標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣治療急性硬膜下血腫80例療效分析

四川省什邡市人民醫(yī)院(什邡618400)

李青峰　 羅　晟　張　嘉

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標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣治療急性硬膜下血腫80例療效分析

四川省什邡市人民醫(yī)院(什邡618400)

李青峰 羅晟張嘉

目的：探討標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣對(duì)急性硬膜下血腫的治療療效。方法 選擇急性硬膜下血腫具有手術(shù)指征患者160例，按照入院時(shí)間將其中80例患者作為對(duì)照組行常規(guī)骨瓣治療，另外80例患者作為觀察組行標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣治療，分析兩組患者從入院至術(shù)后6月隨訪的臨床資料，對(duì)比兩組患者恢復(fù)情況和并發(fā)癥出現(xiàn)情況。結(jié)果：術(shù)后6月觀察組死亡1例，對(duì)照組死亡3例，觀察組較對(duì)照組死亡病例少但無顯著性差異(P>0.05)，觀察組植物狀態(tài)、嚴(yán)重殘疾、中度殘疾分別為1、6、19例，均少于對(duì)照組(7、16、41例)，兩組比較有顯著性(P<0.05)，觀察組患者恢復(fù)良好53例，明顯高于對(duì)照組(13例)，兩組比較有顯著性(P<0.05)；術(shù)后6月觀察組發(fā)生并發(fā)癥18例(22.5%)，對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥36例(45.0%)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組P<0.05)。結(jié)論： 標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣治療急性硬膜下血腫具有顯著的臨床療效，能夠改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生。

急性硬膜下血腫為顱腦損傷中常見損傷之一，有關(guān)資料顯示：急性硬膜下血腫發(fā)病率為6.74%，其中主要以交通事故為主，病死率高達(dá)38.4%，明顯高于急性硬膜外血腫4.4%的病死率[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們對(duì)顱腦認(rèn)識(shí)及創(chuàng)傷性顱腦損傷機(jī)制研究深入，更多患者得到手術(shù)機(jī)會(huì)。以前運(yùn)用最多的手術(shù)方式為常規(guī)額顳瓣手術(shù)，近年來被廣泛接受的手術(shù)方法為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。而對(duì)兩者研究對(duì)比分析報(bào)道較少，為此筆者收集分別行兩種手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)比出標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣治療急性硬膜下血腫的臨床療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料對(duì)照組80例，選擇2009年1月至2011年5月我院神經(jīng)外科收治的行常規(guī)骨瓣手術(shù)的急性硬膜下血腫患者。其中男68例，女12例，年齡17～71歲，平均44.2±5.7歲。車禍傷54例，墜落傷14例，打擊傷12例，入院時(shí)單側(cè)瞳孔放大18例，雙側(cè)瞳孔放大7例，呼吸暫停2例，根據(jù)入院后CT結(jié)果顯示：單純硬膜下血腫26例，復(fù)合硬膜下血腫54例，單側(cè)額顳部血腫45例，顳部血腫12例，顳頂部血腫18例，雙側(cè)額部血腫5例，血腫平均出血量為66.7ml。觀察組80例，選擇2011年5月至2013年6月我院神經(jīng)外科收治的行標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣手術(shù)的急性硬膜下血腫患者。其中男65例，女15例，年齡16～70歲，平均45.2±5.8歲。車禍傷53例，墜落傷14例，打擊傷13例。入院時(shí)單側(cè)瞳孔放大19例，雙側(cè)瞳孔放大8例，呼吸暫停1例。根據(jù)入院后CT結(jié)果顯示：單純硬膜下血腫24例，復(fù)合硬膜下血腫56例。單側(cè)額顳部血腫44例，顳部血腫12例，顳頂部血腫19例，雙側(cè)額部血腫5例，血腫平均出血量為67.5ml。兩組患者均符合入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院后根據(jù)外傷史，結(jié)合CT檢查明確為急性硬膜下血腫，所有患者在傷后12h內(nèi)入院，入院后在2h內(nèi)行手術(shù)；②排除嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙患者，排除合并有其它器官損傷患者，排除呼吸循環(huán)功能明顯障礙、腦疝晚期患者。并在性別構(gòu)成比、年齡、疾病類型、疾病程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2手術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣術(shù)組患者以顴弓上耳屏前1cm為手術(shù)切口，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際內(nèi)，頭皮切口直達(dá)顱骨，形成肌皮瓣后將其翻向前下方，充分暴露出顱骨的額顳頂部；暴露充分后在顱骨上行4～6鉆孔，后將各孔鋸斷，形成一個(gè)大型游離骨瓣，大小約10～12cm×12～15cm，包括額骨、頂骨及顳骨鱗部[2]。常規(guī)骨瓣術(shù)組患者選擇單側(cè)額顳不骨瓣，一般骨窗大小約為6～8cm×8～10cm大小。兩種開顱方法進(jìn)入后，根據(jù)病灶情況行硬膜下血腫清除，并對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血。術(shù)后所有患者送入ICU病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)和相關(guān)護(hù)理。

