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    長(zhǎng)脈寬Nd:YAG1064nm激光聯(lián)合水楊酸封包治療甲真菌病的療效評(píng)價(jià)

    2015-10-31 08:53:44張敬東董正邦
    關(guān)鍵詞:真菌病封包激光治療

    陳 梅 張敬東 董正邦

    長(zhǎng)脈寬Nd:YAG1064nm激光聯(lián)合水楊酸封包治療甲真菌病的療效評(píng)價(jià)

    陳 梅 張敬東 董正邦

    目的: 評(píng)價(jià)長(zhǎng)脈寬Nd:YAG1064nm激光聯(lián)合由水楊酸、乳酸及凡士林配置而成的藥物封包治療甲真菌病的療效。方法: 66例患者隨機(jī)分為治療組(34例,病甲68個(gè))和對(duì)照組(32例,病甲72個(gè))。每組病甲再根據(jù)SCIO值分成SCIO≤9組和9<SCIO≤15組。治療組采用長(zhǎng)脈寬Nd:YAG 1064nm激光聯(lián)合封包治療,每周1次4周后改為每月1次,共治療10次。對(duì)照組給予單獨(dú)長(zhǎng)脈寬Nd:YAG1064nm激光治療。結(jié)果: 治療后9個(gè)月,治療組的有效率和真菌清除率分別為70.59%和82.35%高于對(duì)照組的48.61%和68.06%(P<0.05)。對(duì)于SCIO≤9的病甲,治療組和對(duì)照組中有效率分別為84.21%和69.05%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);對(duì)于9<SCIO≤15病甲,兩組有效率分別為53.33%和20%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論: 長(zhǎng)脈寬Nd:YAG1064nm激光聯(lián)合水楊酸封包治療甲真菌病的臨床療效和真菌清除率均高于單獨(dú)激光治療,特別是對(duì)于9<SCIO≤15的病甲。

    甲真菌??; 激光; 封包

    甲真菌病(onychomycosis)是由真菌侵犯甲板和(或)甲床所致的病變,國(guó)內(nèi)自然人群發(fā)病率約為15%,不僅影響患者的美觀,而且是全身皮膚癬菌感染的傳播源,可引起丹毒、蜂窩織炎等感染性并發(fā)癥。目前甲真菌病的治療方法較多,口服伊曲康唑、特比萘芬等抗真菌藥療效較好,因其副作用,不適用于所有人群,而外用藥不易透過甲板,療效較差。近年來(lái),不斷有國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)激光可以抑制真菌生長(zhǎng),同時(shí)國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用長(zhǎng)脈寬Nd:YAG激光治療甲真菌病取得了一定療效。1,2有學(xué)者指出激光治療前對(duì)甲板進(jìn)行預(yù)處理可能會(huì)提高療效,因此,我們采用長(zhǎng)脈寬Nd:YAG1064nm激光聯(lián)合甲封包對(duì)甲真菌病進(jìn)行治療,觀察其療效及不良反應(yīng),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn):年齡15~80歲;具有典型的臨床表現(xiàn)且直接鏡檢為陽(yáng)性;在6個(gè)月內(nèi)未接受過系統(tǒng)抗真菌藥物治療且1個(gè)月內(nèi)未接受過外用藥物治療;實(shí)驗(yàn)經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意,簽署同意書,自愿受試,且能按時(shí)隨訪者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):自動(dòng)終止治療,未按時(shí)隨訪或中途改用其他治療方法者;外周循環(huán)功能障礙患者;甲色素異常者,包括美容或工作原因?qū)е碌募咨禺惓?;存在甲下出血或甲下色素痣;妊娠者;伴甲溝炎等甲真菌病并發(fā)癥的患者;合并其他疾病所致的甲改變者。

