慢性非傳染性疾病對衛(wèi)生費用的影響及作用機制分析

李玉保, 李麗清, 杜褔貽

隨著居民生活水平的提高,社會結構的轉型,老齡化、城鎮(zhèn)化的加劇,人們的消費觀念在不斷發(fā)生變化,慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)正逐漸取代急性病成為威脅居民生命健康的主要疾病。世界范圍內的證據表明,無論是在經濟負擔還是患病風險層面,近年來慢性病所產生的不利影響在不斷加劇。世界衛(wèi)生組織預計未來10年中,將有3.88億人死于慢性病,造成的勞動力缺失將對經濟發(fā)展產生重大沖擊[1]。慢性病全稱為慢性非傳染性疾病,是對一類起病隱匿,病程長且病情遷延不愈,缺乏確切的傳染性生物病因證據,病因復雜,且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱[2]。該類疾病因治療周期長所導致醫(yī)療支出的上升,不僅給國家、社會造成巨大壓力,同時也加劇了家庭負擔,部分家庭承受不了慢性病產生的高額治療費用,“因病致貧、因病反貧”現象時有發(fā)生。我國第五次國家衛(wèi)生服務調查數據顯示,慢性病患病風險(按患病例數計算)在2008—2013年間由24.1%增加至33.1%,5年間增長了9%,增長速率達37.34%[3]。當前我國正實施新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,旨在通過發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務,完善分級診療制度,引導慢性病回社區(qū)康復,以降低醫(yī)療成本、減少衛(wèi)生費用。慢性病比重上升對任何國家的衛(wèi)生體系來說都是巨大的挑戰(zhàn),分析慢性病與衛(wèi)生費用之間的關系,明確慢性病人數上升是否是推動衛(wèi)生費用上升的最主要原因,對于醫(yī)療體制改革和相關衛(wèi)生政策的制定具有重大的現實意義。本研究旨在探討慢性病患病風險變動可能導致的醫(yī)療費用增減變化,為當前和未來醫(yī)療支出控制的側重點提供理論與實證支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

慢性病患病率、衛(wèi)生費用、居民兩周患病情況等數據來自于2015《中國衛(wèi)生總費用研究報告》[3]、1993—2013《國家衛(wèi)生服務調查分析報告》[4]和2016《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》[5]。

1.2 研究方法

通過比較衛(wèi)生費用變化率、慢性病患病風險變化率變動的一致性,綜合分析慢性病與衛(wèi)生費用變化關系及內在影響機制,明確慢性病患病人群增加對促進衛(wèi)生費用的影響。

2 結果

2.1 中國慢性非傳染性疾病的現狀分析

進入20世紀以來,人類期望壽命延長,伴隨著環(huán)境污染、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化、老齡化進程的加快,居民健康發(fā)生巨大轉變,慢性病逐漸成為世界上首要的死亡原因之一。2001年調查顯示,全球總死亡人群中60%的居民由慢性病所致,占整體疾病負擔的46%,預計到2020年約75%的人死于慢性病,疾病負擔升至57%[6]。在中國,每年有上百萬居民死于慢性病,上億居民患有慢性病,僅2011—2012年間慢性病患病人數就由2億人增加至2.6億人,多數患者甚至同時患有2～3種慢性病。

2.1.1 慢性病患病率明顯增加慢性病患病人群增加對任何國家的衛(wèi)生體系均是重大挑戰(zhàn)。最新數據顯示,當前我國慢性病患病率位于前10位的分別是高血壓、糖尿病、椎間盤疾病、腦血管病、胃腸炎、缺血性心臟病、類風濕性關節(jié)炎、慢阻性肺部疾病、膽結石膽囊炎、泌尿系統(tǒng)結石,其中高血壓、糖尿病所占比重最大(見圖1)。國家衛(wèi)生服務調查分析報告顯示,慢性病患病率由1993年的20.7%上升至2013年的33.1%,總體增加了12.4%(見圖2),特定疾病上,第五次國家衛(wèi)生服務調查表明,患病風險在前15位的慢性病種類雖不盡相同,但同類疾病20年間患病率增加明顯。以高血壓為例,高血壓患病風險在1993年為1.19%,至2013年已經增加至14.25%,漲幅近1 100%,前5位慢性病患病率平均值分別為0.61%、0.52%、0.61%、0.92%、1.75%,與慢性病患病率整體變動大體一致。見表1。

