嗜酸性環(huán)形紅斑1例

趙 晶趙天恩盧憲梅?

嗜酸性環(huán)形紅斑1例

趙 晶1，2趙天恩1盧憲梅1?

患者，女，37歲。軀干部散在多個(gè)環(huán)形紅斑，反復(fù)發(fā)作4年，偶有輕微瘙癢。皮膚科檢查：背部及腰部散在多個(gè)大小不等的環(huán)狀浸潤性紅斑，中央退色，邊緣隆起。皮損組織病理學(xué)檢查示：表皮大致正常，真皮淺層至深層大量嗜酸粒細(xì)胞彌漫性浸潤，并累及皮下脂肪層，未見“火焰”現(xiàn)象及肉芽腫性炎癥。

嗜酸性環(huán)形紅斑； Wells綜合征

嗜酸性環(huán)形紅斑（eosinophilic annular erythema，EAE）是一種罕見的皮膚疾病，臨床主要表現(xiàn)為環(huán)形紅斑，組織病理學(xué)主要為嗜酸粒細(xì)胞浸潤，無火焰現(xiàn)象或肉芽腫性炎癥，不伴外周血嗜酸粒細(xì)胞升高。至今國外僅有數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)僅1篇報(bào)道。部分學(xué)者把EAE作為Wells綜合征（WS，嗜酸性蜂窩織炎）的一個(gè)亞型，而另一些學(xué)者認(rèn)為EAE是一獨(dú)立性疾病。將我們所見1例EAE報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，女，37歲。軀干皮疹反復(fù)發(fā)作1年余，于2012年1月6日來我院就診。患者1年前無明顯誘因，軀干部多處出現(xiàn)浸潤性紅斑，紅斑邊緣隆起，逐漸擴(kuò)大后中心逐漸變?yōu)楹稚聊w色皮膚，呈環(huán)形皮損，偶有輕微癢感。病情春夏季輕，秋冬季重。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，療效不佳（診療過程不詳）。患者為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診。有輕度貧血史10余年，無其他系統(tǒng)疾病。無類似家族病史。

體格檢查：一般情況好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。系統(tǒng)檢查未見異常。

皮膚科檢查：背部及腰部散在多個(gè)大小不等環(huán)狀浸潤性紅斑，邊緣隆起，紅斑中心呈正常膚色或色素沉著，大多呈環(huán)狀或半環(huán)狀，直徑2～10 cm，疹色暗紅或淡紅，無脫屑，無萎縮。觸之有浸潤感（圖1、2）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白95.00 g/L；紅細(xì)胞壓積31.80%；血小板310×109/L；平均紅細(xì)胞體積74.60 fL；平均紅細(xì)胞血紅蛋白22.30；平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度299。嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.06×109/L，嗜酸粒細(xì)胞比率：1.50%。血沉，尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝、腎功能均在正常范圍，大便潛血和大便寄生蟲卵檢查均陰性。

皮膚組織病理檢查（腰部環(huán)形紅斑的隆起邊緣皮損）示：表皮大致正常，真皮全層至皮下脂肪淺層彌漫性嗜酸粒細(xì)胞為主浸潤，浸潤間散在少許淋巴細(xì)胞，毛細(xì)血管內(nèi)皮增生。毛囊上皮少許嗜酸粒細(xì)胞移入。無明顯嗜酸粒細(xì)胞脫顆粒及“火焰”現(xiàn)象和肉芽腫性炎癥（圖4、5）。

