公立醫(yī)院改革不能腳踩西瓜皮，滑到哪里算哪里

本刊記者 高軍 許方霄

國家衛(wèi)計(jì)委副主任馬曉偉就衛(wèi)生領(lǐng)域問題回應(yīng)政協(xié)委員

今年兩會期間，在政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界聯(lián)組會上，有18 位醫(yī)衛(wèi)界委員圍繞李克強(qiáng)總理的《政府工作報(bào)告》，結(jié)合自身的工作實(shí)際，就深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)話題，從多角度分析，并發(fā)表了各自的看法。對于委員們提及的熱點(diǎn)問題，國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬曉偉予以一一回應(yīng)。

公立醫(yī)院改革是個(gè)實(shí)踐問題

在聯(lián)組會上，馬曉偉首先談了自己對醫(yī)改的認(rèn)識。他說，從1984 年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的決定》到現(xiàn)在，我國的醫(yī)改之路已經(jīng)整整走過了30 年，在這30 年間，公立醫(yī)院改革始終是醫(yī)療衛(wèi)生改革的核心問題。對于現(xiàn)在面臨的看病就醫(yī)問題，馬曉偉認(rèn)為醫(yī)改經(jīng)歷的30 年，只有兩件事——解決“看病難，看病貴”。“這不是一兩句話就能夠概括和說明白的?！彼锌溃骸半y啊，找高水平醫(yī)生看病難！貴啊，自付比例高！”

“醫(yī)改問題、公立醫(yī)院改革問題，不是個(gè)理論問題，而是個(gè)實(shí)踐問題?！瘪R曉偉認(rèn)為，要更好地完成醫(yī)改，部門之間必須要達(dá)成共識，政策要逐步統(tǒng)一，基層得干起來，地方得干起來。但怎么做，從哪里開始做？馬曉偉表示有三個(gè)基本原則。第一，要按一個(gè)總的方向去做，而這個(gè)方向就是政府主導(dǎo)，人人享有。第二，醫(yī)改要有耐心，要逐步做?！芭囵B(yǎng)一個(gè)醫(yī)生需要十幾年，建好一個(gè)學(xué)科需要20 年，辦好一所醫(yī)院得50 年，所以搞醫(yī)改的人，得沉得住氣，一件事一件事地辦，不能急，急了不行?！瘪R曉偉說，“吳儀同志帶我們進(jìn)入新農(nóng)合。目前為止，這十年相當(dāng)成功的制度就是新農(nóng)合的制度，制度設(shè)計(jì)合理，農(nóng)民得實(shí)惠，政府可操作，一個(gè)最基本的經(jīng)驗(yàn)就是吳儀同志給我們講：走小步，不停步，不走彎路、回頭路，不要總反復(fù)，把這一件事情做好?！钡谌?，頂層設(shè)計(jì)需要在基層創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)，要有一個(gè)腳踏實(shí)地的探索過程?！斑@個(gè)過程不可少”。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是醫(yī)改聚焦點(diǎn)之一

針對何偉委員和凌峰委員提出 “把社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的工作做到實(shí)處” 的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃問題，馬曉偉表示，他們經(jīng)過對17 個(gè)試點(diǎn)城市的改革，從1000所縣醫(yī)院的改革和局部地區(qū)的改革情況看，已經(jīng)形成了較多共識，而區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是目前改革的聚焦點(diǎn)之一。

馬曉偉強(qiáng)調(diào)，區(qū)域規(guī)劃要?jiǎng)傂砸?guī)劃。他說：“我國公立醫(yī)院到底辦多少，辦多大，在哪辦，誰來辦，這些問題得回答，得有個(gè)總盤。公立醫(yī)院的改革不能腳踩西瓜皮，滑到哪里算哪里?！?/p>

價(jià)格體系改革最近將有重大突破

隨著醫(yī)改的不斷深入，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是廣大醫(yī)務(wù)人員關(guān)注熱點(diǎn)之一，李斌主任也曾多次公開提到我國醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)技術(shù)價(jià)格偏低?！爸嗅t(yī)醫(yī)療的服務(wù)更陷入一個(gè)怪圈，一些中醫(yī)項(xiàng)目不能及時(shí)入選規(guī)范，導(dǎo)致不能正常開展；一些開展的中醫(yī)診療項(xiàng)目沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只能參照執(zhí)行；一些有規(guī)范、有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，卻不能進(jìn)入醫(yī)保；一些進(jìn)入醫(yī)保的中醫(yī)項(xiàng)目幾乎都不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值?！睂τ谥嗅t(yī)醫(yī)療中存在的問題，楊金生委員如此說道。

