射頻熱凝術聯(lián)合銀質針治療頸椎間盤突出癥160例*

朱紅坤敖朝霞周密思　

湖北省丹江口市第一醫(yī)院(丹江口 442700)

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射頻熱凝術聯(lián)合銀質針治療頸椎間盤突出癥160例*

朱紅坤敖朝霞周密思△

湖北省丹江口市第一醫(yī)院(丹江口 442700)

目的：探討射頻熱凝術聯(lián)合銀質針療法治療頸椎間盤突出癥的臨床療效。方法：160例經臨床和影象(CT或MRI)確診的頸椎間盤突出癥患者，采用頸前穿刺入路行射頻熱凝治療，術后第3天行頸部銀質針松解術。治療1周、1月、3月、6月后隨訪并綜合評定療效，結果：優(yōu)102例，良46例，有效10例，無效2例，優(yōu)良率92．5%，總有效率98．75%，無1例出現嚴重并發(fā)癥。結論：射頻熱凝術聯(lián)合銀質針療法治療頸椎間盤突出癥，療效確切，安全簡捷，無嚴重并發(fā)癥。

臨床上絕大多數頸椎間盤突出癥病患懼怕開放性手術且無須手術，保守治療方法雖多但存在療效欠佳或易復發(fā)等缺點。椎間盤射頻消融術是近年興起的先進的微創(chuàng)治療方法，銀質針療法治療此病已有多年歷史，兩者均有療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，但臨床鮮有兩者共用報道。我科采用射頻熱凝術聯(lián)合銀質針療法治療本病，收獲了較為滿意療效，現報道如下。

臨床資料 本組選取頸椎間盤突出癥患者160例，男89例，女71例，年齡35～65歲，平均53歲；病程2個月～15年，平均2.5年；所有病例均經CT或MRI掃描證實為頸椎間盤突出，病變位于C3～4間盤21例，C4～5問盤47例，C5～6間盤91例，C6-7間盤45例，兩個頸椎間盤突出者32例，3個頸椎間盤突出者6例，共治療椎間盤204個。臨床表現為反復發(fā)作眩暈，持續(xù)時間數分鐘至數小時，發(fā)作頻率由每天數次到每月數次不等，伴頭痛、枕頸肩痛、一側或雙側上肢麻木及惡心、嘔吐、耳鳴等交感神經癥狀。主要體征為頸部肌肉僵硬、椎旁壓痛明顯、活動受限。

納入與排除標準 臨床上表現為頸部肩胛區(qū)疼痛、神經根或交感神經癥狀，保守治療6周以上無效，CT或MR證實有頸椎間盤突出，但無外科手術指征；CT或MR證實多個椎間盤突出，頸部肩胛區(qū)疼痛及單側或雙側上肢放射樣疼痛麻木，口服止痛藥不能控制，患者拒絕手術者；已經手術癥狀體征改善不明顯或病情復發(fā)者。排除椎間盤突出物巨大或脫出、脫垂，脊髓嚴重受壓并截癱；椎間盤的高度低于正常值50%或頸椎椎間隙在3mm以下者；CT或MRI檢查提示骨性椎管狹窄，骨贅形成、后縱韌帶鈣化為主要致壓因素者；合并感染性疾病、嚴重心肺疾病、糖尿病、中樞神經系統(tǒng)疾患；出凝血功能異常、頸椎失穩(wěn)患者。

治療方法 射頻熱凝術全部病例均在DSA引導下采用前外側人路行經皮穿刺頸椎間盤射頻熱凝術，采用北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產的R-2000B型神經射頻儀及配套的穿刺針和相應的電極。術前3個月內的頸椎CT或MRI片，常規(guī)術前檢查、血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、凝血功能、心電圖、HIV抗體、梅毒抗體等，告知患者及家屬手術事項，簽署知情同意書。術前15min肌注阿托品0．25mg。仔細閱讀患者CT或MRI片，確定有癥狀肢體的對側頸前氣管鞘和血管鞘之間間隙(頸部正中線旁開2～3 cm)及靶點的立體位置，確定熱凝治療的深度及靶點數?；颊呷⊙雠P位，肩背部墊薄枕，頸部輕度后伸。常規(guī)消毒，戴手套，穿手術衣，鋪無菌巾，左手食指、中指分開頸前氣管鞘和血管鞘，手指觸及病變頸椎椎體前緣，右手取10 cm長、1 cm裸端射頻針沿左手食指、中指間刺入，在DSA機動態(tài)監(jiān)測下依據術前確定穿刺深度緩慢進入責任椎間盤中后1/3處，正、側位透視確認穿刺針位置安全且位于設計靶點后，緩慢退出針芯，打開射頻機，沿穿刺針置入射頻電極，阻抗顯示在130～250 Ω之間，說明穿刺到位，給予高頻電流及低頻電流刺激，患者頸部及上肢無劇痛，無肌肉抽搐。起始溫度60℃行熱凝治療60 s，隨后逐漸升高溫度到70℃、80℃、85℃，各治療60 s；患者無不適，再行90℃熱凝3個周期，每次60 s，射頻治療完畢退出電極，插還射頻針芯后，緩慢退針，并輕輕按壓針孔5～10 min，術畢將患者平車送回病房，絕對臥床3d，預防性應用抗生素3d，密切觀察病情變化。進針方法參照宣蟄人《軟組織外科學》[1]患者俯臥于治療床上，選取C2-T2棘突-椎板-后關節(jié)的項肌群附著處兩側各作內外兩排相應針距為2 cm的進針點，并用記號筆作標記。常規(guī)消毒后鋪無菌巾， 0．5%利多卡因局部麻醉。取16cmIV號銀質針從記點處刺入，針刺抵達骨面，獲得較強針感后，連接質針導熱巡檢儀進行導熱，導熱30 min。待針身冷卻后，迅速起針，用無菌敷料按壓針眼處止血。最后用碘伏消毒針眼，囑患者注意保持針眼干燥衛(wèi)生3d。