診斷：嗜酸性環(huán)形紅斑。

治療：初診給予雷公藤多苷20 mg日3次，曲尼司特0.1 g日3次口服，外用糠酸莫米松乳膏，療效不明顯。確診后改用口服秋水仙堿0.5 mg日2次，地塞米松3 mg日1次，外用鹵米松乳膏，1周后復(fù)診行潑尼松龍皮損內(nèi)注射，維持原治療方案并加用沙利度胺25mg口服日3次，療效顯著，門診隨訪中。隨訪期間未見外周血嗜酸粒細(xì)胞升高。復(fù)診時(shí)背部見數(shù)片環(huán)狀紅斑，直徑約2～5 cm，腰部尚可見皮損消退后的色素沉著，其上見丘疹性損害（圖3）。因WBC 4.03× 109/L，停用秋水仙堿，繼續(xù)服用地塞米松2.25 mg日1次，沙利度胺50 mg日2次，外用復(fù)方醋酸曲安奈德軟膏，用藥1周后皮損減輕，15天后皮損基本消退。電話隨訪，皮損已全部消退，未再復(fù)發(fā)。目前仍在密切隨訪中。

圖1　～3 軀干部見數(shù)個(gè)大小不等環(huán)形紅斑，可見皮損消退后的色素沉著

圖4　腰部環(huán)形紅斑的隆起邊緣組織病理：表皮大致正常，真皮全層至皮下脂肪淺層彌漫性嗜酸粒細(xì)胞為主浸潤（HE，×40）　圖5 真皮全層嗜酸粒細(xì)胞彌漫性浸潤，浸潤間散在少許淋巴細(xì)胞，毛細(xì)血管內(nèi)皮增生。無明顯嗜酸粒細(xì)胞脫顆粒及“火焰”現(xiàn)象和肉芽腫性炎癥（HE，×200）

2　討論

嗜酸性環(huán)形紅斑（EAE）是一種罕見的以嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作的環(huán)狀紅斑，組織病理主要為真皮彌漫性嗜酸粒細(xì)胞浸潤。本病目前僅見8篇國外文獻(xiàn)報(bào)道，1-81篇國內(nèi)報(bào)道。9本病應(yīng)與Wells綜合征（WS）鑒別，后者為反復(fù)發(fā)作的紅色水腫性斑塊或環(huán)狀肉芽腫樣損害，常伴周圍血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或嗜酸粒細(xì)胞比例增加；病理為彌漫性嗜酸粒細(xì)胞為主的浸潤伴“火焰”現(xiàn)象和肉芽腫性改變。

2.1臨床表現(xiàn) 首例EAE是由Kahofer等1在2000年報(bào)道。連同本病例在內(nèi)EAE目前共報(bào)道了22例（其中包含El-Khalawany等3對10例患者進(jìn)行了前瞻性多中心研究），近期國內(nèi)報(bào)道1例EAE，8臨床及病理表現(xiàn)與本病例相似。22例病例年齡20～85歲，5其中女14例，男8例，男女之比約為1∶1.75，總結(jié)發(fā)現(xiàn)EAE似乎于中老年女性更易發(fā)生。1-8

22例患者的初始通常為紅斑或蕁麻疹樣皮損，逐漸發(fā)展為弧形或環(huán)形紅斑，邊緣隆起，表面光滑無脫屑?；颊呔鶡o癢感或偶有輕微癢感。環(huán)形皮損的直徑約1～20 cm。其中21例軀干和肢端受累，1例患者腋窩和腹股溝受累。2病程3個(gè)月～9年不等，1-8因此，EAE的典型皮損可為：早期為紅斑、斑片或斑塊；發(fā)展期紅斑擴(kuò)大，邊緣呈環(huán)形；后期皮損呈大小不等環(huán)形，中央呈淡紅色或者膚色，邊緣隆起，無明顯脫屑?；颊邿o癢感或偶有輕微癢感；多見于軀干和肢端，很少見于其他部位；病程較長，多數(shù)會(huì)反復(fù)發(fā)作。

部分EAE患者可伴有慢性胃炎，自身免疫性甲狀腺疾病，疏螺旋體病，腎細(xì)胞癌，糖尿病，慢性丙型肝炎病毒感染，多關(guān)節(jié)痛和慢性腎臟疾病等。其中8例患者無全身癥狀。所有病例均未發(fā)現(xiàn)類似疾病家族史。1-8本例患者伴輕度貧血。

