降鈣素原、膽堿酯酶及肌鈣蛋白I對(duì)膿毒癥預(yù)后的意義*

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科(西安 710004)

張正良 　王　海　孫師元　張　霆　張亞茹　裴紅紅▲

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降鈣素原、膽堿酯酶及肌鈣蛋白I對(duì)膿毒癥預(yù)后的意義*

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科(西安 710004)

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目的：研究降鈣素原(PCT)、膽堿酯酶(ChE)及肌鈣蛋白I(TnI)與膿毒癥的關(guān)系。方法：將81例膿毒癥患者中輕度膿毒癥50例歸入輕度膿毒癥組(MS)，嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克31例歸入重度膿毒癥組(SS)；將嚴(yán)重膿毒癥組根據(jù)治療轉(zhuǎn)歸分為死亡組11例與存活組20例。于住院第1、3、5天檢測(cè)PCT、ChE及TnI濃度。對(duì)照組為同期住院的非感染性疾病患者25例。 結(jié)果：入院第1天 MS組與SS組PCT、TnI均顯著高于對(duì)照組，而ChE均低于對(duì)照組(P<0.01)。入院第1天 SS組PCT和TnI均高于MS組，而ChE低于MS組(P<0.01)。在SS亞組中，死亡組入院后PCT、TnI及ChE均下降，但不同時(shí)間點(diǎn)下降顯著性程度不一；存活組入院后PCT與TnI明顯下降，而ChE則逐步升高，結(jié)果具有顯著性差異(P<0.05)。各觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)死亡組PCT及TnI均高于同期存活組，而ChE則低于同期存活組(P<0.05)。結(jié)論：PCT、ChE及TnI水平與膿毒癥患者病情危重程度有關(guān)。

膿毒癥可分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克。目前，膿毒癥的病死率高達(dá)28.6%，而嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的病死率高達(dá)40%～70%[1]。降鈣素原(Pro-calcitonin ，PCT)是反映機(jī)體感染程度的有效指標(biāo)，其敏感性和特異性較傳統(tǒng)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)更高。膽堿酯酶(Cholinesterase ,ChE)是具有催化?；憠A水解的酶類，在慢性阻塞性肺病、休克等危重癥患者中，膽堿酯酶濃度與病情嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān)，可應(yīng)用于評(píng)估危重癥患者的預(yù)后[2]。肌鈣蛋白I(Caidiac troponin I, TnI)是反映心肌受損的重要臨床指標(biāo)，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的TnI水平升高。本研究擬通過分析膿毒癥患者PCT、ChE、TnI水平及三者在嚴(yán)重膿毒癥中的變化趨勢(shì)，來研究PCT、ChE及TnI可否作為評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的臨床指標(biāo)。

資料與方法

1 臨床資料 選取2012年12月至2014年12月收住西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診ICU的膿毒癥患者81例(診斷參照2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn))。其中輕度膿毒癥組(MS組)50例(男26例，女24例)，平均年齡62.32±11.14歲，無死亡病例；嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克組(SS組)31例(男19例，女12例)，平均年齡64.27±13.52歲，死亡10例，住院時(shí)間均超5d。同期住院的非感染性疾病組(C組)25例(男13例，女12例)，平均年齡59.72±14.81歲。各組均符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肝病病史者；②近1月內(nèi)發(fā)生過可能導(dǎo)致TnI升高的情況，如心肺復(fù)蘇術(shù)后、心力衰竭、急性冠脈綜合征、慢性心腦血管病等；③腎臟功能不全者；④因其他原因?qū)е挛催_(dá)觀察終止標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出ICU，無法繼續(xù)觀察者。且組間年齡、性別等比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 檢測(cè)方法 入院第1、3、5天采集血標(biāo)本，檢測(cè)PCT、ChE及TnI水平。對(duì)照組于入院當(dāng)日采血檢測(cè)PCT、ChE及TnI水平。所有血標(biāo)本檢測(cè)由西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

結(jié)　果

1 PCT、ChE及TnI與膿毒癥的關(guān)系見表1。入院第1天，MS與SS組PCT、TnI較C組均升高(P<0.01)，SS組PCT、TnI比MS組升高更明顯(P<0.01)。MS與SS組ChE較C組均降低(P<0.01)，SS組第1天ChE水平較MS組更低(P<0.01)。

表1　入院第1天 MS、SS與C組PCT、TnI及ChE值比較

注：a與對(duì)照組比，P<0.01；b與輕度膿毒癥組比，P<0.01

2PCT、ChE及TnI與嚴(yán)重膿毒癥的關(guān)系見表2～4。在SS組中，死亡組和存活組在不同檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的PCT、ChE及TnI水平不同。在相同時(shí)間點(diǎn)，死亡組PCT、TnI較存活組顯著升高，而ChE則降低(P<0.01)。死亡組中，與入院第1天相比，TnI、PCT逐步下降，但下降無顯著性差異(P>0.05)，第5天的TnI結(jié)果有顯著性差異(P<0.05)；ChE則逐步下降，第5天達(dá)到最低(P<0.05)。在存活組中，與入院第1天相比，PCT、TnI逐步下降，而ChE則逐步升高(P<0.05)。