3觀察指標(biāo)

3.1 治療效果評(píng)價(jià)：采用GOS對(duì)兩組患者術(shù)后60d進(jìn)行評(píng)分[3]：1分為死亡；2分為植物狀態(tài)，無意識(shí)，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸允、哈欠等局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；3分為嚴(yán)重殘疾，有意識(shí)，但認(rèn)知、言語和軀體運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重殘疾，48h均需他人照顧；4分為中度殘疾，有行為、認(rèn)知和性格障礙，有輕微偏癱、言語困難、共濟(jì)失調(diào)等殘疾，日常生活，家庭和社會(huì)活動(dòng)勉強(qiáng)能獨(dú)立進(jìn)行；5分為恢復(fù)良好，能進(jìn)行正常社交生活，能恢復(fù)工作，但有可能存在輕微后遺癥。

3.2并發(fā)癥比較：對(duì)比兩組患者術(shù)后6月內(nèi)發(fā)生遲發(fā)性血腫、急性腦膨出、再次手術(shù)、切口腦脊液漏等并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究采用SPSS18.0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

1 兩組患者術(shù)后6月療效比較見表1。術(shù)后6月對(duì)兩組患者進(jìn)行GOS評(píng)分，觀察組死亡1例較對(duì)照組(死亡3例)少，但兩組比較無顯著性差異(χ2=1.0256，P=0.3112)；觀察在植物狀態(tài)1例、嚴(yán)重殘疾6例、中度殘疾19例，均明顯少于對(duì)照組(植物狀態(tài)7例、嚴(yán)重殘疾16例、中度殘疾41例)，兩組比較也有顯著性差異(P<0.05)；觀察組恢復(fù)良好53例，明顯多于對(duì)照組(13例)，兩組比較有極顯著性差異(χ2=41.2637，P=0.0000)。

表1　兩組患者術(shù)后6月GOS比較(n)

2兩組患者術(shù)后6月并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。術(shù)后6月兩組患者發(fā)生遲發(fā)性出血、急性腦膨出、再次手術(shù)以及腦脊液漏比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，對(duì)照組發(fā)生率為45.0%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=9.0566，P=0.0026)。

表2 　術(shù)后6月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討　論

急性硬膜下血腫癥狀一般較重，病情發(fā)展較快，病死率較高，一旦確診后需及時(shí)行手術(shù)治療，以挽救患者生命。開顱清除血腫是本病最直接且最主要的治療方法。標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱術(shù)最先為美國神經(jīng)外科醫(yī)生Donald Becker提出，后被廣泛應(yīng)用于臨床，顯著的療效和較少的并發(fā)癥被廣大同仁多接受[4]。急性硬膜下血腫往往伴有腦水腫和廣泛的腦挫裂傷，更適合采取標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣手術(shù)進(jìn)行治療[5]。通過本研究得出：標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣術(shù)治療急性硬膜下血腫較常規(guī)骨瓣手術(shù)相比，能明顯提高患者臨床治療效果，改善患者預(yù)后，還能減少并發(fā)癥發(fā)生。說明標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣手術(shù)治療急性硬膜下血腫具有較高的臨床治療效果，且較少并發(fā)癥出現(xiàn)。

參照國外研究，結(jié)合筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱術(shù)具有以下特點(diǎn)：①能廣泛清除額顳頂硬腦膜外、腦內(nèi)及硬腦膜下血腫，并能清除額葉、顳前及眶回區(qū)域的壞死組織；②能良好控制橫突、矢狀竇橋靜脈、巖竇、顱前窩、顱中窩及顱底出血；③能良好修補(bǔ)硬腦膜，控制腦脊液漏等。其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)暴露范圍廣，內(nèi)外減壓充分，骨窗大減輕腦水腫、促進(jìn)腦疝回納、減輕對(duì)腦干壓迫等[6]。

雖標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣術(shù)能減輕并發(fā)癥出現(xiàn)，但仍然有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，所以在術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分脫水、術(shù)中應(yīng)過度換氣以預(yù)防腦膨出，手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)動(dòng)作輕柔、仔細(xì)，減少對(duì)正常腦組織的破壞保護(hù)好重要神經(jīng)和血管，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，控制感染，預(yù)防癲癇發(fā)生[7]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱術(shù)治療急性硬膜下血腫具有顯著臨床療效，能減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后，但還未達(dá)到最為理想手術(shù)效果，應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)準(zhǔn)備與操作，盡可能提高手術(shù)效果，并在以后實(shí)踐過程中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以尋求更合理的手術(shù)方式。

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[3] 李如兟.亞低溫對(duì)重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2014, 44(6):808-809,817.

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[7] 李傳友,毛青.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)對(duì)重型顱腦損傷的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(19):2206-2207,2211.

(收稿：2015-01-10)

R651.15

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.024

主題詞血腫，硬膜下，急性/外科學(xué)@標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