想說換你不容易

◆本刊記者 房志雄

以血壓計為例談醫(yī)療無汞化進程

汞又稱水銀，是唯一一種在常溫下以液體狀態(tài)存在的金屬，有劇毒，易揮發(fā)。但因為汞的膨脹系數(shù)比較大，熱脹冷縮最明顯，被廣泛用于測量儀器中。一旦含汞的測量儀器被打碎，揮發(fā)的汞蒸氣會影響人們的身體健康。近些年來，國際上多次進行“清汞運動”，我國也積極參與，并會同140 多個國家和地區(qū)簽署了《關(guān)于汞的水俁公約》，公約提到了要引進無汞替代品代替部分添汞醫(yī)療用品。然而2 年過去了，“無汞化”進程在我國醫(yī)院中推行得如何？遇到了哪些困難？為此，本刊采訪了作為我國推行“醫(yī)療無汞化”試點單位的北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程處副主任、工程師丁暉和醫(yī)學(xué)工程處主管全院計量工作的工程師姜楠，請他們結(jié)合日常工作，談?wù)勥@些問題。

離開水銀血壓計尚需時日

從科技發(fā)展的趨勢上看，添汞醫(yī)療器械被取代是必然的，簽署公約無疑是加快了“醫(yī)療無汞化”進程。目前來說，電子產(chǎn)品作為替代品被行業(yè)看好。然而，拿常用的血壓計來說，水銀式血壓計還使用得相當(dāng)普遍，電子血壓計只在小范圍內(nèi)使用。北京天壇醫(yī)院的醫(yī)學(xué)工程處副主任丁暉認(rèn)為，“醫(yī)療無汞化”應(yīng)該是一個循序漸進的過程，“不可能一下子就都換過來了”。

據(jù)丁暉介紹，自天壇醫(yī)院成為我國推行“醫(yī)療無汞化”的試點單位以來，正在逐步地控制、減少添汞醫(yī)療器械的數(shù)量。以血壓計為例，目前天壇醫(yī)院現(xiàn)存血壓計390 余臺，其中約有1/4 為傳統(tǒng)式水銀血壓計，其余為電子式血壓計。

為什么要保留一部分水銀血壓計呢？丁暉對記者講，保留傳統(tǒng)水銀血壓計，是為了滿足某些特殊環(huán)境的需要。例如在高壓氧艙中，由于艙內(nèi)高壓高氧，對帶入艙內(nèi)的設(shè)備有較高的要求，其中一條要求為不準(zhǔn)將可能產(chǎn)生靜電起火花的東西帶進氧艙?！芭搩?nèi)氧氣含量比較多，容易發(fā)生安全事故。為了安全方面的考慮，我們?yōu)椴∪肆垦獕簳r，使用的是含汞血壓計。這種血壓計不含電池，一般不會出現(xiàn)打火花現(xiàn)象。所以會保留一部分老式血壓計。”丁暉說。

在一些對血壓要求比較高的科室，如神經(jīng)內(nèi)科，天壇醫(yī)院仍保留著一些老式血壓計。丁暉說：“有些從業(yè)時間長的醫(yī)生，聽了幾十年的柯氏音，還是比較習(xí)慣用水銀血壓計來確定。但是天壇醫(yī)院也為這些科室配備了電子血壓計，只有針對一些血壓特殊的病人，才需要用老式血壓計來輔助測量?！?/p>

天壇醫(yī)院還有部分水銀血壓計用于教學(xué)。丁暉認(rèn)為，目前“醫(yī)療無汞化”沒有在全國大范圍推行，醫(yī)療機構(gòu)普遍還在使用水銀血壓計，要讓培養(yǎng)出來的學(xué)生很快適應(yīng)工作，教學(xué)方面還應(yīng)以教授水銀血壓計的測量方法為主?！傲垦獕菏亲o士必備的幾個基本技能之一，護士職業(yè)資格考試的大綱中還保留著用水銀血壓計測量血壓的項目，我們培養(yǎng)的學(xué)生想要取得職業(yè)資格證，還是要學(xué)這個?！倍熣f。

醫(yī)療器械總會耗損。如何維修這部分醫(yī)院暫時還離不開的水銀血壓計？天壇醫(yī)院早已有了計劃。丁暉向記者介紹，為了防止在修理過程中水銀揮發(fā)導(dǎo)致的中毒情況，天壇醫(yī)院把維修這部分工作直接交給了院外的專業(yè)人員和部門，盡量減少水銀與本院的直接接觸機會。“如果一臺血壓計損壞得比較徹底，我們就申請報廢，直接交給回收部門。再更新儀器時，一定會換成無汞的。”丁暉說。

替代產(chǎn)品不準(zhǔn)尚有缺陷

由于用途特殊，嚴(yán)謹(jǐn)、精確一直是也應(yīng)該是醫(yī)療器械具備的屬性。自電子血壓計問世以來，社會上質(zhì)疑其準(zhǔn)確性的聲音就沒有停過，經(jīng)常有一些高血壓患者談到“電子血壓計連續(xù)幾次測量的結(jié)果不一樣”，甚至出現(xiàn)過臨床醫(yī)師聯(lián)名質(zhì)疑某品牌電子血壓計準(zhǔn)確性的事件。到底電子血壓計準(zhǔn)不準(zhǔn)呢？聽了記者的提問，醫(yī)學(xué)工程處主管全院計量工作的工程師姜楠并沒有直接回答，而是對記者說：“水銀血壓計和電子血壓計都有局限。只是表現(xiàn)得不同，前者多在人為方面，后者則表現(xiàn)得比較綜合?！?/p>