包括本文病例在內(nèi)，6例患者1，2，6-8未發(fā)現(xiàn)有外周血嗜酸粒細(xì)胞升高，且本文患者隨訪3年，未見外周血嗜酸粒細(xì)胞升高。其余16例患者均發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞增高。3-5作者根據(jù)嗜酸粒細(xì)胞做出對EAE的分類各不相同，且無規(guī)律可循。還需大量病例來驗(yàn)證。

2.2組織病理 關(guān)于EAE是否屬于WS亞型的爭議主要集中在組織病理方面。除 El-Khalawany等3報(bào)道的前瞻性研究外，其余12例報(bào)道中（包含本病例），6例EAE組織病理圖像中顯示真皮層大量嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，且均未發(fā)現(xiàn)“火焰現(xiàn)象”及肉芽腫改變，被認(rèn)為與WS有根本的不同，應(yīng)視為一種獨(dú)立的疾病。1，2，4，6，7也有病例未發(fā)現(xiàn)火焰現(xiàn)象，但作者認(rèn)為EAE是WS的特殊亞型。8其余6例中，除真皮層大量嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤外則發(fā)現(xiàn)了“火焰現(xiàn)象”及肉芽腫，被歸類為 WS的一種亞型，5，8尤其是Karabudak等報(bào)道的1例20歲男性患者，伴有累及軀干和面部反復(fù)發(fā)生的半環(huán)形和環(huán)形皮損，組織學(xué)檢查除發(fā)現(xiàn)有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤外還發(fā)現(xiàn)“火焰現(xiàn)象”，實(shí)驗(yàn)室檢查外周血嗜酸粒細(xì)胞增多，他們命名為半環(huán)形嗜酸性蜂窩織炎（半環(huán)形WS），而不是EAE。8

El-Khalawany等3對10例EAE的多中心長期隨訪研究后指出，EAE是WS疾病譜系中的一個(gè)特殊亞型，且他們針對其臨床表現(xiàn)總結(jié)出相應(yīng)的病理特點(diǎn)，即早期均為真皮淺層大量嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，可見嗜酸粒細(xì)胞脫顆粒，2例有黏蛋白沉積；發(fā)展期為真皮全層大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，7例中可見明顯“火焰”征，3例有黏蛋白沉積，2例見真皮乳頭水腫；后期為嗜酸粒細(xì)胞浸潤達(dá)皮下組織，全部病例可見“火焰”征，1例有黏蛋白沉積。

就病理表現(xiàn)而言，EAE是否有“火焰現(xiàn)象”還存在很大爭議。有可能未發(fā)現(xiàn)火焰現(xiàn)象的為早期皮損，發(fā)現(xiàn)火焰現(xiàn)象的屬于中后期皮損；也有可能發(fā)現(xiàn)火焰現(xiàn)象的屬于WS的環(huán)形病變，具體定義還需要更多的學(xué)者對大量患者進(jìn)行觀察研究。另外，文獻(xiàn)報(bào)道的病例中關(guān)于黏蛋白沉積及基底空泡變性等特點(diǎn)也有描述，2，3，5，6，8但尚未發(fā)現(xiàn)其規(guī)律性改變。

2.3鑒別診斷 據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道及本病例特點(diǎn)，雖然在EAE是否屬于WS的歸類問題上尚有爭議，但報(bào)道過的EAE臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)特征比較典型，比較易于鑒別。本例患者有典型的環(huán)狀皮損，邊緣隆起，中央變?yōu)槠ど砻鏌o鱗屑，組織病理表現(xiàn)為真皮全層及皮下脂肪層大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，未見“火焰”現(xiàn)象且外周血嗜酸粒細(xì)胞百分比及計(jì)數(shù)不高，符合嗜酸性環(huán)形紅斑的診斷。

