老年高血壓合并頸動脈硬化痰濕內(nèi)蘊證與脂代謝紊亂關系初探

余陽洋　倪　偉　陳咸川

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內(nèi)科(上海 200032)

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老年高血壓合并頸動脈硬化痰濕內(nèi)蘊證與脂代謝紊亂關系初探

余陽洋倪偉陳咸川△

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內(nèi)科(上海 200032)

目的：探討EH合并CAS患者痰濕內(nèi)蘊證與脂代謝紊亂的關系。方法：測定EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊、非痰濕內(nèi)蘊患者的TC、TG、LDL、HDL，統(tǒng)計異常率，并相比較。結果：EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊證與非痰濕內(nèi)蘊證患者，在血脂TC、TG、ldl間有明顯差異，在hdl無明顯差異。EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊證與非痰濕內(nèi)蘊證患者脂代謝紊亂發(fā)生率在tc、tg、ldl之間有明顯差異，在hdl間無明顯差異。EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊證患者tc、tg、ldl值均大于非痰濕內(nèi)蘊證患者。結論：Eh合并CAS痰濕內(nèi)蘊證患者與脂代謝紊亂可能有關。

高脂血癥不僅可以加重心腦血管患病風險，還可導致內(nèi)分泌代謝紊亂，隨著肥胖病人日益增多，我國血脂異?；颊咧鹉晟仙?，脂代謝紊亂已成為不容忽視的問題[1]。脂肪浸潤學說為EH合并CAS的發(fā)生機制之一，通過血脂管理穩(wěn)定能逆轉EH合并CAS的斑塊。在中醫(yī)中EH合并CAS稱為“痰濁”、“眩暈”，脂代謝紊亂命為“脂膏”，其病理因素都有“痰”“濕”，可見兩者必然有著一定的聯(lián)系。為探討兩者之間聯(lián)系，作者分析如下。

臨床資料所觀察病例來源于上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院及上海中醫(yī)藥大學岳陽中西醫(yī)結合門診部及住院部的老年EH合并CAS患者，共78例，其中痰濕內(nèi)蘊者46例，男25例，女21例；年齡60～95歲，平均年齡85.62±1.61歲。非痰濕內(nèi)蘊患者32例，男性14例，女性18例；年齡60～95歲之間，平均年齡84.67±1.62歲。所有研究對象均已排除腦血管意外，心功能不全，惡心腫瘤，精神疾病等。

診斷標準 參考《2010 WHO/ISH高血壓治療指南》，即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg[2]。采用探頭頻率為7.5MHz的美國ATL．HDL-5000型彩色多普勒電腦聲像儀，由固定人員檢測雙側頸總、頸內(nèi)動脈內(nèi)一中膜厚度(IMT，單位mm)及內(nèi)徑、腔內(nèi)是否有斑塊形成及位置、大小、數(shù)量。頸動脈硬化的診斷：CAS是指頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈系統(tǒng)任意一個血管節(jié)段包括：雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、動脈內(nèi)膜一中層(IMT)增厚或粥樣斑塊之一，即認為患有頸動脈粥樣硬化。頸總、頸內(nèi)動脈IMT>1.0mm，分叉處(膨大處)IMT>1.2mm為頸動脈內(nèi)膜增厚，若IMT>1.3mm為有斑塊形成。血脂的正常范圍值依照2007年《中國成人血脂異常防治指南》制定的標準：TC<5.18mmol/L，LDL-C<3.37mmol/L，HDL-C≥1.04 mmol/L，TG<1.70mmol/L[3]。

痰濕內(nèi)蘊證參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]，國家技術監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術語—證候部分》，《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)中藥新藥治療眩暈證的痰濕內(nèi)蘊證。痰濕壅盛證：眩暈，頭重如裹，頭痛，胸悶，嘔吐痰涎為主癥。心悸，失眠，食少，口淡,苔膩，舌胖，脈滑為次癥。辨證分型符合主證2項或主癥1項、次癥2項，并結合舌苔和脈象，由兩名主治醫(yī)師辨證即可診斷。

研究方法老年病人均予高血壓、頸動脈超聲檢測后，入選符合EH合并CAS患者者共78例。多有入選患者均檢測血脂，采血之前，避免高蛋白飲食，服用降血脂藥物者停藥2周后入選實驗，標本均置于干燥抗凝管中送檢，3000r/min離心10min分離血清，由上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院生化實驗室采用全自動生化分析儀(HITACHI 7170S)測定血脂TC、HDL-C、TG、LDL-C，操作按使用說明書進行。所有試劑均在有效期內(nèi)使用，并作每日質(zhì)控。

統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用卡方檢驗，秩和檢查，用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為有統(tǒng)計學意義，P<0.01有明顯統(tǒng)計學意義。

研究結果血脂比較通過秩和檢驗后，發(fā)現(xiàn)痰濕內(nèi)蘊證患者TC、TG、Ldl值均大于非痰濕內(nèi)蘊證患者相應的TC、TG、LDL值。且痰濕內(nèi)蘊證與非痰濕內(nèi)蘊證患者血脂TC、TG、LDL間的差異有明顯統(tǒng)計學意義，具體情況見表1。

表1　痰濕內(nèi)蘊與非痰濕內(nèi)蘊癥血脂情況(mmol/L)

