頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病伴后縱韌帶骨化32例療效分析

陜西省第四人民醫(yī)院骨科(西安 710043)

白正發(fā)　張霄輝*

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頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病伴后縱韌帶骨化32例療效分析

陜西省第四人民醫(yī)院骨科(西安 710043)

白正發(fā)張霄輝*

目的：探討頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病(CSM)伴后縱韌帶骨化(OPLL)的臨床療效。方法：將64例CSM伴OPLL患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組患者僅行頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)，觀察組患者行頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果：兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分及頸椎曲度均顯著提高，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后VAS評(píng)分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后神經(jīng)功能改善率為96.77%，顯著高于對(duì)照組的80.65%(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，顯著低于對(duì)照組的16.13%(P<0.05)。結(jié)論:頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療CSM伴OPLL療效顯著，可有效緩解軸性癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能改善，重建并維持頸椎曲度。

脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)是一種由頸椎退行性變伴脊髓受壓或者脊髓循環(huán)障礙所致四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及大小便功能障礙等臨床綜合癥。CMS患者常合并各韌帶鈣化或者增厚現(xiàn)象，其中以后縱韌帶骨化(Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)最常見(jiàn)，如治療不當(dāng)可引起高位截癱，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[1]。我院對(duì)CSM伴OPLL患者應(yīng)用頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料選擇2012年1月至2013年6月我院收治的CSM伴OPLL患者64例，均為多節(jié)段受累。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組：32例(男21例，女11例)，年齡30～62歲，平均50.18±2.28歲；脊髓受壓節(jié)段為3～5節(jié)，平均3.91±0.54節(jié)；OPLL分型：連續(xù)型8例，節(jié)段型12例，混合型10例，孤立型1例；臨床體征： Hoffmann征陽(yáng)性17例， Babinski征陽(yáng)性21例。對(duì)照組：32例(男24例，女8例)，年齡30～65歲，平均51.04±2.34歲；脊髓受壓節(jié)段為3～5節(jié)，平均3.98±0.61節(jié)；OPLL分型：連續(xù)型7例，節(jié)段型13例，混合型9例，孤立型2例；臨床體征： Hoffmann征陽(yáng)性20例， Babinski征陽(yáng)性23例。兩組患者在年齡、性別、OPLL分型及臨床體征等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《頸椎病診治與康復(fù)指南》[2]中CSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲，性別不限；③均自愿并知情，簽署了知情同意書(shū)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①排除頸椎外傷、系統(tǒng)性炎癥病變、頸椎腫瘤、骨質(zhì)疏松、腰椎椎管狹窄、脫髓鞘性疾病、脊柱結(jié)核、畸形、末梢神經(jīng)炎等慢性腰背疼痛相關(guān)性疾?。虎诓l(fā)嚴(yán)重心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能損害、精神疾病等；③妊娠期與哺乳期婦女。

3方法

3.1觀察組患者行頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)?；颊呷楹笕「┡P位，經(jīng)頸后正中入路行手術(shù)切口，充分顯露目標(biāo)頸椎減壓節(jié)段的棘突、關(guān)節(jié)突側(cè)塊以及雙側(cè)椎板。然后按照Magerl技術(shù)選擇進(jìn)釘點(diǎn)以及角度，進(jìn)釘點(diǎn)為側(cè)塊中點(diǎn)部位向內(nèi)側(cè)以及頭側(cè)偏1mm，進(jìn)釘角度為矢狀面偏向頭側(cè)30～50度，并保持向外側(cè)與水平面呈25度角。采用三棱手鉆在進(jìn)針點(diǎn)部位破皮入路，并以鉆頭鉆孔至對(duì)側(cè)皮質(zhì)鉆穿后植入螺釘，在目標(biāo)減壓節(jié)段雙側(cè)分別植入一枚側(cè)塊螺釘。在C型臂X線機(jī)透視下觀察螺釘位置，確認(rèn)滿意后，取適宜長(zhǎng)度的鈦棒按照頸椎的正常生理曲度進(jìn)行預(yù)彎處理，然后將其固定在側(cè)塊螺釘部位，最大限度地恢復(fù)頸椎的生理前凸度。對(duì)預(yù)減壓范圍內(nèi)的棘突剪除，并將剪下的碎骨塊采用電刀灼燒或者磨鉆打磨成為長(zhǎng)條狀，然后將其置入相應(yīng)側(cè)塊螺釘?shù)耐鈧?cè)進(jìn)行植骨融合。采用磨鉆對(duì)雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的背側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行打磨，并以椎板鉗自尾端縱向延伸至頭端，采用神經(jīng)剝離子掀開(kāi)椎板腹側(cè)皮質(zhì)并將其切除，并向兩側(cè)擴(kuò)大減壓。觀察到硬膜囊膨起并且搏動(dòng)恢復(fù)以后，常規(guī)沖洗創(chuàng)面并徹底止血，予以留置負(fù)壓引流，然后逐層縫合閉創(chuàng)。

