皮膚充分接觸防止形成孔隙而造成滲漏，教會(huì)患者及家屬及時(shí)更換造口袋，2 周后造口周圍皮膚恢復(fù)正常。

2.2.4 造口狹窄1 例。處理:給予定期擴(kuò)肛，具體方法:先戴一只醫(yī)用手套，涂擦少許石蠟油，根據(jù)造口狹窄情況，可先用小手指，慢慢插入造口，停留2 ～3 min，每日擴(kuò)張?jiān)炜? 次，3 個(gè)月后造口恢復(fù)正常。

3 討論

本研究目的是在腸造口護(hù)理中采用CQI 方法，以減少腸造口護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，最終提高腸造口患者的生活質(zhì)量。Nicolay 等［9］指出，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域包括感染控制、提高手術(shù)室工作效率等方面，采用全面質(zhì)量管理、CQI 等工業(yè)領(lǐng)域有效的質(zhì)量改進(jìn)工具，同樣具有非常顯著的成本-效益比。近些年來，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院在不同臨床領(lǐng)域，如婦產(chǎn)科圍手術(shù)期感染［10］、神經(jīng)外科術(shù)后感染［11］等護(hù)理實(shí)踐過程中都采用了CQI 方法，且均取得了良好的臨床效果。CQI 方法應(yīng)用之前，我科對(duì)造口護(hù)理不重視，無規(guī)范的培訓(xùn)計(jì)劃及完善的管理制度，致使醫(yī)護(hù)人員忽略對(duì)腸造口的術(shù)前定位，護(hù)理人員沒有過硬的造口護(hù)理專業(yè)知識(shí)，加上與患者及家屬的溝通效果欠佳，也使得患者及家屬對(duì)造口認(rèn)識(shí)匱乏，從而導(dǎo)致造口護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生較多。因此，在腸造口護(hù)理中采用CQI 方法具有很大的可行性和必要性。

首先，我科成立一個(gè)由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、科室內(nèi)全體護(hù)士及相關(guān)手術(shù)醫(yī)生參與的CQI 小組，然后，根據(jù)患者的個(gè)體情況，選擇合理有效的評(píng)估方法，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂干預(yù)方法［12］。其次是及時(shí)的、全面的評(píng)估以及多模式的干預(yù)措施，包括成立造口醫(yī)療小組、造口術(shù)前具體定位、科室培訓(xùn)管理力度、患者或家屬方面的宣教，采取綜合評(píng)估方法，再次是效果評(píng)定和流程調(diào)整，最后再應(yīng)用PDCA 循環(huán)實(shí)施操作的方案。

本研究中對(duì)照組和試驗(yàn)組在醫(yī)護(hù)造口護(hù)理知識(shí)的知曉率、患者及家屬造口知識(shí)的掌握率、腸造口護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。應(yīng)用CQI 方法后，醫(yī)護(hù)造口護(hù)理知識(shí)的知曉率和患者及家屬造口知識(shí)的掌握率有了明顯的提高，試驗(yàn)組患者腸造口護(hù)理并發(fā)癥僅為4 例，發(fā)生率為8.9%，試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者。在PDCA 循環(huán)管理模式下進(jìn)行CQI 后，腸造口護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率有了明顯的下降，取得了非常好的效果。但在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，仍然有4 例患者出現(xiàn)了造口并發(fā)癥，全體CQI 小組成員也進(jìn)行了總結(jié)，并發(fā)癥發(fā)生的原因包括特殊人群的造口、陪床家屬不固定、年輕護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)薄弱等，在PDCA 再循環(huán)時(shí)，我們需要更加注意特殊人群造口的管理，固定陪床家屬，加強(qiáng)年輕護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)等。

綜上所述，CQI 的實(shí)施是一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的、漸進(jìn)的過程，運(yùn)用PDCA 對(duì)CQI 進(jìn)行效果評(píng)價(jià)的過程中也會(huì)有一些不足之處，但其實(shí)施后增加了我科人員腸造口的參與度，提高了護(hù)理人員的專業(yè)能力及相關(guān)知識(shí)的積累，極大降低了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量，同時(shí)也使造口管理更加規(guī)范化，值得在臨床實(shí)踐中進(jìn)行推廣。

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