特發(fā)性肺纖維化預(yù)后危險因素分析

解放軍323醫(yī)院呼吸科(西安 710054)

鄧永紅　 王宏坤　劉　偉

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特發(fā)性肺纖維化預(yù)后危險因素分析

解放軍323醫(yī)院呼吸科(西安 710054)

鄧永紅 王宏坤劉偉

目的：探討臨床、影像、肺生理參數(shù)及糖皮質(zhì)激素使用狀況對特發(fā)性肺纖維化預(yù)后的意義。方法：對97例特發(fā)性肺纖維化患者進(jìn)行隨訪，評估一般情況、肺功能參數(shù)、呼吸困難評分、動脈血?dú)?、肺高分辨率CT及使用糖皮質(zhì)激素等情況對患者預(yù)后的影響，采用Cox比例風(fēng)險模型評估各指標(biāo)對患者死亡風(fēng)險的影響。結(jié)果：平均隨訪時間96.32±6.43個月。97例患者中死亡84例，失訪5例，中位生存期為34.3個月。多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析，結(jié)果顯示：TLC及HRCT網(wǎng)格影評分、蜂窩肺評分、糖皮質(zhì)激素使用等是影響特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后的因素。其中TLC和服用糖皮質(zhì)激素與患者的預(yù)后呈正相關(guān)，而網(wǎng)格影評分和蜂窩肺評分與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論：特發(fā)性肺纖維化患者的預(yù)后與肺功能參數(shù)、影像學(xué)指標(biāo)等之間有一定的聯(lián)系，在臨床上應(yīng)注意根據(jù)患者的病情評估其預(yù)后因素。

特發(fā)性肺纖維化是一種原因不明、局限于肺部、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病[1]。其組織病理一般表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎[2]。我院于2001年1月至2005年1月對97例特發(fā)性肺纖維化患者的預(yù)后因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1一般資料選擇我院97例特發(fā)性肺纖維化患者，其中男65例，女32例。年齡48～69歲，平均62.12±5.63歲。診斷均符合特發(fā)性肺纖維化無創(chuàng)性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。記錄患者的一般資料，所有患者均經(jīng)臨床、肺功能、動脈血?dú)饧癏RCT檢查，所有患者均簽訂知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

2檢查方法及判定標(biāo)準(zhǔn)

2.1 一般資料： 采集患者的年齡、性別、身高、體重等一般資料。

2.2 呼吸困難評分[3]：分值范圍為0～20分，分值越大呼吸困難越嚴(yán)重。

2.3 肺功能檢查：采用FGC-A肺功能儀(天津市冠嘉醫(yī)療設(shè)備有限公司)進(jìn)行檢測，指標(biāo)包括一秒鐘用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second, FEVl)、用力肺活量(Forced vital capacity ,FVC)、肺總量(Total lung capacity, TLC)、殘氣容積(Residual volume, RV)、一氧化碳彌散量(Carbon monoxide diffusing capacity, DLCO)等。

2.4 動脈血?dú)鈾z測： 應(yīng)用美國GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x及其配套試劑，檢測指標(biāo)包括：PaO2,PaCO2，SaO2等。

2.5肺高分辨率螺旋CT(HRCT)評分：采用Aqulllon64層螺旋CT(日本東芝公司生產(chǎn)東芝)進(jìn)行掃描，層厚為1.5～2mm，層間距為15-20mm。對氣管分叉層面、主動脈弓層面、隔頂上1cm進(jìn)行蜂窩肺及磨玻璃影程度評分，取其平均值，評分標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

3 隨訪方法及記錄患者確診時間定為零點(diǎn)。生存時間定義為從患者確診到死亡或截尾的時間。截尾事件：病人失訪，其他疾病進(jìn)展所致死亡，隨訪結(jié)束時患者仍存活。通常每6個月隨訪1次,每年最少隨訪1次。對其進(jìn)行進(jìn)一步檢查以指導(dǎo)下一步用藥，若患者未及時就診，則進(jìn)行電話隨訪，如患者死亡則進(jìn)行死亡時間登記，同時確定死因。

4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0軟件對本文數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，采用Kaplan-Meier統(tǒng)計對比各組間生存率，并采用Log-rank檢驗。多因素COX比例風(fēng)險模型用于檢測各參數(shù)的死亡風(fēng)險度。以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

1隨訪結(jié)果隨訪截止日期為2012年12月。 平均隨訪時間96.32±6.43個月。97例患者中死亡84例，失訪5例，中位生存期為34.3個月。

2單因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果見表1。特發(fā)性肺纖維化患者臨床、影像和肺生理各參數(shù)的單因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)：與特發(fā)性肺纖維化預(yù)后有關(guān)的參數(shù)包括呼吸困難評分；一秒鐘用力呼氣容積(FEVl)、用力肺活量(FVC)、肺總量(TLC)、殘氣容積(RV)；PaO2,PaCO2，SaO2；影像學(xué)磨玻璃影評分、蜂窩狀評分等。