圖1 我國位于前10位的慢性病及患病率

圖2 不同年份調查15歲及以上人口慢性病患病率

表1 1993—2013年居民慢性病患病率%

2.1.2 慢性病非病理特征凸顯慢性病不僅具有病理特征,還具有鮮明的非病理特征(如性別、年齡等特征)。1993—2013年《國家衛(wèi)生服務調查分析報告》顯示,我國慢性病患病風險存在明顯的性別差異、年齡差異以及年輕化趨勢。根據國家衛(wèi)生服務調查發(fā)現,無論城市還是農村,女性慢性病患病風險普遍高于男性,且城市患病率高于農村。同時,慢性病患病率存在顯著的年齡差異,年齡越大,患病風險越高,以45歲為分界點,45歲以前慢性病患病率在各年齡段差異不大,45歲以后慢性病患病率在不同年齡段存在較大的差距。老年人群一直是慢性病的主要患病人群,但近些年來慢性病呈年輕化態(tài)勢。

2.1.3 慢性病防控措施不完善對于慢性病的防治應以“預防為主,治療為輔”,盡管當前我國側重強調醫(yī)療防護體系的職責與作用,但通過提升居民健康意識降低慢性病患病風險方面仍是一塊短板。慢性病社區(qū)管理方面,社區(qū)衛(wèi)生服務機構本應發(fā)揮重要作用,但研究顯示其在數量與質量方面均存在缺陷。數量方面,當前慢性病的管理率不高,許多研究發(fā)現大量慢性病患者沒有被發(fā)現或沒有被及時納入管理[7];質量方面,大部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生技術人員能力不達標,難以勝任對慢性病的防治工作,政府對慢性病治療的經費投入不足也限制了慢性病防控效果。

2.2 中國衛(wèi)生費用變化趨勢

1978—2015年間,我國衛(wèi)生支出由110.21億元上升至40 974.64億元,增長約371倍,其中有相當大比重的醫(yī)療費用產生于慢性病,根據衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所的研究數據,按目前慢性病治療費用年平均17.72%的速度遞增,預計2030年該費用將高達148 947.10億元,占衛(wèi)生總費用的81.13%[8]。相比于我國經濟水平的發(fā)展狀況,用于醫(yī)療領域的衛(wèi)生支出增長速度過快,2015中國衛(wèi)生總費用研究報告顯示,1978—2015年間GDP的年均增長速度約為15.37%,低于衛(wèi)生支出17.46%的增長率,衛(wèi)生費用相對于國內生產總值比重穩(wěn)步增加(見圖3)。2016年衛(wèi)生支出占國內生產總值的比重為6.05%,雖已達到衛(wèi)生費用相對于國內生產總值不低于5%的要求[9],如不加以控制,過高的衛(wèi)生支出會加重政府與家庭負擔,必定會阻礙我國經濟進一步發(fā)展。

2.3 慢性病對衛(wèi)生費用的影響及作用機制

在慢性病患病風險提高、患病人群比重上升且呈年輕化趨勢的背景下,有研究發(fā)現,慢性病患病人群的人均衛(wèi)生費用普遍高于非慢性病人群,2013年全球疾病負擔調查表明,我國有77%的疾病負擔來自于慢性病[10]。因此,探究慢性病對衛(wèi)生費用的影響及作用機制,明確慢性病患病人群增加是否是推動衛(wèi)生支出上升的主要因素對于控制衛(wèi)生費用的合理增長至關重要。

從我國疾病譜的變化可知,慢性病已成為居民健康的主要威脅。慢性病患病率的上升無疑會對衛(wèi)生支出變動造成一定的影響。從慢性病患病風險上看,1993年、1998年、2003年、2008年、2013年間慢性病患病率的變化率為-3%、-6%、28%、37%,相比之下,衛(wèi)生支出則處于逐年上升狀態(tài),增長率分別為167%、79%、15%、317%,1998—2003年間慢性病患病風險下降,與衛(wèi)生費用變化趨勢相反,而2008—2013年間兩者均呈上升態(tài)勢,但衛(wèi)生費用增長趨勢顯著。慢性病近年來對衛(wèi)生費用的影響日益明顯,不同于急性病的治療方法,慢性病產生的衛(wèi)生支出與急性病有很大的不同。首先,治療周期不同,相較于急性病而言,慢性病治療周期長,第五次國家衛(wèi)生服務調查兩周患病者中,77.2%的慢性病在兩周前發(fā)生持續(xù)到調查的兩周內,19.5%的患病是兩周內發(fā)生,僅3.4%的急性病在兩周前發(fā)生并持續(xù)到兩周內,長期治療會產生大量的藥品支出,增加醫(yī)治成本,從而導致衛(wèi)生費用快速上升。其次,治療效果不同,當前并沒有慢性病根治方法,一旦患上慢性病,病人往往需要接受終身治療,需要用藥物來控制病情,這種長期通過藥物來穩(wěn)定病情的醫(yī)治方法也會進一步導致衛(wèi)生支出上升。