表2　 SS亞組不同時(shí)間點(diǎn)PCT水平(ng/ml)

注：與入院第1天比，aP<0.05，cP>0.05，bP<0.01

表3　SS亞組不同時(shí)間點(diǎn)TnI水平(ng/ml)

注：與入院第1天比，aP<0.05，bP>0.05

表4　SS組不同時(shí)間點(diǎn)ChE水平(U/L)

注：與入院第1天比，aP<0.05，bP>0.05

討　論

感染是ICU常見致死病因，是膿毒癥的始動(dòng)因素，早期、準(zhǔn)確評(píng)估是否存在感染及感染的嚴(yán)重程度，對(duì)改善ICU患者預(yù)后有積極意義。PCT在臨床上被廣泛用于評(píng)估是否存在感染。PCT是降鈣素的前體蛋白質(zhì)，其分泌和代謝在體內(nèi)很少受其他因素的影響，且正常情況下人體內(nèi)含量很低[3]。研究表明：PCT濃度越高，存在感染的可能性越大，當(dāng)PCT>1.55ng/ml時(shí)，判斷患者存在細(xì)菌感染的特異性為84.9%，敏感性為83.1%[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者PCT水平顯著高于對(duì)照組，且PCT越高，病情越重；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT發(fā)現(xiàn)，積極抗感染等治療后PCT持續(xù)高濃度者死亡率較高，這提示PCT可作為膿毒癥患者診斷依據(jù)之一，且動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平對(duì)病情嚴(yán)重程度評(píng)估更有意義。也有研究表明，入院即檢測(cè)PCT可用于指導(dǎo)抗生素的選用，而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT，可用于評(píng)估抗生素應(yīng)用是否有效，以及評(píng)估抗生素的停用時(shí)機(jī)[5]。

TnI最早用于急性心肌梗死的診斷，后來發(fā)現(xiàn)，在慢性腎功能不全、腦血管意外、急性肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病等非急性冠脈綜合征患者中TnI也可升高；對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克者，監(jiān)測(cè)腦利鈉肽、肌鈣蛋白T和I可評(píng)估患者預(yù)后[6]。本研究表明：膿毒癥組較對(duì)照組TnI升高，且嚴(yán)重膿毒癥者升高更明顯；在嚴(yán)重膿毒癥亞組中，存活組TnI隨治療逐步下降，且下降具有顯著性差異，而在死亡組中，TnI雖然也有所下降，但測(cè)得值始終顯著高于正常，且第3d較第1d下降不明顯。這可能與死亡組全身炎癥反應(yīng)劇烈，大量炎癥介質(zhì)對(duì)心肌造成損害明顯，盡管積極進(jìn)行治療，但心肌恢復(fù)有限，TnI下降不明顯。這提示在膿毒癥患者中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TnI可用于判斷患者預(yù)后。

膽堿酯酶(ChE)是一種糖蛋白，主要由肝臟合成，最初應(yīng)用于有機(jī)磷中毒，隨后 ChE被發(fā)現(xiàn)在危重癥患者病情嚴(yán)重度評(píng)估及預(yù)后中有一定的意義[7]。這可能與危重癥患者存在感染、缺血再灌注損傷、細(xì)胞毒素作用、肝功能受損等有關(guān)。本研究表明：膿毒癥患者入院時(shí)ChE較對(duì)照組顯著下降，且病情嚴(yán)重程度與ChE下降程度相關(guān)。在嚴(yán)重膿毒癥組中，死亡組ChE下降更為明顯，且治療過程中ChE恢復(fù)不明顯；而存活組中則隨著治療的進(jìn)行，ChE逐步升至正常范圍。

總之，檢測(cè)PCT、TnI及ChE對(duì)膿毒癥的診斷及預(yù)后評(píng)估有重要意義；治療中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)三者濃度變化，PCT及TnI水平持續(xù)高水平、ChE進(jìn)行性下降提示死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，而PCT及TnI水平顯著下降、ChE逐步升高則提示預(yù)后良好。

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(收稿：2015-03-20)

R631

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.072

*西安市社會(huì)發(fā)展引導(dǎo)計(jì)劃[SF1203(5)]

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院青年項(xiàng)目資助項(xiàng)目[YJ(QN)201204]

主題詞膿毒癥/血液降鈣素/代謝膽堿酯酶類/代謝肌鈣蛋白I/代謝預(yù)后