舌質(zhì)辨證治療對(duì)膿毒性休克兔腸系膜微循環(huán)及炎癥因子的影響*

范開(kāi)亮　辛雪飛　田正云　周春利　郝浩孔立△代洪彬

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250001；2.山東省萊州市中醫(yī)醫(yī)院，山東萊州261499；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355；4.山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院，山東濟(jì)寧370800）

·研究報(bào)告·

舌質(zhì)辨證治療對(duì)膿毒性休克兔腸系膜微循環(huán)及炎癥因子的影響*

范開(kāi)亮1辛雪飛2田正云3周春利4郝浩1孔立1△代洪彬3

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250001；2.山東省萊州市中醫(yī)醫(yī)院，山東萊州261499；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355；4.山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院，山東濟(jì)寧370800）

目的觀察舌質(zhì)舌苔辨證診療對(duì)膿毒性休克新西蘭大白兔模型微循環(huán)的影響。方法80只新西蘭大白兔按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為正常對(duì)照組及造模組，正常對(duì)照組10只，造模組70只。采用兔耳緣靜脈注射脂多糖（LPS）制作大白兔膿毒癥休克模型。根據(jù)舌質(zhì)辨證分型，將同證型家兔隨機(jī)分為治療組和實(shí)驗(yàn)對(duì)照組，造模后1 h，治療組給予相應(yīng)中藥灌胃治療，正常對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)對(duì)照組給予灌胃等量蒸餾水。監(jiān)測(cè)0、3、6 h平均動(dòng)脈血壓、心率、血清乳酸（Lac）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內(nèi)皮素-1（ET-1）水平變化。通過(guò)BI-2000醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)觀察3、6 h新西蘭大白兔膿毒癥休克腸系膜微動(dòng)靜脈管徑、流速、流態(tài)、毛細(xì)血管網(wǎng)交點(diǎn)開(kāi)放數(shù)，觀察根據(jù)家兔舌質(zhì)使用中藥辨證治療后各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果根據(jù)家兔舌質(zhì)使用中藥辨證治療能明顯改善各治療組膿毒癥休克新西蘭大白兔模型平均動(dòng)脈壓、心率、血清乳酸、血清TNF-α、血清ET-1水平及腸系膜微循環(huán)動(dòng)靜脈管徑、流速、流態(tài)、毛細(xì)血管網(wǎng)交點(diǎn)開(kāi)放數(shù)，與各造模實(shí)驗(yàn)對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用舌質(zhì)辨證治療可以改善膿毒性休克動(dòng)物模型的微循環(huán)狀況。

膿毒性休克微循環(huán)舌質(zhì)辨證TNF-αET-1

膿毒癥存在著發(fā)病率高、病死率高、治療費(fèi)用高的“三高”現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅人類健康。中醫(yī)藥在治療膿毒癥方面取得了良好療效。本研究結(jié)合膿毒癥病機(jī)，通過(guò)觀察膿毒癥動(dòng)物模型舌質(zhì)，運(yùn)用中藥辨證治療，比較治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化，觀察根據(jù)舌質(zhì)辨證診療對(duì)膿毒性休克微循環(huán)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　材料與方法

1.1動(dòng)物新西蘭大白兔80只，由山東省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，雌雄不限，體質(zhì)量2.0～2.5 kg，于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室適應(yīng)性飼養(yǎng)1周后禁食12 h，可自由飲水。

1.2試藥與儀器中藥由筆者所在醫(yī)院科室具有豐富經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)專家開(kāi)具，根據(jù)每組家兔的舌質(zhì)利用中醫(yī)理論、辨證論治選擇方藥，通過(guò)鼻飼給藥。參附湯（人參45 g，炮附子18 g，甘草12 g）、清營(yíng)湯合生脈散（水牛角15 g，生地黃15 g，玄參12 g，竹葉6 g，麥冬15 g，丹參12 g，人參18 g，五味子9 g）、桃紅四物湯加味（當(dāng)歸12 g，川芎12 g，白芍12 g，生地黃15 g，桃仁12 g，紅花6 g，人參18 g，黃芪30 g）。濃煎100 mL，質(zhì)量濃度為平均含生藥量為2.3 g/mL。大腸桿菌內(nèi)毒素（LPS）：購(gòu)自美國(guó)Sigma公司。10%水合氯醛：山東中醫(yī)藥大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內(nèi)皮素-1（ET-1）酶聯(lián)免疫分析試劑盒：購(gòu)自上海逸峰生物科技有限公司。BI-2000醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)（成都泰盟科技有限公司），羅氏cobas b123血?dú)夥治鰞x。