    1.2儀器和藥物 本研究采用輝煌激光360工作站(以色列飛頓醫(yī)療激光公司),長(zhǎng)脈寬Nd:YAG1064 nm治療手柄,波長(zhǎng)1064nm,脈寬15~45ms,光斑2~6mm,能量密度30~120J/cm2。甲封包藥物由我科配置:水楊酸120g、乳酸60g及凡士林820g配制而成(各藥物購(gòu)自南京文德醫(yī)藥有限公司)。

    1.3方法 所有入選患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組為長(zhǎng)脈寬Nd:YAG1064nm激光聯(lián)合甲封包治療,對(duì)照組為單獨(dú)激光治療。每組再根據(jù)甲真菌病臨床評(píng)分指數(shù)(ScoringClinicalIndexforOnychomycosisSCIO)分為SCIO≤9組和9<SCIO≤15組。SCIO根據(jù)臨床分型、受累長(zhǎng)度、角化程度、患者年齡和病甲位置5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行半定量計(jì)算。3

    首次治療前詳細(xì)登記患者的一般信息,記錄進(jìn)行激光或激光聯(lián)合封包治療的每一個(gè)病甲的臨床類型、受累的長(zhǎng)度、甲下角化的程度、病甲的位置,取甲屑進(jìn)行真菌鏡檢和培養(yǎng),對(duì)病甲拍照存檔。治療組激光治療前先對(duì)病甲進(jìn)行封包,具體方法如下:酒精消毒指/趾甲及周圍皮膚,紗布保護(hù)甲周皮膚,然后把封包藥物均勻涂在病甲表面進(jìn)行封包,48h后復(fù)診,用手術(shù)刀去除軟化的病甲。隨后進(jìn)行激光治療,使用上述激光設(shè)備對(duì)病甲進(jìn)行照射,波長(zhǎng)1064nm,脈寬45ms,光斑直徑6mm,能量密度70~100J/cm2,均勻覆蓋整個(gè)病甲,2min后重復(fù),反復(fù)3次。治療分為兩個(gè)階段,第1階段每周1次共4周,第2階段,每月1次共6次。對(duì)照組單獨(dú)激光治療,治療前不做任何預(yù)處理,治療方法及療程如上。在首次治療后的3、6、9個(gè)月對(duì)患者隨訪,對(duì)每一個(gè)進(jìn)行治療的病甲做真菌鏡檢和培養(yǎng),拍照存檔,記錄病甲嚴(yán)重程度相關(guān)數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)收集完成后,由未參加本研究的皮膚科醫(yī)師對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考甲真菌病的診治指南(2008年版),4制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床療效標(biāo)準(zhǔn):痊愈為病甲消除90%以上;顯效為病甲消除50%~ 90%;有效為病甲清除25%~49%;無(wú)效為病甲清除25%以下。痊愈加顯效計(jì)算有效率。真菌學(xué)療效標(biāo)準(zhǔn):分為真菌清除和真菌未清除,真菌清除為連續(xù)3次真菌直接鏡檢和培養(yǎng)均為陰性;真菌未清除為真菌直接鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1一般資料 入選76例患者,其中10例患者未能完成治療療程或者失訪,最后共66例完成治療并隨訪9個(gè)月。治療組34例患者,男14例,女20例,平均年齡42.82±16.20歲,平均病程5.22±5.72年,共68個(gè)病甲,其中指甲24個(gè),趾甲44個(gè)。SCIO≤9、9<SCIO≤15分別為38個(gè)、30個(gè)。病甲分離出皮膚癬菌30個(gè)、酵母菌18個(gè)、霉菌4個(gè)、混合感染2個(gè)、陰性14個(gè)。對(duì)照組32例患者,男16例,女16例,平均年齡46.13±17.32歲,平均病程6.78±4.77年,共72個(gè)病甲,其中指甲28個(gè),趾甲44個(gè)。病甲評(píng)分≤9、>9~≤15分別為42個(gè)、30個(gè)。病甲分離出皮膚癬菌38個(gè)、酵母菌15個(gè)、霉菌5個(gè)、混合感染2個(gè)、陰性12個(gè)。開始治療時(shí)兩組患者的年齡、性別、甲病變程度、病程及病原菌的分離情況之間比較經(jīng)t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2臨床療效 兩組在治療后3個(gè)月、6個(gè)月和9個(gè)月時(shí)的臨床療效結(jié)果見表1。治療組和對(duì)照組在治療后的第3個(gè)月(χ2=11.560,P<0.05)、第6個(gè)月(χ2=11.420,P<0.05)、第9個(gè)月(χ2=12.880,P<0.05),臨床療效均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1,2)。治療組的痊愈率和有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

