PPH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)形混合痔102例對(duì)比研究

陜西省榆林市第一醫(yī)院痔瘺科(綏德 718000)

宋新飛

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PPH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)形混合痔102例對(duì)比研究

陜西省榆林市第一醫(yī)院痔瘺科(綏德 718000)

宋新飛

目的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)形混合痔的臨床療效。方法：將102例環(huán)形混合痔患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組患者采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，觀察組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)正常工作時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，并比較兩組治療總有效率。結(jié)果：治療結(jié)束后，觀察組患者治療總有效率為98.04%，與對(duì)照組的96.08%比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)正常工作時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后出血、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：PPH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)均是治療環(huán)形混合痔的有效方法，但PPH術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

痔是一種患病率高48%的常見(jiàn)的疾病，其中環(huán)形混合痔是痔瘡發(fā)展的最后階段，指的是痔位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚同時(shí)所覆蓋，并圍繞直腸肛管一周[1]。本病治療仍以手術(shù)為主，最常采用的術(shù)式為傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，但是手術(shù)治療后患者常出現(xiàn)疼痛明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、肛門(mén)部水腫、創(chuàng)面愈合慢等不足，甚至可引起肛門(mén)失禁或肛管狹窄等并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著關(guān)于痔發(fā)病機(jī)制的研究深入，對(duì)肛墊下移學(xué)說(shuō)的逐步認(rèn)可，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)在環(huán)形混合痔的治療中應(yīng)用逐漸廣泛[2]。本研究將吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)形混合痔療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料選擇2013年1月至2014年3月間我院痔瘺外科治療的102例環(huán)形混合痔患者，其中男67例，女35例，年齡27～68歲，平均46.7±9.3歲，病程3～10年，平均6.5±3.5年，Ⅲ度痔60例，Ⅳ度痔42例。將102例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組51例，排除合并肛門(mén)直腸腫瘤、炎癥性腸病等疾病的患者。兩組患者在年齡、性別、病程、嚴(yán)重程度等方面比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法 觀察組患者采用PPH術(shù)治療，硬膜外麻醉，截石位，在肛門(mén)充分松弛后，于肛門(mén)5、7、11點(diǎn)處采用無(wú)創(chuàng)傷鉗將肛管環(huán)夾住，輕輕向外牽拉，肛管內(nèi)插入透明環(huán)肛管擴(kuò)張器，并在肛門(mén)上予以固定，將內(nèi)栓取出，用肛鏡縫扎器插入肛管擴(kuò)張器內(nèi)，沿順時(shí)針?lè)较蛐叙つは潞砂p合后將縫扎器取出，其后將吻合器張開(kāi)到最大，經(jīng)吻合器頭端將肛管擴(kuò)張器深入到環(huán)扎處上端，收緊并打結(jié)縫線，采用帶線器拉出縫線，適當(dāng)將牽引線向肛門(mén)口牽引，將脫垂的黏膜進(jìn)入吻合器的套管內(nèi)，將吻合器收緊后打開(kāi)保險(xiǎn)擊發(fā)，30s內(nèi)打開(kāi)吻合器，輕輕將其拔出，如吻合口環(huán)形部位有搏動(dòng)性出血，則行縫扎止血，填塞油紗條，進(jìn)行固定。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)式進(jìn)行治療，麻醉、體位同觀察組，擴(kuò)肛，外痔做V形切口并將痔組織頓性分離至齒線上0.5 cm處，將止血鉗斜向上，一起鉗住內(nèi)痔組織后，縫扎基底并將痔核切除，其他痔核同法處理，注意保留切口之間的皮橋，止血藥徹底。術(shù)后處理兩組相同，應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染。

3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)正常工作時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，并進(jìn)行療效判斷：痊愈指患者治療后出血、脫出等癥狀明顯減輕，體征基本消失；顯效指患者治療后出血、脫出等癥狀、體征較治療前明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效指治療后患者癥狀、體征均無(wú)改善?？傆行?[(痊愈+有效)/總例數(shù)]×100%。

結(jié)　果

1兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較見(jiàn)附表。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)正常工作時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，且術(shù)后出血及水腫等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

附表　兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2 兩組患者臨床療效比較治療結(jié)束后，觀察組痊愈44例，顯效6例，無(wú)效1例，治療總有效率為98.04%，對(duì)照組痊愈43例，顯效6例，無(wú)效2例，治療總有效率為96.08%，兩組患者治療總有效率比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.343，P=0.558)