1.3分組與造模80只新西蘭大白兔適應(yīng)性飼養(yǎng)1周，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為正常對(duì)照組10只及造模組70只。造模組采用兔耳緣靜脈注射脂多糖2 mg/kg制備膿毒癥休克模型［1］，觀察其體溫、心率、呼吸頻率變化。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物麻醉后，進(jìn)行頸動(dòng)脈置管，并將插管連接頸內(nèi)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)儀器，持續(xù)心率、平均動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。注射LPS后平均動(dòng)脈壓（MAP）逐漸下降，下降至基礎(chǔ)值的60%表明造模成功。造模成功后根據(jù)舌質(zhì)情況進(jìn)行分組，A組22例（舌質(zhì)淡）、B組24例（舌質(zhì)紅絳）、C組20例（舌質(zhì)紫暗），結(jié)合膿毒癥病機(jī)分別辨證為陽(yáng)氣暴脫證、毒熱內(nèi)盛證、瘀血阻滯證［2］，另有3例為其他舌質(zhì)，無(wú)法達(dá)到統(tǒng)計(jì)分組最小樣本量，不進(jìn)入分組統(tǒng)計(jì)，另有1例造模不成功，亦不進(jìn)入分組統(tǒng)計(jì)。A、B、C組再隨機(jī)分為中藥治療組（A2組、B2組、C2組）、實(shí)驗(yàn)對(duì)照組（A1組、B1組、C1組）。

1.4給藥方法造模1 h后給藥，各中藥治療組給予中藥（10 mL/kg）灌胃治療，陽(yáng)氣暴脫證應(yīng)用參附湯治療，毒熱內(nèi)盛證應(yīng)用清營(yíng)湯合生脈散治療，瘀血阻滯證應(yīng)用桃紅四物湯加味治療。正常對(duì)照組及各實(shí)驗(yàn)對(duì)照組給予等量蒸餾水灌胃。

1.5標(biāo)本采集及檢測(cè)1）腸系膜微血管管徑、流速及交叉網(wǎng)點(diǎn)數(shù)測(cè)定。造模后3 h在腹中線做長(zhǎng)約10 cm切口，暴露兔腸道，輕輕拉出回盲部一段腸系膜，將腸系膜輕輕平鋪于盛有恒溫0.9%氯化鈉注射液（溫度38℃左右）的臺(tái)式灌流槽的觀察臺(tái)上，通過(guò)顯微鏡及BI-2000微循環(huán)圖像分析系統(tǒng)，測(cè)量選定區(qū)域3 h、6 h腸系膜微血管管徑、流速、流態(tài)、毛細(xì)血管網(wǎng)交點(diǎn)開(kāi)放數(shù)。2）心率、平均動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。3）TNF-α、ET-1檢測(cè)。于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)0 h、3 h、6 h在頸動(dòng)脈置管處抽取動(dòng)脈血1 mL做血?dú)夥治?，檢測(cè)乳酸，股靜脈抽取靜脈血1.5 mL離心20 min后凍存用于TNF-α、ET-1檢測(cè)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示；組間采用方差分析t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組心率、平均動(dòng)脈壓、乳酸、TNF-α、ET-1的比較見(jiàn)表1。與正常對(duì)照組比較，造模組心率、乳酸、TNF-α、ET-1值明顯升高，血壓顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。治療6 h后，治療組心率、乳酸、TNF-α、ET-1較治療前明顯下降，血壓升高，與實(shí)驗(yàn)對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

表1　各組不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)比較±s）

表1　各組不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)比較±s）

與A1組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與B1組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與C1組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。下同。