3.2對(duì)照組患者行頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)?；颊呷楹笕?cè)臥位，病情相對(duì)較輕側(cè)在下，經(jīng)頸部后正中行切口，充分顯露目標(biāo)減壓節(jié)段的棘突、關(guān)節(jié)突側(cè)塊根以及雙側(cè)椎板。將棘突分叉的部分以咬骨鉗咬除，于下方距離關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣0.5cm部位采用磨鉆以及咬骨鉗將全層椎板的皮質(zhì)咬透，并保留內(nèi)層椎板的皮質(zhì)，采用磨鉆進(jìn)行打磨直至呈“V”字型的骨槽。于上方(即相對(duì)病重側(cè))棘突的根部向外側(cè)約0.5cm部位采用磨鉆以及咬骨鉗將全層椎板皮質(zhì)咬透。將目標(biāo)節(jié)段范圍內(nèi)的黃韌帶間粘連帶切除，并以神經(jīng)剝離子掀起椎板約45～60度，然后以病輕側(cè)作為軸線，向病重側(cè)開(kāi)門(mén)，開(kāi)門(mén)寬度在1.5～2.0cm之間，觀察到硬囊膜膨起并且搏動(dòng)恢復(fù)以后，采用10號(hào)縫線將縫合開(kāi)門(mén)側(cè)椎板至門(mén)軸側(cè)關(guān)節(jié)囊之上，常規(guī)沖洗創(chuàng)面并且徹底止血，予以負(fù)壓引流后縫合閉創(chuàng)。

4觀察指標(biāo)分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、1年常規(guī)進(jìn)行頸椎CT及X線片檢查，觀察頸椎生理曲度、椎管減壓情況、內(nèi)固定物位置及是否有斷裂松動(dòng)等情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年的頸椎生理曲度改變情況、軸性癥狀、神經(jīng)功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

5.1神經(jīng)功能評(píng)分：采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese orthopedic association，JOA)所制定的17分法脊髓功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況，包括上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能(各4分)、上肢及下肢感覺(jué)功能(各2分)、軀體感覺(jué)功能(2分)以及膀胱功能(3分)。得分17分表示正常，0分表示完全異常。

5.2神經(jīng)功能改善率：神經(jīng)功能改善指數(shù)(Improvementrat，IR)=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)后JOA評(píng)分)×100%表示；以IR≥75%表示優(yōu)，以IR 在50%～74%之間為良，以IR 在25%～49%之間為可，以IR <25%表示差。神經(jīng)功能改善率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

5.3頸椎曲度：拍攝頸椎正側(cè)位X線片及CT測(cè)量頸椎曲度， 12±5cm范圍表示正常，<0mm表示頸椎曲度后凸，<7mm表示頸椎曲度變直。

5.4軸性癥狀評(píng)分：肩頸軸性疼痛采用視覺(jué)疼痛模擬量表(Visual analog scale，VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～10分，0分表示無(wú)痛；1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛， 7～10分表示劇烈疼痛。

結(jié)　果

1兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前JOA評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后兩組患者JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著提高(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1年觀察組患者JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1　兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較±s，分)

2神經(jīng)功能改善情況比較見(jiàn)表2。觀察組患者神經(jīng)功能改善率相比于對(duì)照組顯著提高(P<0.05)。

表2　兩組患者神經(jīng)功能改善率比較[n(%)]

3手術(shù)前后頸椎曲度改善情況比較見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)前頸椎曲度無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月、1年兩組患者頸椎曲度均較術(shù)前顯著增大，且觀察組顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。

表3　兩組手術(shù)前后頸椎曲度改善情況比較±s,度)

4手術(shù)前后VAS評(píng)分比較見(jiàn)表4。兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月、1年均較術(shù)前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4　 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較±s，分)

5并發(fā)癥比較對(duì)照組2例發(fā)生神經(jīng)根麻痹，1例腦脊液漏，1例骨不愈合，1例下肢深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%(5/31)，均經(jīng)對(duì)癥處理改善；觀察組無(wú)神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏等并發(fā)癥，隨訪期間未見(jiàn)內(nèi)固定物脫出及斷裂等。兩組并發(fā)癥比較差異顯著(χ2=15.437，P<0.05)。

討　論

CSM伴OPLL的致病原因復(fù)雜，目前主要認(rèn)為是由于頸椎椎間盤(pán)突出、后縱韌帶骨化和骨贅增生等諸多因素導(dǎo)致頸椎管狹窄以及脊髓受壓等引起。隨著病程的進(jìn)展，患者的頸部椎管狹窄以及神經(jīng)受壓癥狀將持續(xù)加重，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者癱瘓[3]。因此，手術(shù)治療本病的目的在于盡早解除神經(jīng)根以及脊髓壓迫，擴(kuò)大椎管的面積，有效恢復(fù)椎間隙高度并使皺縮韌帶伸展等。前路手術(shù)能夠直接將病灶去除，促進(jìn)椎間盤(pán)高度的恢復(fù)，并可重建椎間穩(wěn)定性以及頸椎曲度。但前路手術(shù)的減壓范圍較為有限，對(duì)于≥3個(gè)椎體切除而言，即便應(yīng)用長(zhǎng)鋼板進(jìn)行固定也極易發(fā)生頸椎不穩(wěn)或者發(fā)生植骨不融合現(xiàn)象[4]。CSM伴OPLL時(shí)常累及多個(gè)節(jié)段，尤其是合并后凸畸形者而言，突出椎間盤(pán)、椎體、骨刺以及骨化后縱韌帶導(dǎo)致椎管的空間明顯縮小，實(shí)施前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，更容易造成脊髓損傷。而后路手術(shù)能夠直接對(duì)脊髓后方進(jìn)行減壓，減壓范圍較長(zhǎng)，能夠通過(guò)后移脊髓而實(shí)現(xiàn)對(duì)前方的減壓以及頸椎曲度重建，操作較簡(jiǎn)便且安全可靠[5]。

