復(fù)方甘草酸苷治療尋常型銀屑病療效評價及對Th17細胞因子的影響

吳文中張福仁王福喜韓建德任小蓉張華麗謝 倩張書嶺

復(fù)方甘草酸苷治療尋常型銀屑病療效評價及對Th17細胞因子的影響

吳文中1張福仁2?王福喜1韓建德3任小蓉1張華麗1謝 倩1張書嶺1

目的： 評價復(fù)方甘草酸苷（CG）治療尋常型銀屑病（PV）的療效及對Th17細胞和相關(guān)細胞因子水平的影響。方法： 選取深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院100例PV患者，隨機分為聯(lián)合治療組（n=50）及外用治療組（n=50），聯(lián)合治療組給予復(fù)方甘草酸苷口服及卡泊三醇軟膏外用治療，外用治療組給予卡泊三醇軟膏單獨治療。流式細胞儀檢測外周血Th17細胞水平ELISA檢測相關(guān)細胞因子表達水平。結(jié)果： 聯(lián)合治療組和外用治療組臨床治療有效率分別為92.0%和66.0%，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。治療后，聯(lián)合治療組患者Th17細胞百分比、IL-6、IL-17和IL-23下降水平較外用治療組更加明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論： 復(fù)方甘草酸苷口服聯(lián)合卡泊三醇軟膏外用治療尋常型銀屑病優(yōu)于單用卡泊三醇軟膏，可能通過調(diào)節(jié)Th17細胞及其相關(guān)細胞因子起作用。

復(fù)方甘草酸苷； 尋常型銀屑病； Th17； 白介素-6； 白介素-17； 白介素-23

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，其確切病因和發(fā)病機制至今尚未闡明。1目前研究證實，Th17細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在銀屑病的發(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。2目前研究的熱點主要集中在T細胞和角質(zhì)形成細胞上，T細胞及各種炎性細胞怎樣游走出血管，引起角質(zhì)形成細胞增殖，從而導(dǎo)致銀屑病。復(fù)方甘草酸苷（CG）具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和保肝等功能，臨床上主要用于治療慢性肝炎、濕疹、皮炎、蕁麻疹等。筆者使用該藥治療尋常型銀屑?。≒V）取得良好療效，但有關(guān)CG治療PV的機制尚不清楚。3，4為此，筆者檢測了CG治療PV前后患者外周血Th17細胞及IL-6、IL-17、IL-23的水平，旨在探討復(fù)方甘草酸苷治療尋常型銀屑病的機制，為臨床用藥提供可靠實驗依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年9月至2014年9月深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的尋常型銀屑病患者共100例為研究對象。納入標準：（1）符合 PV的診斷標準；5（2）近3個月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療者；（3）知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：（1）合并惡性腫瘤者；（2）嚴重心、肝、腎功能障礙者；（3）合并其他自身免疫性疾病者。按隨機數(shù)字表法將入組患者分為外用治療組和聯(lián)合治療組。外用治療組共50例，其中男28例，女22例；年齡20～70歲，平均（43.8±9.7）歲；病程1～15年，平均（5.2±2.4）年；銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù)（PASI）評分5～38分，平均PASI評分（17.2±4.7）分。聯(lián)合治療組共50例，其中男26例，女24例；年齡18～71歲，平均（44.0±9.2）歲；病程1～12年，平均（5.0±3.1）年；PASI評分6～37分，平均PASI評分（17.8±4.8）分。選取同期于我院行健康體檢者共50名為健康對照組。各組患者年齡、性別、病程、PASI評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1外用治療組 給予卡泊三醇軟膏（商品名：澳夫清，香港澳美制藥廠生產(chǎn)），每天2次外用，連續(xù)治療8周。

1.2.2聯(lián)合治療組 復(fù)方甘草酸苷片（商品名：美能，日本米諾發(fā)源制藥株式會社生產(chǎn)）口服，75 mg/次，3次/d，連續(xù)治療8周。同時外用卡泊三醇軟膏，方法及療程同外用治療組。