TNF-α（pg/mL）ET-1（pg/mL）91.73±6.1660.23±6.63 94.37±4.9862.42±7.97 95.36±5.5468.53±8.82 A1組0h56.80±2.55249.36±7.234.80±0.26166.25±6.59132.13±4.97（n=11）3h55.82±3.14266.64±7.214.85±0.26246.69±7.27167.99±3.76 6h55.10±3.03271.18±7.195.24±0.32348.42±12.13197.10±4.31 A2組0h55.82±3.05250.01±7.194.81±0.16165.98±6.01133.86±5.03（n=11）3h62.51±3.49△257.09±7.31△4.55±0.14△245.25±7.37153.45±3.27△6h73.01±4.50△△243.18±6.59△△3.95±0.17△△202.45±10.41△△128.75±4.18△△B1組0h57.02±2.88249.08±6.924.64±0.23163.46±5.84133.39±4.54（n=12）3h56.50±2.84265.42±6.614.75±0.22243.98±9.43169.33±5.00 6h56.19±2.81270.17±5.975.10±0.24342.78±10.99197.48±5.84 B2組0h56.37±3.02250.17±5.804.71±0.19162.72±4.70131.86±4.96（n=12）3h63.71±3.67*256.75±5.99*4.43±0.18*241.73±4.69151.53±5.55*6h74.33±4.01**243.33±5.61**3.85±0.27**200.81±4.98**125.58±5.63**C1組0h56.46±3.49248.00±8.714.82±0.13164.85±8.64130.47±10.41（n=10）3h54.78±3.42265.70±9.434.99±0.33245.95±6.80168.42±7.59 6h54.96±3.92269.10±6.195.36±0.28364.71±19.32196.79±8.99 C2組0h57.41±1.78248.80±7.004.84±0.42159.39±8.59135.73±11.68（n=10）3h64.23±3.66▲255.50±9.71▲4.51±0.40▲251.49±8.23155.68±7.09▲6h75.62±2.84▲▲240.8±11.29▲▲4.00±0.30▲▲204.62±12.91▲▲129.99±6.91▲▲組別時(shí)間正常對(duì)照組0h（n=10）3h 6h MAP（mmHg）HR（次/min）Lac（mmol/L）99.73±2.62206.60±7.561.83±0.09 100.35±2.78207.90±7.501.86±0.12 100.64±2.73209.60±6.591.87±0.13

2.2各組腸系膜微靜脈及微動(dòng)脈管徑、速度及交叉網(wǎng)點(diǎn)開(kāi)放數(shù)比較見(jiàn)表2。與正常對(duì)照組比較，造模組微靜脈及微動(dòng)脈管徑收縮、血流速度顯著減慢，毛細(xì)血管交叉網(wǎng)點(diǎn)開(kāi)放數(shù)明顯減少（均P＜0.01）。與實(shí)驗(yàn)對(duì)照組比較，6 h時(shí)，治療組微靜脈及微動(dòng)脈管徑擴(kuò)張，血流速度增快，毛細(xì)血管交叉網(wǎng)點(diǎn)開(kāi)放數(shù)增多（均P＜0.01）。