圖3 1978—2015年衛(wèi)生總費用相對于國內生產總值比重變化趨勢

3 討論

本文通過分析慢性病對衛(wèi)生費用的影響與作用機制發(fā)現,慢性病所耗費的衛(wèi)生費用高于其他種類疾病,其根源在于慢性病治療周期長且尚無根治措施,長期的治療以及藥物控制促使其占用更多的醫(yī)療資源,產生大量衛(wèi)生支出。但慢性非傳染性疾病并非是影響衛(wèi)生費用的決定性因素,衛(wèi)生支出產生于居民對醫(yī)療資源的使用,衛(wèi)生需求量越大,醫(yī)療資源占用越多,受經濟水平、人口特征、是否購買醫(yī)療保險等因素的制約,居民的衛(wèi)生需求并非由疾病的性質完全決定,可從以下方面闡述。

3.1 經濟情況對衛(wèi)生支出的影響

基于凱恩斯消費理論收入水平對消費結構和消費行為的作用,居民用于慢性病的醫(yī)療支出很大程度上受制于經濟條件。一般情況下,最基本的生活需求得到滿足后,收入的提高會促進醫(yī)療保健服務需求的釋放,收入的差距會造成居民衛(wèi)生支出差異。對比城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用可知,2013年城市居民慢性病患病率比農村高24.41%,人均衛(wèi)生支出則是農村地區(qū)的1.69倍,2008年城市居民慢性病患病率比農村高19.85%,人均衛(wèi)生費用上城市地區(qū)是農村地區(qū)的2.78倍。

3.2 人口基本特征對衛(wèi)生支出的影響

人口基本特征包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育水平、就業(yè)情況等多個方面。有研究發(fā)現,女性慢性病率高于男性,第五次國家衛(wèi)生服務調查分析報告顯示,男性慢性病患病率是31%,女性慢性病患病率是35%,這與女性在生活中的壓力較大及女性預期壽命高于男性有關;年齡高低與慢性病呈正相關,第五次國家衛(wèi)生服務調查表明,無論是東部、中部還是西部,慢性病患病風險均會隨年齡增長而遞增,產生這一現象的重要原因為不良生活、工作習慣,且老年人群免疫力低,但近年來慢性病率有呈年輕化趨勢,這與生活方式的轉變有直接關系;婚姻狀況對慢性病發(fā)病率沒有直接關系,但婚姻美滿、家庭和諧有助于身體健康。從受教育水平與就業(yè)情況的層面看,高學歷高收入人群慢性病患者健康意識和理念較強,更加重視慢性病的預防和康復,低學歷低收入人群慢性病患者健康意識和理念相對薄弱,往往忽視對慢性病的提早預防,為此產生不必要的醫(yī)療支出。

3.3 醫(yī)療健康保險對衛(wèi)生支出的影響

是否購買醫(yī)療健康保險對慢性病人群衛(wèi)生費用的影響重大,付費方式由全額承擔到部分承擔的轉變很大程度上刺激了衛(wèi)生需求的釋放,對衛(wèi)生服務質量與數量的要求均有所提高。此外,低成本的衛(wèi)生服務同時滋生道德風險問題,慢性病人群購買醫(yī)保后對慢性病的防控、健康行為及習慣等健康意識有所下降,甚至把獲取醫(yī)療服務作為保證健康的手段,忽視了慢性病的防控。以新型農村合作醫(yī)療制度為例,自2006年推行新農合以來,農村醫(yī)療資源利用率提高,家庭負擔下降3.70%,就醫(yī)及時率提升7.40%[11],衛(wèi)生費用迅速上升。

3.4 建議

隨著社會轉型及生活方式的改變,慢性病患病人群在未來將進一步上升,面對即將到來的衛(wèi)生支出新一輪增長,政府應以控制慢性病為抓手,采取相關措施控制衛(wèi)生費用的不合理增長。