CSM患者常存在頸椎生理曲度異常改變現(xiàn)象，而頸椎生理曲度消失或者反曲可引起患者的頸椎生物力學(xué)特征發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致椎間盤(pán)組織退變以及骨質(zhì)增生加重，從而形成惡性循環(huán)[6]。因此，重建并且維持頸椎的生理曲度對(duì)于術(shù)后功能康復(fù)具有重要影響。目前，臨床治療CSM伴OPLL的常用后路手術(shù)有后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，單開(kāi)門(mén)后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)能夠改善患者的頸椎曲度、活動(dòng)范圍以及剛度等，但當(dāng)患者合并后凸畸形時(shí)，可導(dǎo)致脊髓前方受壓而將后路減壓作用抵消，從而影響術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)效果，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)[7]?？追怖诘萚8]認(rèn)為，頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形時(shí)治療CSM伴OPLL，患者的脊髓后移幅度具有一定的限度，且可能導(dǎo)致頸椎后部結(jié)構(gòu)受損，引起頸椎失穩(wěn)，最終影響臨床療效。頸椎后路全椎板切除術(shù)通過(guò)切除明顯受壓部位頸椎節(jié)段椎板，從而達(dá)到減壓的效果。但由于椎板承擔(dān)著頸椎功能結(jié)構(gòu)單元以及力學(xué)功能穩(wěn)定性維持作用，在椎板全切減壓過(guò)程中，充分考慮頸椎穩(wěn)定性重建非常必要。以側(cè)塊螺釘矯正合并后凸畸形癥狀的頸椎節(jié)段，并立即予以牢靠固定，有利于促進(jìn)植骨融合，有效避免加重后凸畸形[9]。因此，后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能夠矯正患者的后凸畸形癥狀，重建并維持頸椎的生理曲度，促進(jìn)頸椎的植骨融合。通過(guò)實(shí)施后路全椎板切除減壓，能夠?qū)崿F(xiàn)脊髓的充分減壓以及頸椎管容積的有效擴(kuò)充，從而使脊髓向后移行獲得充足的空間，有效緩解臨床癥狀，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并改善遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示：兩組術(shù)后JOA評(píng)分均顯著提高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組的神經(jīng)功能改善率達(dá)96.77%，顯著高于對(duì)照組的80.65%。在充分減壓的同時(shí)，利用側(cè)塊螺釘系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定，能夠?yàn)榧棺堤峁┓€(wěn)定可靠的三維固定，實(shí)現(xiàn)對(duì)頸椎不穩(wěn)合并后凸畸形患者的機(jī)械復(fù)位內(nèi)固定，不僅可促進(jìn)不穩(wěn)定節(jié)段的融合，還可維持其生理曲度，從而降低后凸畸形或者節(jié)段失穩(wěn)等的發(fā)生率。本研究中，兩組術(shù)后頸椎生理曲度均較術(shù)前有顯著提高，但對(duì)照組仍存在一定的生理曲度丟失，而觀察組較為接近正常水平。該術(shù)式能夠避免實(shí)施單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)中需要進(jìn)行的“開(kāi)關(guān)門(mén)”創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥，如門(mén)軸側(cè)脊髓受壓或者骨折刺傷等[11]。后路全椎板切除以后進(jìn)行雙側(cè)擴(kuò)大減壓，充分顯露神經(jīng)根管以及椎間孔部位，從而解除神經(jīng)后方牽拉，充分漂移脊髓，從而可避免因神經(jīng)根過(guò)度牽拉所引起的麻痹以及軸性癥狀[12]。本研究中，觀察組的肩頸軸性疼痛VAS評(píng)分均顯著降低，且觀察組相比于對(duì)照組顯著降低，觀察組未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，與對(duì)照組的16.13%比較差異顯著，證實(shí)了該術(shù)式的安全性和有效性。

綜上所述，頸椎后路全椎板切除聯(lián)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療CSM伴OPLL能夠有效重建并恢復(fù)頸椎生理曲度，改善患者的神經(jīng)功能，降低軸性癥狀以及神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率，且適應(yīng)范圍較單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)更廣。

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(收稿：2015-01-10)

R681.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.060

*陜西省武功縣醫(yī)院骨科

主題詞頸椎/外科學(xué)@頸椎后路手術(shù)@全椎板切除@ 側(cè)塊螺釘