療效標準優(yōu)：癥狀、體征基本消失，恢復日常生活工作者；良：癥狀、體征大部分消失，恢復原日常生活工作者；有效：癥狀體征改善，但不能恢復原工作，生活能自理者；無效：癥狀、體征無改善，不能恢復工作，生活自理困難者。

統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料采用卡方檢驗。

治療結果160例患者均順利穿刺并射頻治療，無一例出現嚴重并發(fā)癥，術后均獲得隨訪，隨訪時間1周、1個月、3個月、6個月，按上述標準評定療效，結果如下表。

表1　治療后療效評定(n)

討論 頸椎間盤退行性改變，必然出現頸椎間盤突出的后果,盤內髓核沿纖維環(huán)破裂口溢出刺激壓迫神經根、硬膜囊、頸髓，引起頸項部、枕后部，肩胛區(qū)，上肢疼痛、麻木等癥狀，嚴重者出現行走不穩(wěn)，甚至癱瘓，部分患者可出現排尿障礙[2]。頸椎失穩(wěn)及兩側肌肉韌帶力學平衡失調、椎小關節(jié)退變、椎間盤退變突出幾者之間互為因果，相輔相成。單一消除椎管內突出物而未解決頸部肌肉的痙攣和頸椎失穩(wěn)，椎間盤容易再次突出，癥狀很快復現；只解決椎管外軟組織、小關節(jié)病變，椎管內壓迫不解除，椎管內無菌性炎癥不消除，病情難以有效控制。

射頻熱凝術是借助射頻穿刺針將射頻電流作用于椎間盤突出物的基底部，局部溫度升高至80～100℃，消融突出的髓核組織，并改善局部血液供應、減輕炎癥反應 ，使突出部位的纖維環(huán)受熱回縮，減輕或消除對神經根的刺激、壓迫[3]。治療后突出的椎間盤可即時回縮、癥狀立即消失或減輕[4]。射頻穿刺針直徑0.7mm，穿刺時患者無痛苦，無需局部或全身麻醉，且運動神經探測刺激可調，操作時間和溫度可自主控制，電極所在組織阻抗可顯，不會造成神經、脊髓、血管的損傷；80℃～90℃的高溫出血少，創(chuàng)傷極小，發(fā)生感染的幾率很低。銀質針療法是由宣蟄人改進陸云響醫(yī)師家傳銀質針而創(chuàng)的密集型針刺療法，臨床上廣泛應用于頸肩腰腿痛的治療，其作用機理有以下三個方面：消除無菌性炎癥；熱損傷形成的通道有持續(xù)的血液灌流，增加局部血供；以粗鈍的銀質針進行小幅度的提插松解起到鈍性分離作用，可緩解周圍肌群、韌帶的痙攣、缺血、缺氧狀態(tài)，消除神經根無菌性炎癥，調節(jié)了椎管內、外壓力平衡，減輕了神經根受壓從而改善了癥狀[5]。研究中所用銀質針由白銀和銅鎳合金制成，針端尖而不銳，針身直徑1.1mm，具有良好的導熱性能，治療過程中持續(xù)控制針尖溫度在40℃左右，加熱時間長達30 min，療效確切；銀質針針刺范圍僅限于頸后部，針尖位于頸椎的椎板和小關節(jié)處，有骨性標志做依托，不會傷及頸神經根、頸部血管及脊髓，極少造成組織損傷出血，安全性高。射頻熱凝術可消融突出的髓核組織，減輕突出物壓迫，消除椎管內無菌性炎癥；銀質針療法可緩解肌肉痙攣，消除椎管外軟組織無菌性炎癥，改善局部血供，糾正頸椎失穩(wěn)，調整兩側肌肉韌帶力學平衡，防止椎間盤再次突出，二者聯(lián)合具有良好協(xié)同作用。

[1] 宣蟄人．宣蟄人軟組織外科學[M]，上海：文匯出版社，2009：444.

[2] 王建國,耿葆梁,閆洪濤,等．射頻熱凝靶點消融治療頸椎間盤突出癥療效觀察[J]．人民軍醫(yī)，2010，53(8)：566-567.

[3] 羅霄，陳信軍，李運濤，等. 射頻聯(lián)合臭氧治療頸腰椎間盤突出癥的體會[J]. 頸腰痛雜志，2011，32(2)：145-146．

[4] 孫琳，楊曉秋，周澤軍，等．DSA 引導臭氧聯(lián)合射頻熱凝術治療頸椎間盤突出癥的臨床評價[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2013 ，19(1)：3-7.

[5]蘇勝利，黃麗萍，等. 頸九針結合推拿治療神經根型頸椎病41例[J]，陜西中醫(yī)，2013，34(2)，221.

(收稿2015-05-27；修回2015-07-01)

湖北中醫(yī)藥大學(武漢 430065)

R322.81

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.069

*湖北中醫(yī)藥大學科學研究課題中青年項目(201109)

主題詞椎間盤/中西醫(yī)結合療法針灸治療@射頻熱凝術