脂代謝紊亂發(fā)生率比較以2007年《中國成人血脂異常防治指南》中的正常血脂水平為切點： TC≥5.18mmol/L為異常，LDL-C≥3.37mmol/L為異常；HDL-C<1.04mmol/L為異常，TG≥1.70mmol/L為異常。通過卡方檢驗后發(fā)現(xiàn)，痰濕內(nèi)蘊患者脂代謝紊亂發(fā)生率在TC、TG、LDL中具有明顯統(tǒng)計學差異，在HDL中沒有統(tǒng)計學差異。

表2　痰濕內(nèi)蘊、非痰濕內(nèi)蘊證患者脂代謝紊亂發(fā)生率比較

討論 本研究發(fā)現(xiàn)，EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊證患者脂代謝紊亂發(fā)生率高于非痰濕內(nèi)蘊證患者，故可認為EH合并CAS痰濕內(nèi)蘊證與脂代謝紊亂發(fā)生存在一定關系[4]。從兩者中醫(yī)發(fā)病的病因病機相似，病位同在脾臟 ，病理因素同為“痰”及兩者相聯(lián)系的西醫(yī)發(fā)病機制，都可予以證明。老年EH合并CAS在中醫(yī)中命名為“痰濁”“眩暈”，在東漢張仲景《傷寒雜病論》開創(chuàng)了“因痰致?！钡睦碚摗！疤怠笔侨梭w水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。與EH合并CAS密切相關的“痰”主要指祖國醫(yī)學所說的“無形之痰”?！盁o形之痰”的產(chǎn)生，其始動因素在于或過食肥甘，或毒邪內(nèi)侵，或情志失調(diào)導致五臟之氣血陰陽平衡失調(diào)，水谷難以化生精微，脾失健運，聚而為痰?？梢娖洳∥恢饕谟谄⑴K。關于血中之“痰濁”的病理實質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)家研究認為“痰濁”多反映現(xiàn)代醫(yī)學的高脂血癥，而EH合并CAS最主要的危險因素之一又為脂質(zhì)代謝的異常，故表明了EH合并CAS與痰濁的密切的關系。

古人關于血脂的存在的初步意識源于張景岳在《類經(jīng)》中關于脂膏與血的關系:“精微和合為膏，以填補骨空之中，則為腦為髓，為精為血。”由此可見，膏作為津液之稠濁者，與津液同源，是人體血的成分之一，亦是人體生命活動的重要物質(zhì)基礎。中醫(yī)認為，“脂膏”的病理因素主要為痰、濕、濁、瘀。因此，“脂膏”是多種病理因素所致的綜合病理反應，以痰濁瘀血為標，肝腎不足、氣陰兩虛為本?！爸唷钡牟∥恢饕谄ⅰ⒏?、腎三臟。脾失健運、肝失疏泄、腎精虧虛加之嗜食膏粱厚味使津液失調(diào)，停留成飲，凝聚成痰，痰濁內(nèi)聚，釀為脂膏，注入血脈是其關鍵病機?？梢娭x紊亂與EH合并CAS在中醫(yī)中都有相同的病理因素“痰”，病位“脾臟”，及相似病因病機[5]。

西醫(yī)中高血壓合并動脈硬化發(fā)病機制之“脂蛋白滯留-應答學說”，含ApoB脂蛋白黏附滯留于血管內(nèi)皮下層，在細胞外基質(zhì)分子作用下發(fā)生氧化修飾，在來源于血液循環(huán)中的單核細胞的刺激后，轉化為巨噬細胞，并大量吞噬氧化修飾后的LDL，再轉化為泡沫細胞；以非適應性炎癥反應為主的局部生物學反應繼發(fā)于LDL滯留之后，進一步促進了脂蛋白的滯留和病變進展，從而導致AS斑塊[6]。且有大量實驗證明通過調(diào)節(jié)血脂降低LDL-C阻止AS進展；升高HDL-C有利于動脈粥樣斑塊減退；降低LDL-C同時升高HDL-C逆轉AS斑塊。來穩(wěn)定斑塊已被廣泛應用?？梢娖浼膊〉陌l(fā)生機制及好轉與脂代謝密切相關。

從本次實驗可得出，對于EH合并CAS伴脂代謝紊亂患者，在治療上除針對原發(fā)病外，可考慮在辨證施治基礎上加用化痰，祛濕，健脾等中藥。也可推斷出，EH合并CAS伴脂代謝紊亂患者中醫(yī)辨證多為痰濕內(nèi)蘊證，但具體證實還需大量病例調(diào)查。這給予臨床治療及辨證此類疾病帶來了一些新思想。

[1] 陳分喬，許文忠，董旭，等.高血壓中醫(yī)辨證分型與血脂的關系[J].中國中醫(yī)急癥，2010,19(8)：1322-1390.

[2] 李仕林，蘇虹，雷亞玲.李軍教授從痰瘀論治高血壓病的思路[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2010，30(4)：1-2.

[3] 王端可，張麗妍，張強，等.309例高脂血癥臨床分析[J].中國醫(yī)療前沿，2010,5(9):67.

[4] 王昕雯,楊康群.荷丹片與他汀類藥物聯(lián)用治療高脂血癥臨床應用進展[J]. 陜西中醫(yī)，2014,35(2):246-248.

[5]陶亮，陳民．血脂異常的中醫(yī)病因病機研究[J]．遼寧中醫(yī)藥大學學報，2012,14(4):105-107.

[6]趙水平.老年人血脂代謝異常與心腦血管疾病[J].實用老年醫(yī)學,2010,24(4)：274-275.

(收稿2015-04-10；修回2015-05-20)

R541.3

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.007

△上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院老年科(上海 200437)

主題詞 高血壓 老年醫(yī)學 @痰濕內(nèi)蘊證 脂類代謝紊亂