1.3觀察指標

1.3.1外周血Th17細胞百分比檢測 采用流式細胞儀檢測外周血Th17細胞百分比。抽取受試者清晨空腹肘靜脈血，取全血50μL，分別加入CD4-PE抗體和CD8-FITC抗體各5μL，4℃避光孵育30 min，加入2 mL NH4Cl溶血劑，離心棄上清，加入1 m L固定液避光孵育20 min，離心棄上清，加入1 mL溶血破膜液避光孵育45 min，離心棄上清，PBS洗滌2次。加入10μL PE抗IL-17單抗，避光孵育30 min，離心棄上清，PBS洗滌2次，300μLPBS重懸細胞，上流式細胞儀。以PE-IgG1同型為對照。

1.3.2外周血Th17相關(guān)細胞因子檢測 所有受檢者均采集清晨空腹肘靜脈血5 m L，靜置2 h，3000 r/min離心10 min，分離血清，4℃保存?zhèn)溆?。采用間接酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒（購于美國R&D公司）檢測患者外周血IL-6、IL-17、IL-23，試驗操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.3療效判定6根據(jù)療效指數(shù)對臨床療效進行判定。療效指數(shù)=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前 PASI評分×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：20%≤療效指數(shù)＜60%；無效：療效指數(shù)＜20%。治療有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均值±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)/百分數(shù)（n/%），組間比較用秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1外周血Th17細胞百分比 治療前，與對照組相比較，外用治療組和聯(lián)合治療組患者Th17細胞百分比明顯升高，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（外用治療組t =12.346，P=0.000），（聯(lián)合治療組 t=11.589，P= 0.000）；治療后，外用治療組和聯(lián)合治療組患者Th17細胞百分比明顯降低，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（外用治療組t=2.887，P=0.048），（聯(lián)合治療組t =3.588，P=0.030），聯(lián)合治療組患者Th17細胞百分比降低更為明顯，與外用治療組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.948，P=0.045），與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.346，P=0.698），見表1。

表1　各組外周血Th17細胞百分比比較（%）

2.2外周血Th17相關(guān)細胞因子表達 治療前，與對照組相比較，外用治療組和聯(lián)合治療組患者外周血IL -6、IL-17、IL-23水平顯著升高，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），（外用治療組 t=2.856、2.978、3.012，P=0.049、0.047、0.045＜0.05）（聯(lián)合治療組t= 2.934、3.034、3.112，P=0.048、0.044、0.043＜0.05）；治療后，外用治療組和聯(lián)合治療組患者外周血IL-6、IL -17、IL-23水平顯著降低，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），（外用治療組t=2.898、15.912、11.012，P=0.047、0.000、0.000＜0.05），（聯(lián)合治療組t =3.827、17.988、23.437，P=0.032、0.000、0.000＜0.05）。聯(lián)合治療組患者外周血IL-6、IL-17、IL-23水平降低更為明顯，與外用治療組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），（t=2.893、3.914、10.051，P=0.049、0.030、0.000＜0.05），與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.245、0.137、0.051，P=0.802、0.904、0.894＞0.05）見表2。

2.3臨床療效 外用治療組和聯(lián)合治療組臨床治療有效率分別為66.0%和92.0%，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（Z=2.228，P=0.026＜0.05）見表3。

表2　各組外周血Th17細胞因子表達水平（ng/L）

表3　兩組患者臨床療效比較（n/%）

3　討論

既往研究認為，Th1/Th2免疫反應(yīng)是誘發(fā)銀屑病的主要機制，而Th1/Th2細胞免疫平衡傾向于Th1功能亢進在其中起關(guān)鍵作用。7但隨著新輔助性T細胞亞群的發(fā)現(xiàn)，人們對機體免疫機制有了新的認識。Th17細胞作為新發(fā)現(xiàn)的T細胞亞群，其在調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)中的作用與傳統(tǒng)Th1/Th2細胞不相同。Th17細胞可通過分泌IL-17、IL-23等細胞因子介導(dǎo)機體炎癥反應(yīng)及移植排斥反應(yīng)，Th17細胞百分比升高現(xiàn)象在T細胞介導(dǎo)為主的自身免疫性疾病中得到印證，如甲狀腺病、類風濕等。8銀屑病作為T細胞介導(dǎo)為主的自身免疫性疾病，其發(fā)病機制亦與Th17細胞密切相關(guān)。9王忠永等10研究結(jié)果顯示，與健康人群相比較，尋常型銀屑病患者外周血Th17細胞比例顯著升高（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