表2　各組腸系膜微血管管徑、流速及交叉網(wǎng)點(diǎn)數(shù)比較（±s）

表2　各組腸系膜微血管管徑、流速及交叉網(wǎng)點(diǎn)數(shù)比較（±s）

交叉網(wǎng)點(diǎn)開(kāi)放數(shù)504.10±20.357.00±1.05 505.60±23.647.10±0.99 A1組3h 29.54±0.39369.49±17.9715.76±0.84458.18±24.454.36±0.92（n=11）6h 29.57±0.35317.20±21.4316.18±0.67370.91±16.433.91±0.70 A2組3h 29.59±0.44378.32±17.8416.31±0.44459.27±26.584.64±0.92（n=11）6h 30.18±0.48△△395.42±15.13△△18.22±0.67△△483.36±21.99△△5.73±0.79△△B1組3h 29.53±0.45376.26±16.9615.83±0.60456.67±20.594.25±0.75（n=12）6h 29.56±0.45325.42±10.7616.22±0.55369.33±13.143.75±0.62 B2組3h 29.60±0.34386.88±15.9716.36±0.42457.17±22.144.50±0.90（n=12）6h 30.35±0.37**403.30±17.48**18.18±0.49**482.42±19.82**5.75±0.75**C1組3h 29.55±0.43373.62±17.9915.53±0.89453.00±29.264.30±0.95（n=10）6h 29.66±0.30321.82±22.3716.04±0.52366.40±21.963.90±0.74 C2組3h 29.69±0.56384.60±22.0316.17±1.02455.00±26.364.70±1.06（n=10）6h 30.43±0.41▲▲401.61±19.41▲▲18.06±0.93▲▲482.40±20.96▲▲5.80±0.92▲▲組別時(shí)間微靜脈管徑（μm）微靜脈流速（μm/s）微動(dòng)脈流速（μm/s）正常對(duì)照組3h（n=10）6h微動(dòng)脈管徑（μm）33.30±0.74457.30±19.8021.83±0.87 33.27±0.71460.13±23.7521.75±1.54

2.3各組微循環(huán)血液流態(tài)比較與正常對(duì)照組比較，正常對(duì)照組微血管流速大多為線流，造模組微血管血流顯著減慢，可出現(xiàn)線粒流、粒緩流，甚至血流出現(xiàn)淤滯狀態(tài)。與相應(yīng)實(shí)驗(yàn)對(duì)照組比較，6 h時(shí)，各治療組微血管流態(tài)較3 h時(shí)改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

膿毒性休克早期即可出現(xiàn)微循環(huán)變化［3-5］，表現(xiàn)為微循環(huán)血流量下降，毛細(xì)血管通透性升高，血流速度減慢，微血栓形成，組織缺氧，乳酸增高，造成多器官功能衰竭。膿毒癥休克常導(dǎo)致循環(huán)障礙，很多均與嚴(yán)重炎性反應(yīng)有關(guān)，而TNF-α是炎癥反應(yīng)過(guò)程中急性早期促炎性因子［6-7］。TNF-α分泌可誘發(fā)IL-1、IL-6以及繼發(fā)性炎癥介質(zhì)釋放，同時(shí)能夠增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性，引起循環(huán)血容量的降低、血液濃縮及組織低灌注，加重臟器損傷。ET-1由全身多種組織細(xì)胞合成，是一種具有強(qiáng)烈縮血管作用的生物活性多肽，可導(dǎo)致微循環(huán)損害、組織損傷和炎癥反應(yīng)［8-9］。

舌診是中醫(yī)重要診斷方法，具有悠久歷史，隨著疾病的發(fā)展變化，舌質(zhì)舌苔也隨之發(fā)生相應(yīng)的變化，其猶如內(nèi)臟的一面鏡子。五臟系于舌，無(wú)脈不通于舌，舌診為中醫(yī)辨證提供了客觀依據(jù)，膿毒癥導(dǎo)致的微循環(huán)障礙在舌診上有較好體現(xiàn)［10］。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，中藥辨證治療能有效拮抗內(nèi)毒素、下調(diào)促炎介質(zhì)水平、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，并通過(guò)保護(hù)受損內(nèi)皮改善微循環(huán)、避免內(nèi)毒素攻擊所致組織損傷［11-12］。

本研究通過(guò)耳緣靜脈注射脂多糖制作新西蘭大白兔膿毒癥休克模型后，根據(jù)大白兔舌質(zhì)進(jìn)行分組，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療。結(jié)果示治療組家兔血乳酸、血清TNF-α、ET-1濃度明顯降低，各時(shí)相點(diǎn)腸系膜微循環(huán)管徑變粗，血流增快，膿毒癥休克模型的微循環(huán)障礙明顯改善，表明運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療膿毒癥休克具有良好療效，為臨床運(yùn)用中藥辨證治療膿毒癥休克提供了有效的依據(jù)。

［1］DOI K.How to replicate the complexity of human sepsis：development of a now animal model of sepsis［J］.Crit Care Med，2012，40（11）：2722-2723

［2］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志》編輯委員會(huì).膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（4）：194-197.

