錐顱術和開顱血腫清除術治療腦出血65例對比分析

中航工業(yè)漢中3201醫(yī)院神經(jīng)外科 (漢中 723000)

王治國

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錐顱術和開顱血腫清除術治療腦出血65例對比分析

中航工業(yè)漢中3201醫(yī)院神經(jīng)外科 (漢中 723000)

王治國

目的：探討錐顱鉆孔血腫抽吸外引流術(錐顱術)和開顱血腫清除術(開顱術)治療腦出血的效果。方法：將65例高血壓腦出血患者隨機分為錐顱組和開顱組，其中錐顱組做錐顱術治療，開顱組行開顱血腫清除術治療，比較分析兩組患者的手術方法、并發(fā)癥和預后。結果：錐顱組患者在手術時間、住院時間方面明顯短于開顱組(P<0.05)，術后再出血發(fā)生率明顯高于開顱組(P<0.05)，顱內(nèi)感染明顯少于開顱組(P<0.05)；而預后和并發(fā)癥對比，兩組無顯著性差異(P>0.05)。結論：錐顱鉆孔血腫抽吸外引流術是一種安全有效、時間短、操作簡單的治療腦出血的手術方式，但其術后再出血的發(fā)生率較開顱血腫清除術高。

腦出血是一種臨床常見疾病，尤其以老年人多見。研究表明：高血壓病是造成腦出血的基礎疾病，是腦出血的主要病因，同時也有部分患者是由動靜脈血管畸形團、動靜脈瘺或者腦血管淀粉樣變性等原因造成[1]。腦出血是一種致死率和致殘率較高的顱腦疾病[2]，經(jīng)過人們長期的臨床經(jīng)驗積累總結發(fā)現(xiàn)：腦出血具有起病無預兆、病情進展快、預后差等特點，已成為當今社會中對人們健康具有嚴重威脅的一種疾病[3]。我院神經(jīng)外科于2013年1月至2014年1月行不同手術治療高血壓腦出血患者65例，現(xiàn)對手術、并發(fā)癥和預后等分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料選擇我院收治的行手術治療的腦出血患者65例，其中男32例，女33例。均符合納入標準：①以顱腦CT或顱腦MRI為診斷依據(jù)結合病史確診為高血壓腦出血,且中線偏移程度<1.2cm；②入住我科行手術治療；③本人或家屬均知情同意，且屬于自愿參與此項實驗。也符合排除標準：①年齡>75歲或年齡<30歲；②患者為腦干出血，或者由于動脈瘤破裂、動靜脈血管畸形造成的腦出血；③患有影響此研究結果的其他慢性??；④患者入院時已發(fā)生腦疝或處于瀕死狀態(tài)；⑤不愿意參加此項實驗的研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表隨機劃分為錐顱組和開顱組。其中錐顱組33例(男17例，女16例)，年齡61.5±11.4歲，高血壓病史10.8±5.6年，血腫量48.38±14.15 ml；開顱組32例(男15例，女17例)，年齡61.7±12.2歲，高血壓病史11.3±6.2年，血腫量49.56±13.69 ml。兩組患者在年齡、性別、血腫量、意識狀態(tài)、肢體活動障礙等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法對錐顱組患者使用神經(jīng)外科急救錐顱穿刺包進行錐顱鉆孔血腫抽吸外引流術。根據(jù)患者入院影像學檢查資料(多為顱腦CT)對血腫進行定位，必要時頭皮固定標志物復查顱腦CT協(xié)助進行定位，確定鉆孔穿刺點。一般選擇解剖結構上無大血管分布、且血腫最大腔中心距離腦表面最近點作錐顱術穿刺點。用手錐在局麻狀態(tài)下錐透露骨直至刺破硬腦膜，退出手錐，使用手鉆擴大骨孔通道，使用帶針芯的腦室穿刺引流管穿刺進入血腫腔預定位置，調(diào)整到適宜深度后取出針芯，接針管抽吸血腫，再使用生理鹽水反復、多次沖洗血腫腔后接引流袋。此處需要注意的一點是首次抽吸的血腫量應在血腫總量的30%～50%左右。術后第2天復查CT，觀察顱內(nèi)血腫引流情況，并根據(jù)引流夜的顏色，制定術后尿激酶使用方案，一般為1次/d，2mU/次，連續(xù)2～3d。此處使用尿激酶的目的在于溶解血腫，利于引流。開顱組則根據(jù)患者的影像學資料，行常規(guī)開顱血腫清除術，術中使用平口小頭控壓吸引器盡可能清除術野內(nèi)的全部血腫，并嚴密止血。術后兩組均給予止血、預防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對癥支持治療。

3療效標準在治療結束后隨訪6個月，研究對象的預后恢復情況使用評分制，評分標準采用GOS量表。GOS評分量表的得分范圍為1～5分，從1分到5分分別代表死亡、植物生存狀態(tài)、重度殘疾、中毒殘疾和恢復良好。

4 統(tǒng)計學處理本研究采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結　果

1兩組患者手術情況對比見附表。錐顱組患者平均手術時間、術中出血量和住院時間明顯低于開顱組(P<0.05)；而兩組患者在血腫清除成功率方面對比無顯著性差異(P>0.05)。

附表　兩組患者手術情況對比

注：與開顱組比較，﹡P<0.05;﹟P>0.05

2兩組患者術后隨訪6個月GOS評分評效果比較術后跟蹤隨訪6個月，采用GOS評分評估療效，錐顱組最終存活32例，恢復良好19例，中度殘疾后遺癥7例，重度殘疾后遺癥5例，植物狀態(tài)1例；對照組最終存活29例，恢復良好18例，中度殘疾后遺癥6例，重度殘疾后遺癥4例，植物狀態(tài)2例。錐顱組患者恢筣良好、中、重度殘疾與開顱組無明顯差異(P>0.05);而病死率和植物狀態(tài)明顯低于開顱組(P<0.05)。