3.4.1 倡導居民健康生活為降低慢性病產生的衛(wèi)生支出,通過降低慢性病的患病風險減少慢性病患病人群數量最為有效,慢性病一般產生于不健康的生活習慣或工作習慣[12],要改變這一現狀,可從加強社區(qū)公共衛(wèi)服務,以健康講座、義診等形式倡導大家合理膳食,適量運動,從改正不良習慣入手,在全社會形成健康生活的氛圍,最大程度降低慢性病患病可能,從源頭降低衛(wèi)生需求,控制衛(wèi)生支出。

3.4.2 轉變慢性病治療模式對任何疾病而言,預防所產生的效果強于任何醫(yī)療措施,所花費經濟成本、社會成本也低于任何醫(yī)療手段。針對慢性病治療周期長、效果不明顯的特性,更應秉持這一治療理念。當前我國“重治療,輕預防”現象嚴重,用于后期治療的支出遠高于先期預防的比重,政府應及時調整戰(zhàn)略,重新配置醫(yī)療資源,強化基層衛(wèi)生服務體系的作用,盡快形成“預防為主、治療為輔、防治結合”的慢性病綜合管理辦法。

3.4.3 構建分級醫(yī)療體系建立分級醫(yī)療體系是新一輪醫(yī)改的一項重要目標,也是優(yōu)化與重構醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的有效途徑。構建這一體系的一項重要原因在于分級醫(yī)療體系能夠有效降低衛(wèi)生支出。以慢性病為例,當前我國大醫(yī)院、小醫(yī)院職責混亂,居民在就醫(yī)時首要選擇大醫(yī)院,而大醫(yī)院主要是負責疑難雜癥的診治,其醫(yī)療成本較高,在慢性病護理方面小醫(yī)院更具優(yōu)勢。因此,強化社區(qū)首診制,完善分級診療體系,加強社區(qū)慢性病管理,通過病人分流機制實現大小醫(yī)院技術優(yōu)勢與成本優(yōu)勢的互補,不僅可以降低衛(wèi)生費用還可以降低大醫(yī)院的壓力,很大程度上緩解“看病難,看病貴”的問題。

3.4.4 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務社區(qū)衛(wèi)生服務在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中扮演著“健康守門人”的角色,對于慢性病的防治、康復等方面具有成本低、效果好等優(yōu)勢。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、建立健康社區(qū)、為居民提供健康保障,能夠提升人群健康水平,延長人群壽命及改善人群生活質量。通過提供公平、經濟、可及、公益、全面、主動、綜合與連續(xù)的服務,慢性病患者能得到經濟、舒適、便捷的照護,所耗費的成本顯著低于大醫(yī)院,能有效抑制衛(wèi)生費用的快速增加。

[1] 解堊.中國居民慢性病的經濟影響[J].世界經濟文匯,2011(3):74-86.

[2] 傅東波,傅華,顧學箕.慢性病自我管理[J].上海預防醫(yī)學雜志,2001(10):485-486.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.1993國家衛(wèi)生服務調查分析報告[R].北京:衛(wèi)生部,1994.

[4] 國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生經濟研究所.2015年中國衛(wèi)生總費用研究報告[M].北京:國家衛(wèi)生計生委發(fā)展研究中心,2015.

[5] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2016中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2016.

[6] 王珊.慢性病的疾病負擔分析和體檢策略優(yōu)化[D].上海:上海交通大學,2015.

[7] 張傳政,趙列賓,仇曉春,等.我國社區(qū)慢性病管理10年文獻研究[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2013,33(9):1292-1296.

[8] 朱榮.山東省慢病控制項目縣農村居民對慢性病及相關危險因素的認知研究[D].濟南:山東大學,2009.

[9] 蘆煒,梁鴻.慢病防治在控制醫(yī)療費用中的作用和策略[J].中國醫(yī)療保險,2014(8):19-21.

[10] 白雅敏,劉敏,陳波,等.1984-2014年我國慢性病防控相關重要政策的回顧分析[J].中國慢性病預防與控制,2016,24(8):563-567.

[11] 李麗清,杜福貽,盧祖洵,等.我國居民收入變化對衛(wèi)生費用的影響及作用機理分析[J].中國衛(wèi)生經濟,2016,35(4):54-56.

[12] 劉克軍,王梅.我國慢性病直接經濟負擔研究[J].中國衛(wèi)生經濟,2005,24(10):77-80.