表1　單因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果

注：HR:死亡風(fēng)險度；Wald值：cox比例風(fēng)險模型中的檢驗值

3 多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果見表2。對單因素Cox比例風(fēng)險回歸模型有意義的各項預(yù)后參數(shù)進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析，結(jié)果表明：TLC(Wald=5.76，P=0.02)及HRCT網(wǎng)格影評分(Wald=10.77，P=0.001)、蜂窩肺評分(Wald=21.48，P=0.0004)、糖皮質(zhì)激素使用(Wald=7.42，P=0.006)等是影響特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后的因素。其中TLC與患者的預(yù)后呈正相關(guān)，而網(wǎng)格影評分和蜂窩肺評分與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

表2　多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型的結(jié)果

討　論

同其他研究相比，本研究的入選患者主要是老年男性病人，平均隨訪時間96.32±6.43個月。97例患者中死亡84例，失訪5例，中位生存期為34.3個月。與國外報道特發(fā)性肺纖維化患者的中位生存期為3年多相差較大，可能原因為入選的患者主要為老年患者有關(guān)，因此我們認(rèn)為，國內(nèi)患者診斷前病程長可能與患者本身就診延誤有關(guān)。

在預(yù)后因素的研究中，與特發(fā)性肺纖維化預(yù)后有關(guān)的參數(shù)包括如下幾個方面：呼吸困難評分；FEVl、FVC、TLC、RV；PaO2,PaCO2，SaO2；影像學(xué)磨玻璃影評分、蜂窩狀評分等。因此可以從這些方面入手，改善患者預(yù)后。在單因素分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)：TLC及HRCT網(wǎng)格影評分、蜂窩肺評分、糖皮質(zhì)激素使用是影響特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后的因素。肺功能是無創(chuàng)性的檢測，重復(fù)性好，對特發(fā)性肺纖維化患者較安全，肺功能指標(biāo)反應(yīng)IPF患者疾病程度的重要指標(biāo)。本研究顯示：在在單因素Cox比例風(fēng)險回歸分析中TLC及FVC均是影響患者預(yù)后的因素，但多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析顯示僅TLC是影響IPF患者的預(yù)后因素，結(jié)果與國內(nèi)外研究基本一致。

在影像學(xué)資料與特發(fā)性肺纖維化有關(guān)的研究中，單因素及多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析均顯示：蜂窩肺評分及HRCT網(wǎng)格影評分是影響特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后的因素，且與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。肺HRCT可以定量評估特發(fā)性肺纖維化患者肺組織纖維化和炎性程度疾病的嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)HRCT纖維化程度可以對IPF患者預(yù)后的造成重要影響；而有研究表明[5]:在特發(fā)性非纖維化患者預(yù)后研究中發(fā)現(xiàn)病理纖維化評分和HRCT纖維化初始評分是影響患者預(yù)后危險因素，HRCT纖維化評分超過2分的患者的預(yù)后較好。本研究中發(fā)現(xiàn)蜂窩肺評分及肺HRCT網(wǎng)格影是影響IPF患者的預(yù)后因素。

對于糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性肺纖維化的療效至今尚未予以肯定。有研究[6]對特發(fā)性肺纖維化患者進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酞胺聯(lián)合治療組和未治療組生存時間比較兩組的生存時間無顯著性差異。而本研究中顯示：糖皮質(zhì)激素使用是影響特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后的因素。并且服用糖皮質(zhì)激素與患者的預(yù)后呈正相關(guān)。

[1]蔡后榮.2011年特發(fā)性肺纖維化診斷和治療循證新指南解讀[J]．中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011,10(4):313-316.

[2]賈志福,李曉萍.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化81例X線和HRCT診斷分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 40(7):857-858.

[3] 王海明, 周賢梅. 特發(fā)性肺纖維化相關(guān)預(yù)后因素的研究進(jìn)展 [J]. 臨床肺科雜志, 2010, 15(2): 222-223.

[4] 李本珍,程元清.間質(zhì)性肺疾病臨床診治50例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(7):821-822.

[5] 邢筱華.保元膠囊對特發(fā)性肺纖維化患者肺功能的影響[J].陜西中醫(yī)，2012,33(12):1571-1572.

[6]佘巍巍,曾錦榮,陳峰，等.糖皮質(zhì)激素對特發(fā)性肺纖維化預(yù)后的作用利弊探討[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(8):1417-1419.

(收稿：2015-04-20)

R563.3

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.020

主題詞 肺纖維化/病因?qū)W肺纖維化/診斷隨訪研究預(yù)后