Th17相關(guān)細胞因子表達水平是調(diào)控Th17細胞免疫的關(guān)鍵。IL-17作為強大的促炎因子，其表達上調(diào)可放大免疫級聯(lián)反應(yīng)，加劇機體炎癥反應(yīng)。11IL-23雖不直接參與Th17細胞分化，但其可通過刺激CD4+T細胞促進Th17增殖。12TGF-β1與IL-6作為Th細胞分化的關(guān)鍵因子，其表達水平與Treg和Th17分化密切相關(guān)。4，12TGF-β1是啟動Th17細胞分化的始動因子，當IL-6缺乏時，TGF-β1無法單獨誘導(dǎo)Th17分化；而當IL-6大量表達時，可與TGF-β1協(xié)同作用，活化Th細胞表達轉(zhuǎn)錄因子RORγt，從而誘導(dǎo)Th17大量分化成熟。3

復(fù)方甘草酸苷為復(fù)方制劑，組成成分為甘草酸苷、甘草酸單銨鹽、甘氨酸、蛋氨酸，具有抗炎、抗過敏和免疫調(diào)節(jié)等作用，在皮膚科已廣泛用于皮炎、濕疹、蕁麻疹13等變態(tài)反應(yīng)性疾病的治療。研究表明，復(fù)方甘草酸苷在體外試驗具有以下免疫調(diào)節(jié)作用6：（1）對T細胞活化的調(diào)節(jié)作用；（2）對γ干擾素的誘導(dǎo)作用；（3）活化NK細胞作用；（4）促進胸腺外T淋巴細胞分化作用。由于銀屑病是一種T細胞介導(dǎo)的免疫性疾病，因此從理論上講，復(fù)方甘草酸苷可以用于銀屑病的治療。為觀察該藥治療銀屑病的療效，筆者設(shè)計了隨機對照試驗，并檢測了CG治療PV前后患者及正常人外周血Th17細胞及其相關(guān)因子的水平。研究結(jié)果表明，在外用卡泊三醇軟膏治療基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療，可有效降低銀屑病患者外周血Th17細胞百分比，與單純卡泊三醇軟膏治療差異顯著（P＜0.05），提示復(fù)方甘草酸苷可通過拮抗銀屑病所致的Th17細胞增殖，調(diào)控機體免疫平衡。

葉萍等14研究顯示，與正常對照組相比較，銀屑病患者外周血Th17細胞相關(guān)因子，如IL-6、IL-17、IL-23、TGF-β水平均顯著升高（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。在外用卡泊三醇軟膏治療基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療，可有效降低銀屑病患者外周血IL-6、IL -17、IL-23水平，與單純卡泊三醇軟膏治療差異顯著（P＜0.05），提示復(fù)方甘草酸苷，可通過拮抗銀屑病所致的IL-6、IL-17、IL-23表達上調(diào)，調(diào)控機體促炎/抗炎平衡。

本研究結(jié)果表明，復(fù)方甘草酸苷可顯著降低尋常型銀屑病患者外周血Th17細胞及相關(guān)細胞因子IL-6、IL-17、IL-23的水平，從而達到控制Th17細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，提高臨床治療效果，這可能是該藥治療銀屑病機制之一。至于復(fù)方甘草酸苷通過何種具體機制對IL-17/IL-23軸進行抑制，進而抑制銀屑病患者角質(zhì)形成細胞過度增殖，尚待進一步研究。

1 Torii K，Saito C，F(xiàn)uruhashi T，et al.Tobacco smoke is related to Th17 generation with clinical implications for psoriasis patients.Experimental Dermatol，2011，20（4）：371-373.

2 Carrier Y，Ma HL，Ramon HE，et al.Inter-regulation of Th17 cytokines and the IL-36 cytokines in vitro and in vivo：implications in psoriasis pathogenesis.J Invest Dermatol，2011，131（12）：2428-2437.