姜楠說，水銀血壓計的局限性會在讀數(shù)時體現(xiàn)。醫(yī)師在使用水銀血壓計需要眼、耳、手協(xié)調(diào)合作，眼要看水銀柱液面，耳要聽柯氏音，手要加壓或者放氣。在視覺方面，醫(yī)生讀數(shù)多為估讀，這本身就會喪失一部分準(zhǔn)確性，測量時水銀柱的液面會隨著人的脈搏不斷上下抖動，再加上視覺角度的不同，讀數(shù)的一瞬間難免出現(xiàn)誤差。在聽覺上，個人聽力直接影響醫(yī)生的讀數(shù)結(jié)果。而“哪一聲柯氏音是收縮壓，哪一聲柯氏音是舒張壓”，更是需要醫(yī)生大量的實踐操作，從經(jīng)驗中獲得能力。所以說，人為因素是影響水銀血壓計測量出現(xiàn)的誤差的主要因素。

相較于水銀血壓計，電子血壓計的局限性比較綜合。姜楠首先跟記者談了電子血壓計的國標(biāo)問題。目前，國家對電子血壓計的檢驗標(biāo)準(zhǔn)比較寬泛。國家規(guī)定，判斷一臺電子血壓計合格的誤差是±20mm/Hg，這就意味著一名收縮壓為130mm/Hg（血壓正常但偏高）的病人用通過國標(biāo)檢測的電子血壓計測量出的結(jié)果可能出現(xiàn)在110 ～150 mm/Hg 范圍內(nèi)，一般來說成人收縮壓≥140 mm/Hg 即可診斷為高血壓。這無疑對醫(yī)生的診斷會造成很大的影響。

還有一種介于水銀和電子血壓計之間的電感式血壓計，外觀與水銀血壓計無異，是用一個壓力傳感器和LED 顯示屏代替水銀柱和讀數(shù)盤，將壓力信號轉(zhuǎn)換為電子信號顯示在LED 屏上。電感式血壓計也有幾個待解決問題，一是電感信號不具備水銀的靈敏度，“水銀柱會隨著脈搏上下波動，而電感式的則不能”，不利于醫(yī)生的判斷；二是目前電感式血壓計沒有國標(biāo)，沒有檢測標(biāo)準(zhǔn)，沒有校準(zhǔn)規(guī)范。天壇醫(yī)院因為通過授權(quán)，可以借用本院校對水銀血壓計的標(biāo)準(zhǔn)器對電感式血壓計的校準(zhǔn)定標(biāo)，“因為沒有校準(zhǔn)規(guī)范，我們也只能作比對，用標(biāo)準(zhǔn)器給電感式血壓計一個值，看看它顯示的結(jié)果是否和給的值一樣?！苯f。

丁暉和姜楠在采訪中都提到，電子血壓計在搶救極低血壓患者方面要遜于水銀血壓計。他們說，電子設(shè)備在測量的邊值方面都容易出現(xiàn)問題。一般來說，電子血壓計都有測值范圍，大多數(shù)在30 ～300mm/Hg 之間。有的患者在搶救的時候，血壓突然下降到極低，電子血壓計就會測量不到，容易錯報。而老式血壓計因為水銀較高的靈敏度，不會出現(xiàn)這個問題。

總而言之，水銀血壓計和電子血壓計都有局限性，“所以有人就提出來，‘既然兩個都有局限，干脆忽視，相互通用吧’”。

無汞化推廣起來很難

“醫(yī)療無汞化”推廣進程很慢，固然有替代產(chǎn)品的技術(shù)層面上的問題，但這并不是唯一的原因。換句話說，這不是“一個人的事”。

先看醫(yī)院。說起替換含汞類設(shè)備，最直接，也是最實際的問題來自經(jīng)濟方面，也就是資金投入的問題。大批量地?fù)Q掉添汞設(shè)備，需要院方大量投資，但是大多數(shù)醫(yī)院卻沒有“一擲千金”的豪氣?！耙慌_配有聽診器的水銀血壓計，整套最高才100 多元，但一般醫(yī)用電子血壓計的價錢，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前者，甚至有些電子血壓計一臺的換購成本達(dá)到了五六千元。”姜楠說道。除了換購費用，維護費也是一筆開銷。姜楠對記者說，天壇醫(yī)院是北京市授權(quán)的可以校準(zhǔn)、維修血壓計的醫(yī)院，而未經(jīng)授權(quán)的醫(yī)院是不允許自行維修和校對的?！拔覀冇行?zhǔn)用的標(biāo)準(zhǔn)器，可以通過標(biāo)準(zhǔn)器定標(biāo)校準(zhǔn)，我們是可以做的，但其他醫(yī)院可能需要請授權(quán)單位來做，這里邊還有很多費用。檢1臺水銀血壓計可能還要10 多塊錢呢，每個醫(yī)院每半年1 周期，1 年就得檢驗2 次，還要準(zhǔn)備備用表。算起來這些成本還是挺高的?！?/p>

其次是“醫(yī)療無汞化”涉及到的部門比較廣。醫(yī)療儀器的檢測歸質(zhì)量監(jiān)督部門管理，減汞歸環(huán)保部門負(fù)責(zé)，醫(yī)護資格考試歸教育部門管理……如果國家不能形成一個統(tǒng)一的規(guī)劃，推廣“無汞化”可能真的很難。