3兩組患者術后并發(fā)癥比較錐顱組患者術后再出血6例，顱內(nèi)感染1例，肺部感染3例，繼發(fā)性癲癇1例；開顱組患者術后再出血4例，顱內(nèi)感染4例，肺部感染3例，繼發(fā)性癲癇1例。錐顱組患者術后再出血和顱內(nèi)感染率明顯高于開顱組(P<0.05),而其他術后并發(fā)癥與開顱組無顯著性差異(P>0.05)。

討　論

腦出血起病突然，很多患者在發(fā)病前完全正常。一般多發(fā)生在吵架、興奮等情緒激動時，也有人是在劇烈運動時發(fā)生，甚至發(fā)生于夜間起床入廁時，這是由于在這些情況下人體的血壓波動幅度較大，而高血壓腦出血患者的血管卻如腐朽已久的水管般無法耐受血壓的波動，造成管壁破裂出血。之所以血管會出現(xiàn)這種情況是由于高于正常上限的血壓常年對血管壁的作用使得人體的血管壁彈性降低，脆性增加，甚至有些地方形成突起的微小動脈瘤，更易破裂出血[4]。其作為當今社會的一種常見疾病，對人群健康所造成的威脅已不容忽視，尤其是近些年隨著我國人均壽命的延長、人口老齡化的加劇以及人們飲食、生活水平的提高等，腦出血的發(fā)病率也較前明顯上升，現(xiàn)已占我國卒中患者的17.1%～55.4%[5]。目前臨床工作中對于腦出血的治療方案主要包括內(nèi)科保守治療、錐顱鉆孔抽吸血腫外引流術和開顱血腫清除術等。目前國外已有研究人員對這些治療方案進行比較，認為積極的外科手術治療腦出血的效果要優(yōu)于保守藥物治療[6]。本研究通過對比使用錐顱鉆孔抽吸血腫外引流術和開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的優(yōu)缺點，為臨床醫(yī)師制定治療方案提供參考。

在本研究中，從手術創(chuàng)傷角度分析發(fā)現(xiàn)錐顱鉆孔抽吸血腫外引流術(簡稱錐顱術)有著巨大的優(yōu)勢。一方面手術創(chuàng)傷小，根據(jù)不同醫(yī)生的習慣，患者往往在頭皮只留有一個小切口，甚或不用手術刀片切開，直接使用手術扎透頭皮，這樣患者頭部留下的手術創(chuàng)口較小，甚至可以認為屬于微創(chuàng)的手術操作。同時由于手術切口小，顯著減小感染區(qū)面積，降低了感染的風險。另一方面，錐顱術是在局部浸潤麻醉狀態(tài)下完成的，手術時間短(約40min)，患者易耐受，且手術完成后患者頭痛、頭暈癥狀明顯緩解，術后能較快進食，有利于治療期間營養(yǎng)支持的跟進。而開顱血腫清除術(簡稱開顱術)則需在全身麻醉狀態(tài)下進行，手術切口相比較錐顱術而言較大，手術時間長，術中腦組織暴露在外界的范圍大，感染風險顯著升高，同時由于暴露血腫需要切除部分正常的腦組織，多少都會造成一些損傷。但是開顱血腫清除術一般都可一次性將血腫完全清除，去除血腫對周圍腦組織的壓迫，避免了后期血腫分解釋放出的多種有害物質(zhì)對腦組織造成的繼發(fā)損傷，這一點是錐顱術難以比肩的優(yōu)勢。此外，由于錐顱術并不能一次性將血腫全部清除，必然無法避免后期血腫分解對周圍正常腦組織帶來的繼發(fā)損傷。

在本研究中，錐顱組患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染和術后再出血的概率比開顱組低，而出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇和肺部感染無明顯差異。這一結果也從側面證實了兩組手術方式的優(yōu)缺點。錐顱組患者在住院天數(shù)、術后拔管時間方面，要比開顱組治療時間短?？紤]主要是由于錐顱組患者手術創(chuàng)傷小，患者較早獲得營養(yǎng)支持以及患者自身心理負擔小等因素所致。而根據(jù)預后隨訪結果分析發(fā)現(xiàn):錐顱組的遠期療效要好于開顱組，能顯著提高患者預后的生存質(zhì)量。

通過本研究發(fā)現(xiàn)：錐顱術作為微創(chuàng)手術治療在神經(jīng)外科治療高血壓腦出血具有很大的前景。隨者當前社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療操作的要求越來越高，追求微創(chuàng)傷成為外科手術滿足當今社會發(fā)展潮流所不可避免的趨勢。而傳統(tǒng)的開顱術在治療高血壓腦出血時卻與這一期望背道而馳。錐顱術的出現(xiàn)恰恰可以這一技術難題。同傳統(tǒng)開顱術相比，其具有手術創(chuàng)傷小、手術時間短、對正常腦組織損傷小、操作簡單等優(yōu)點，同時帶給患者的心理負擔和痛苦較開顱術小很多，更容易被患者級患者家屬所接受。而在治療效果上，在短期和遠期的治療效果也較好。

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(收稿：2015-03-20)

R743.34

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.028

主題詞腦出血/外科學對比研究@錐顱鉆孔血腫抽吸外引流術@開顱血腫清除術