［3］Pierrakos C，Vincent JL.Sepsis biomarkers：a review［J］.Crit Care，2010，14（1）：R15.

［4］Ventetuolo CE，Levy MM.Biomarkers：diagnosis and risk assessmentin sepsis［J］.Clin ChestMed，2008，29（4）：591-603.

［5］Kumar A，Haery C，Parrillo JE.Mmyocardial dysfunction in septic shock［J］.Crit Care Clin，2000，16（3）：251-287.

［6］楊毅，邱海波，劉松橋，等.羥乙基淀粉和林格液對(duì)感染性休克犬內(nèi)臟器官灌注的影響［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（12）：743-746.

［7］Cain BS，Meldrum DR，Harken AH，et al.The Physiologic basis for anticytokine clinical trials in the treatment of sepsis［J］. Am Coll Surg，1998；186（3）：337-350.

［8］Novotny AR，Reim D，Assfalg V，et al.Mixed antagonist response and sepsis severity-dependent dysbalance of pro-and anti-inflammatory response at the onset of postoperative sepsis［J］.Immunobiology，2012，217（6）：616-621.

［9］Inoue K，Hirota M，Kimura Y，et a1.Further evidence for endothelin as an important mediator of pancreatic and intestinal ischemia in severe acute pancreatitis［J］.J Pancreas，2003，26（3）：218-223.

［10］高偉，張蓓蓓，張家留，等.不同舌色嚴(yán)重膿毒癥患者舌下微循環(huán)差異的臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2013，45（9）：31-32.

［11］肖艷，朱琿瑩，郭力恒.運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》理論試論益氣扶正在膿毒癥中的作用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（3）：175-176.

［12］陳明祺，魯俊，蔣華，等.中醫(yī)“陽(yáng)氣”理論與溫陽(yáng)思想在膿毒癥治療中的意義［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（2）：216-217.

Effects of the Treatment Based on Tongue Syndrome Differentiation to Septic Shock in Rabbit Mesenteric Microcirculation

FAN Kailiang，XIN Xuefei，TIAN Zhengyun，et al.The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250001，China

Objective：To study on the effect of diagnosis and treatment of tongue fur for septic shock on the microcirculation of New Zealand white rabbits.Methods：Septic shock model was made by injecting lipopolysaccharide（LPS）to the ear vein of New Zealand rabbits through rabbit.80 New Zealand white rabbits were randomly divided into the normal control group and the model group，10 rats in the normal control group，70 rats in the model group.According to the tongue differentiation，rabbits with the same syndrome were randomly divided into the treatment group and the experimental control group.1h after the model was made，rabbits in the treatment group were given herbs gavage treatment，the normal control group and experimental control group gavaged by distilled water.The following items were monitored-the change of mean arterial pressure，heart rate，serum lactic acid（Lac），tumor necrosis factor（TNF-α），ET-1 level at 0 h，3 h，6 h.The opening number of mesenteric artery vein diameter，velocity，flow pattern，junction of capillary network of New Zealand white rabbits with septic shock were observed at 3 h，6 h with BI-2000 image analysis system，and the changes in each index were observed after rabbits were treated with traditional Chinese medicine dialectical therapy.Results：The use of traditional Chinese medicine dialectical treatment based on rabbit tongue can significantly improve the mean arterial pressure，heart rate，serum lactate，serum TNF-α，serum ET-1 levels and the mesenteric microcirculation of arteriovenous diameter，velocity，flow pattern，junction of capillary network opening number in treatment group with septic shock in New Zealand white rabbits，which were significantly different among these groups（P＜0.05）.Conclusion：Treatment based on tongue fur dialectical therapy can improve the microcirculation of patients with septic shock.

Septic shock；Microcirculation；Tongue nature；Discriminate；TNF-α；ET-1

R285.5

A

1004-745X（2015）09-1522-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.006

2015-04-15）

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2011-095；2013-080）；山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2012YD19011）；山東省醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2013WS0250）

（電子郵箱：konglizy2@163.com）