3李景衛(wèi)，李其林，陸小娟.復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合丹參注射液治療銀屑病的療效觀察.皮膚性病診療學(xué)雜志，2014，21（6）：460-462.

4姜田田，于業(yè)軍，吳慧慧，等.阿維A聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療銀屑病療效分析.皮膚病與性病，2014，36（4）：214-215.

5趙辨.臨床皮膚病學(xué).3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001. 765.

6易清玲，黃忠奎，丁鈺，等.高壓氧聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷對尋常型銀屑病外周血T細胞亞群的影響.中國皮膚性病學(xué)雜志，2014，28（3）：250-252.

7 Racz E，Prens EP，Kurek D，et al.Effective treatment of psoriasiswith narrow-band UVB phototherapy is linked to suppression of the IFN and Th17 pathways.J Investigative Dermatol，2011，131（7）：1547-1558.

8鄭道城，常樹霞，黃莉?qū)?，?尋常型銀屑病外周血中Th17細胞及相關(guān)因子的表達.皮膚性病診療學(xué)雜志，2011，18（5）：295-299.

9 EllosoMM，Gomez-AngelatsM，F(xiàn)ourie AM.Targeting the Th17 pathway in psoriasis.J leukocyte Biology，2012，92（6）：1187-1197.

10王忠永，邱會芬，馬蕾，等.尋常型銀屑病患者外周血Th17/ Treg細胞免疫失衡的研究.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）ISTIC，2013，7（14）：6339-6340.

11 Dhingra N，Suárez-Fari?as M，F(xiàn)uentes-Duculan J，et al.Attenuated neutrophil axis in atopic dermatitis compared to psoriasis reflects TH 17 pathway differences between these diseases.J Allergy Clin Immunol，2013，132（2）：498-501.

12 Hirai T，Kanda T，Sato K，et al.Correction：Cathepsin K is involved in development of psoriasis-like skin lesions through TLR-dependent Th17 activation.J Immunol，2014，192（10）：4933.

13吳文中，劉殊莉，張書嶺.復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合地氯雷他定治療慢性蕁麻疹的療效觀察.中國藥房，2005，16（15）：1162-1163.

14葉萍，黃偉林，鄭力，等.Th17細胞相關(guān)因子與尋常型銀屑病的相關(guān)性研究.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（15）：1706-1707.

（收稿：2015-03-04 修回：2015-08-19）

·病例報告·

Assessment of the therapeutic efficacy of compound glycyrrhizin in the treatment of the patientswith psoriasis vulgaris and the effects on Th17 cell and related cytokines exp ression

WUWen-zhong，ZHANG Fu-ren，WANG Fu-xi，et al.Department of Dermatology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Shenzhen University，Shenzhen Second People's Hospital，Shenzhen 518035，China

Objective：To assess the therapeutic efficacy of compound glycyrrhizin（CG）in the treatment of the patientswith psoriasis vulgaris（PV）and the effects on the level of Th17 cell and related cytokines expression.M ethods：One hundred patients with PV were random ly divided into two groupswith 50 patients in each.The patients in the treatmentgroup were given compound glycyrrhizin combined with topical calcipotriol ointment and those in the topical treatmentgroup was given calcipotriol ointment only.The level of Th17 cell and related cytokines expression were detected with flow cytometry and ELISA.Results：The efficacy of the combined treatment group and the topical treatmentgroup was92.0%and 66.0%，with a significant difference（P＜0.05）.The decline in the positive Th17 cell percentage，and the levels of IL-6，IL-17 and IL-23 was more obvious in the combined treatment group than in the topical treatment group，with significant differences（P＜0.05）.Conclusion：The efficacy of compound glycyrrhizin combined calcipotriol ointmentwas better than that of calcipotriolointment alone，whichmay be related with the regulation of the Th17 cells and related cytokines.

compound glycyrrhizin；psoriasis vulgaris；Th17；IL-6；IL-17；IL-23

中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會—衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司美

能皮膚病學(xué)研究基金

深圳市科技計劃項目（編號：JCYJ20150330102720126）

1深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院皮膚科，深圳，518035

2山東省皮膚病性病防治研究所，山東大學(xué)附屬省皮膚病醫(yī)院，濟南，250022

3中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣州，510089