2.4治療 根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，抗瘧藥（氯喹、羥氯喹）是公認(rèn)的最有效的治療藥物。Kahofer等1首次報(bào)道了1例用氯喹治療后皮損完全改善的病例，停藥9個(gè)月后皮損未見復(fù)發(fā)。另外有報(bào)道71例30歲的女性患者使用氯喹結(jié)合潑尼松4mg/（kg/d）治療2周后1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。相同的治療反應(yīng)在其他病例中被觀察到。4，6然而，Rongioletti等5曾報(bào)道1例停用氯喹治療后迅速復(fù)發(fā)。

本病例確診后給予秋水仙堿，地塞米松口服，外用鹵米松乳膏，復(fù)診時(shí)曾行潑尼松龍皮損內(nèi)注射，療效顯著，維持原治療方案并加用沙利度胺口服，門診隨訪。治療中由于患者的白細(xì)胞近正常值下限，故暫停秋水仙堿，僅口服小劑量地塞米松及沙利度胺后仍然有效。因此，沙利度胺和秋水仙堿聯(lián)合小劑量地塞米松，同時(shí)外用糖皮質(zhì)激素對本病也有良好的治療效果。也有病例僅口服潑尼松治療的報(bào)道。8有報(bào)道，EAE具有自限性。2本例患者自述部分皮疹即使不治療也會(huì)自然消退，只是消退過程比治療時(shí)更為緩慢。

據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，迄今報(bào)道的EAE病例有限，EAE和WS之間關(guān)系仍存有爭議。我們更同意將EAE單獨(dú)列為一種疾病。因此，對該病的充分認(rèn)識(shí)需要積累更多的患者進(jìn)行長期的臨床密切觀察，以及進(jìn)一步的組織學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查研究。

1Kahofer P，Grabmaier E，Aberer E.Treatment of eosinophilic annular erythema with chloroquine.Acta Derm Venereol，2000，80：70-71.

2 Prajapati V，Cheung-Lee M，Schloss E，et al.Spontaneously resolving eosinophilic annular erythema.J Am Acad Dermatol，2012，67（2）：e75-77.

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4 Dereure O，Guilhou JJ.Eosinophilic-like erythema：a clinical subset ofWells'eosinophilic cellulitis responding to antimalarial drugs？Ann Dermatol Venereol，2002，129：720-723.

5 Rongioletti F，F(xiàn)austi V，Kempf W，et al.Eosinophilic annular erythema：An expression of the clinical and pathological polymorphism of Wells syndrome.J Am Acad Dermatol，2011，65（4）：135-137.

6Howes R，Girgis L，Kossard S.Eosinophilic annular erythema：a subsetofWells'syndrome or a distinctentity？Australas JDermatol，2008，49：159-163.

7Mebazaa A，Kenani N，Ghariani N，et al.Eosinophilic annular erythema responsive to chloroquin.Eur J Dermatol，2009，19（1）：84-85.

8 Karabudak O，Dogan B，Taskapan O，et al.Eosinophilic cellulitis presented with sem icircular pattern.JDermatol，2006，33：798-801.

9王昕彤，陳喜雪，涂平.嗜酸粒細(xì)胞增多性環(huán)狀紅斑.臨床皮膚科雜志，2015，44（4）：216-218.

（收稿：2015-07-06 修回：2015-08-05）

Eosinophilic annular erythema：a case report

ZHAO Jing，ZHAO Tian-en，LU Xian-mei.Shandong Provincial Institute of Dermatology and Venereology，Provincial Academy ofMedical Science，Jinan，250022

A 37-year-old female presented with recurrent annular cutaneous eruption with a slight itching on the trunk formore than one year.Physical examination showed that the red annular infiltrated erythemas varied in different size with light colored centre and raised border.Histopathological examination showed the infiltration of eosinophils in the dermis and subcutaneous fat，but without flame figures or granulomatous inflammation.

eosinophilic annular erythema；Wells syndrome

1山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

2濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南，250000