“價(jià)格體系改革最近有重大突破！”馬曉偉透露，當(dāng)前衛(wèi)計(jì)委和有關(guān)方面正在研究起草，并已進(jìn)入會簽階段，征求各部門意見?！搬t(yī)療服務(wù)價(jià)格的提升，以及其他價(jià)格相應(yīng)的調(diào)整，相關(guān)部門正在做這方面的工作?！瘪R曉偉明確表態(tài)，價(jià)格改革的堅(jiān)冰已經(jīng)打破，航道正在開通，并已進(jìn)入操作的軌道。

培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生人才是件很著急的事

如今中國處在社會轉(zhuǎn)型期，并已經(jīng)成為世界上人口老齡化發(fā)展速度最快的國家。隨著老齡化的問題與經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌，社會轉(zhuǎn)型相互疊加，養(yǎng)老的保障問題已經(jīng)成為突出的社會問題。為了緩解老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏的現(xiàn)狀，上海東方肝膽外科醫(yī)院王紅陽委員提出，在構(gòu)建老年醫(yī)療服務(wù)體系中，建立居家養(yǎng)老，社區(qū)養(yǎng)老的養(yǎng)老模式，并加快培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生人才的問題。

▲國家衛(wèi)計(jì)委副主任馬曉偉 本刊記者 高軍/攝

“這個(gè)事很重要！”對此，馬曉偉肯定地回答，“中國確實(shí)已經(jīng)步入老齡化社會，但是下一步到底該怎么辦，必須要有個(gè)想法。政府要搭臺，專業(yè)來唱戲，多方要支持。”馬曉偉說，基于中國的現(xiàn)狀，不可能辦很多養(yǎng)老院，所以，建立以居家社區(qū)養(yǎng)老為基礎(chǔ)的中國式養(yǎng)老模式是很重要的事。同時(shí)，在培訓(xùn)和留住社區(qū)護(hù)理人員的問題上，馬曉偉明確指出，培訓(xùn)長期照顧老人的護(hù)理人員，“這也是很重要的問題，很著急的事”。

“三保合一”目前還做不到

實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三保并軌的呼聲在社會上存在已久，但直至今日，“三保合一”的進(jìn)展仍不盡如人意。針對湖南省衛(wèi)生廳廳長張健委員發(fā)出“是否到了三保要并軌的時(shí)候”的疑問，馬曉偉說：“大家都說‘三保合一’講的是體制問題，但醫(yī)保的問題，說到底它就是這么幾個(gè)問題，不管誰來管，也就那么多?！彪S后，馬曉偉用“提標(biāo)”、“擴(kuò)面”、“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”和“跨省結(jié)算”來總結(jié)。但他坦言，“三保合一”現(xiàn)在一時(shí)還做不到。“城市居民醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保，這‘兩?！韧昂希瑺幦〗衲昃湍芎掀饋?，但人員體制不一定合。”至于以后體制怎么合，馬曉偉表示，“再說”。

“醫(yī)療服務(wù)體系是什么？醫(yī)院的功能定位合理，分級醫(yī)療能夠逐步推進(jìn)，醫(yī)保能夠?qū)?，這樣對于我們看病難、看病貴的問題解決是有希望的?！瘪R曉偉如此說道。

在醫(yī)學(xué)教育上急不得

在回應(yīng)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院俞光巖委員關(guān)于“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率太低”的醫(yī)學(xué)教育問題時(shí)，馬曉偉說：“每次說這事我都看。”他坦言，一部分醫(yī)學(xué)院校的水平很低。馬曉偉認(rèn)為，昨天的教育是今天的醫(yī)學(xué)，今天的教育是未來的醫(yī)學(xué)。如果醫(yī)學(xué)教育整不順當(dāng)，醫(yī)療事業(yè)很難發(fā)展。他強(qiáng)調(diào)，專業(yè)人員的培養(yǎng)水平很重要?！耙粋€(gè)國家一個(gè)辦法，這是肯定的，但是專業(yè)人才的素質(zhì)和水平是很重要的。”