討　論

痔是一種臨床常見(jiàn)慢性疾病，是由肛門(mén)直腸底部及肛門(mén)黏膜的靜脈叢因曲張而形成柔軟的靜脈團(tuán)。環(huán)形混合痔主要是由III度或IV度脫垂性內(nèi)痔及混合痔演變發(fā)展而來(lái)的，其外痔部分呈圍繞肛緣一整圈的環(huán)形。環(huán)形混合痔的治療，在保證療效的前提下，應(yīng)在痔核的處理過(guò)程中，注意減少對(duì)肛管齒線處上皮的損傷，以盡可能地保護(hù)肛門(mén)正常的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。但是因?yàn)榄h(huán)形混合痔將直腸下段、齒狀線及肛管一整圈占據(jù)，痔核之間無(wú)明顯的自然分界線，其治療一直是肛腸學(xué)科的一個(gè)難點(diǎn)。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)一直是治療混合痔及環(huán)形混合痔的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式在切除肛管皮膚黏膜時(shí)將黏膜橋、皮膚橋及部分肛墊予以保留，最大的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，但是也因?yàn)辇X狀線及部分肛墊組織被破壞，術(shù)后排便功能在一定程度上會(huì)受到影響，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)大便失禁、肛門(mén)墜脹等臨床癥狀，且該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)面大、愈合時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后也容易出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、肛門(mén)水腫等并發(fā)癥。因此，關(guān)于環(huán)形混合痔的最佳治療方案也一直在探索中。

PPH是一種在1998年由Longo提出的治療痔的新方法，即使用吻合器環(huán)形將直腸下段黏膜及部分黏膜下組織予以切除以起到治療環(huán)形內(nèi)痔的目的[3]。PPH手術(shù)原理上完全不同與傳統(tǒng)手術(shù)，其提出是建立在肛墊下移學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)之上[4]。肛墊學(xué)說(shuō)認(rèn)為肛墊其實(shí)是一個(gè)高度特化的、位于齒狀線上方的血管性襯墊，是肛管正常的解剖組織結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有平滑肌、血管以及相關(guān)的彈性結(jié)締組織，可起到協(xié)助肛門(mén)括約肌及精細(xì)控制大便的作用，肛墊下移學(xué)說(shuō)則進(jìn)一步指出由于固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷或斷裂，引起了肛墊的脫垂和下移，進(jìn)而導(dǎo)致了內(nèi)痔的發(fā)生。PPH可對(duì)痔核上方的直腸下段黏膜及黏膜下組織進(jìn)行環(huán)行切除，并吻合黏膜斷端，將脫垂的肛墊組織向上懸吊和牽拉，進(jìn)而復(fù)位肛墊，直腸下端及肛管正常的解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，肛門(mén)的功能也得到了改善；同時(shí)糞便通過(guò)肛門(mén)時(shí)的剪力也大大減少，使糞塊創(chuàng)傷性撞擊肛墊所引起出血得以消除；同時(shí)痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng)被阻斷，術(shù)后痔核可逐漸萎縮。因?yàn)閮H僅是直腸下端黏膜和黏膜下組織被切除，肛管附近不形成創(chuàng)面，可起到減輕術(shù)后疼痛的作用；并且吻合口在肛管直腸環(huán)上，也降低了括約肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)镻PH術(shù)在將黏膜環(huán)形切除后，具有“懸吊”和“斷流”的作用[5]，臨床上也適用于環(huán)形混合痔的治療。本研究對(duì)行PPH治療及傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療的兩組環(huán)形混合痔患者進(jìn)行對(duì)比，觀察組治療總有效率為98.04%，對(duì)照組為96.08%，兩組患者治療總有效率比較無(wú)顯著性差異，但是觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)正常工作時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后出血及水腫等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。表明PPH治療環(huán)形混合痔具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間段、恢復(fù)工作快，術(shù)后出血、水腫并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。但是同時(shí)我們也要認(rèn)識(shí)到PPH對(duì)于內(nèi)痔核較大、脫出嚴(yán)重的患者，也存在出現(xiàn)切除不全，術(shù)后復(fù)發(fā)的不足[6]，因此，對(duì)于該類患者必要時(shí)仍需采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。

[1] 楊重興.外剝內(nèi)扎加側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔[J].中國(guó)普通外科雜志，2011，20(4)：434-435.

[2] 張偉耀,鄧惠玲,梁志宏,等.PPH兩次切割吻合治療重度混合痔的體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24(2):242-245.

[3]伍劍飛,黃雪卿.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療痔瘡的應(yīng)用體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20(1):82-84.

[4] 孟韜,吳娜,孔慶峰,等.PPH術(shù)結(jié)合外痔切除治療老年重度混合痔50例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2009,29(21):2817-2818.

[5] 劉利榮,邱 克,李玉萍.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療87例重度痔瘡的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(11):59-60.

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(收稿：2015-04-20)

R657.18

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.055

主題詞痔/外科學(xué)對(duì)比研究@吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)@外剝內(nèi)扎術(shù)