馬曉偉說：“你去西方國家也好，去美國也好，去東歐國家也好，醫(yī)學(xué)教育這種科學(xué)性，包括科班這一套，沒有，所以它們的問題就不是太大。”因此，馬曉偉強(qiáng)調(diào)，辦學(xué)校別著急，辦醫(yī)院也別著急?！搬t(yī)學(xué)教育有它的規(guī)律和過程，我們現(xiàn)在起步，可能10 年或20 年后才見效，雖然投資醫(yī)院很快就可以辦起來了，但是很快也就不行了?！彼€說：“我還是那句話，培養(yǎng)醫(yī)生十幾年，一個(gè)學(xué)科20年，一個(gè)醫(yī)院50 年，50 年想培養(yǎng)一個(gè)三甲醫(yī)院都很難！”

SCI 和科學(xué)實(shí)踐沒關(guān)系

在醫(yī)改進(jìn)程中，職稱評定改革是委員們提出頻次較多的問題。會上，王承德委員再次提出這個(gè)老問題。馬曉偉表示，現(xiàn)在衛(wèi)計(jì)委正在加強(qiáng)這方面的研究。他說：“嚴(yán)格來講，這個(gè)事我們說了不算，我們只能積極去呼吁。”馬曉偉認(rèn)為，SCI 文章影響的不僅是醫(yī)院，而且影響到了高校。他說，現(xiàn)在有一批槍手，天天就寫SCI，沒見到發(fā)明創(chuàng)造什么東西，寫一大堆都是給自己寫的，這和科學(xué)實(shí)踐沒什么關(guān)系，“我對這事看法大了” 。

試點(diǎn)地區(qū)將推進(jìn)支付方式的改革

針對林野委員“醫(yī)保支付模式要多元化”的提議，馬曉偉回應(yīng)：“在支付方式改革上，經(jīng)過幾年的爭論，如今已基本達(dá)成共識，并將在試點(diǎn)地區(qū)推進(jìn)。”馬曉偉認(rèn)為，支付方式改革總的原則應(yīng)該有四點(diǎn)：承認(rèn)現(xiàn)狀，穩(wěn)中有勝，分期支付，動(dòng)態(tài)調(diào)整。隨后，以上海為例，馬曉偉說，在支付方式的改革和臨床路徑的實(shí)施上，上海的公立醫(yī)院在平均住院日的縮短和資源的利用上有比較好的進(jìn)展。“目前上海在價(jià)格改革的測算上也進(jìn)入了一個(gè)比較好的階段?！?/p>

本刊記者 高軍/攝

試點(diǎn)城市醫(yī)務(wù)人員工資總額應(yīng)有彈性

多年來，提高醫(yī)生待遇的吶喊聲似乎從未停止。在多位委員指出薪酬制度的改革和人員編制管理的問題后，馬曉偉表示，老人老辦法，新人新辦法，逐步推行在試點(diǎn)城市探索備案制。但馬曉偉同時(shí)強(qiáng)調(diào)：“上級機(jī)關(guān)要核對，醫(yī)院有一定的用人自主權(quán)，同時(shí)，新進(jìn)來的人的編制和財(cái)政不掛鉤。”他認(rèn)為，編制和財(cái)政一掛鉤，編制就會被控制得很緊，適應(yīng)不了發(fā)展。而在諸如職稱評定、事業(yè)單位養(yǎng)老方面，馬曉偉表示“能夠達(dá)成一致”。他說，逐步推行試點(diǎn)探索備案制，是我國事業(yè)單位編制改革邁出的重要一步。

關(guān)于薪酬制度的改革，馬曉偉說：“說句實(shí)在話，就是醫(yī)生工資誰來發(fā)?！彼岢觯诂F(xiàn)有的政策下，在購買服務(wù)的格局下，政府財(cái)政的投入還是原來四大塊，醫(yī)保的支付、醫(yī)院運(yùn)營經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)仍然能通過購買服務(wù)的辦法來獲得，“這是目前的一個(gè)原則?！瘪R曉偉表態(tài)，醫(yī)務(wù)人員的薪酬應(yīng)該會有相應(yīng)水平的提高。他說：“醫(yī)療衛(wèi)生作為特殊行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員的薪酬應(yīng)該有多少？在國際上，大家都知道?？漆t(yī)生是多少，全科醫(yī)生多少，我們往那個(gè)方向努力去靠，這是制度的設(shè)計(jì)?！钡R曉偉補(bǔ)充：“試點(diǎn)城市要注意，在工資總額上應(yīng)有彈性。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)在分配方面應(yīng)該有所提高?！?/p>

分級診療不簡單是錢的問題

分級診療幾乎被認(rèn)為是解決“看病難，看病貴”的最有效方法，今年兩會上，凌峰委員提出“目前的方法就是靠醫(yī)保的報(bào)銷程度，報(bào)銷的比例和行政的劃分區(qū)域來做分診，這是非常不夠的” 。

對此，馬曉偉表示“完全同意”。他說：“分級診療是人的問題，是資金投入的問題，也還有搞活的問題，調(diào)動(dòng)積極性的問題?！彼f，分級診療不是行政命令和簡單的錢的問題，分級診療的核心是首診在基層。而首診在基層的關(guān)鍵是首診醫(yī)生能不能提供人們信得過的醫(yī)療服務(wù)，老百姓去不去，不完全在錢上。所以分級診療的問題，難也是難在這。雖然馬曉偉表示，他們還是要盡最大努力，把基層、社區(qū)還有農(nóng)村的基層人才問題逐步解決，但他又說：“解決這個(gè)問題，得發(fā)揮大醫(yī)院的作用，不是全科醫(yī)生短期內(nèi)就能夠解決得了的?！瘪R曉偉認(rèn)為，要促進(jìn)大醫(yī)院的發(fā)展，就必須要使大醫(yī)院資源縱向流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)水平現(xiàn)代化。

中國的公立醫(yī)院代表著中國醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)發(fā)展的水平，馬曉偉說：“?；臼潜仨毜?，但是科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，學(xué)科的引領(lǐng)是我們的任務(wù)，這很重要。”接著，馬曉偉舉例說：“我前一段時(shí)間去了幾家醫(yī)院，在南京軍區(qū)總醫(yī)院，上海肝膽醫(yī)院，還有幾家解放軍醫(yī)院，我看到了達(dá)芬奇機(jī)器人。我就覺得，我們走得還是好，走得快。還有復(fù)合手術(shù)室的建立，個(gè)體化、微創(chuàng)化，交叉學(xué)科滲透，代表新技術(shù)三大領(lǐng)域?！彼硎荆覈t(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)發(fā)展的水平必須領(lǐng)先于潮流，要頂天立地。

加大預(yù)防投入等問題衛(wèi)計(jì)委會予以考慮

關(guān)于將醫(yī)療糾紛引入《刑法》的問題，馬曉偉表示，他們正在考慮修訂《醫(yī)療糾紛處置條例》，三方介入，建立防火墻，把醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院和醫(yī)療糾紛的處理隔離開。

在解決重大疾病防治問題，院前急救和慢病管理等問題上，馬曉偉表示，這些提議都非常好，“高血壓、糖尿病已經(jīng)開始縱向管理了，醫(yī)院要看好病，基層要管理好，明年開始考慮腫瘤病人的管理問題”，其他的問題也都會予以考慮。

最后，馬曉偉笑言：“大家都關(guān)心改革的體制、政策和機(jī)制問題，我得給大家通報(bào)啊?！彼f，作為省一級醫(yī)改的試點(diǎn)省，福建，江蘇，安徽和青海四個(gè)省目前已經(jīng)啟動(dòng)，各部委統(tǒng)一認(rèn)識，集中發(fā)力來共同推進(jìn)改革?！艾F(xiàn)在的改革整體已經(jīng)鋪開，城市的改革，有100 多個(gè)城市，四個(gè)試點(diǎn)省，在全省范圍內(nèi)，在省委省政府的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行突擊，改革將配套進(jìn)行?！?/p>