    2.3真菌學(xué)療效 兩組在治療的第3、6、9個(gè)月時(shí)的真菌學(xué)療效見表2。治療組在不同階段時(shí)真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率均低于對(duì)照組。治療的第9個(gè)月,治療組真菌鏡檢陽(yáng)性病甲轉(zhuǎn)陰性56個(gè),真菌清除率為82.35%,對(duì)照組真菌鏡檢陽(yáng)性病甲轉(zhuǎn)陰性49個(gè),真菌清除率為68.06%。

    表1 治療組和對(duì)照組在治療甲真菌病的第3、6、9個(gè)月的臨床療效觀察

    圖1 a:治療前趾甲皮損;b:治療9個(gè)月時(shí)趾甲皮損消退 圖2 a:治療前趾甲皮損;b:治療9個(gè)月時(shí)皮損消退

    表2 治療組和對(duì)照組在治療甲真菌病的第3、6、9個(gè)月的真菌學(xué)療效觀察

    2.4SCIO值對(duì)療效的影響 觀察結(jié)束時(shí) 治療組和對(duì)照組的不同SCIO值患者的臨床療效對(duì)比,見表3。SCIO≤9的甲真菌病患者在治療組和對(duì)照組的臨床療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而9<SCIO≤15時(shí),治療組的治愈率和有效率(23.33%,53.33%)高于對(duì)照組(3%,20%)。

    表3 治療組和對(duì)照組的不同甲評(píng)分患者的臨床療效觀察

    2.5不良反應(yīng) 所有患者在進(jìn)行激光治療時(shí)均有輕度至中度的疼痛感,停止治療后即可緩解。12例患者封包治療時(shí)軟膏涂及周圍皮膚,引起灼痛和脹感,清除藥膏后1天上述癥狀即可消失。所有病例均未見其它副作用。

    3 討論

    自2009年,Kozarev在歐洲皮膚性病學(xué)年會(huì)上報(bào)道了應(yīng)用長(zhǎng)脈寬1064nmNd:YAG激光治療甲真菌病的臨床研究結(jié)果,此后開始了激光治療甲真菌病的研究熱潮。目前認(rèn)為激光治療甲真菌病的基本原理是選擇性光熱作用。5真菌細(xì)胞壁含有的黑色素、紅色毛癬菌分泌的黃麥格霉素可選擇性吸收激光,真菌吸收能量后轉(zhuǎn)化為熱能或機(jī)械能。通常真菌在特定溫度下(如超過40℃)可發(fā)生熱損傷致某些蛋白變性或失活,這種熱效應(yīng)反復(fù)持續(xù)刺激,最終達(dá)到抑菌或殺菌的效應(yīng)。同時(shí)將光能轉(zhuǎn)變成熱能,色素基團(tuán)/黑素顆粒崩解或氣化,從而破壞真菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu),使菌體凋亡,達(dá)到治療目的。激光產(chǎn)生的微空洞作用及聲學(xué)沖擊波對(duì)真菌生長(zhǎng)也有一定的抑制作用。5,6

    Kozarev等7利用長(zhǎng)脈寬1064nmNd:YAG激光治療72例患者194個(gè)病甲,其中較厚病甲在治療前40%尿素封包預(yù)處理,激光治療每周1次,共4次,真菌學(xué)清除率達(dá)100%,同時(shí)體外照射患者分離培養(yǎng)菌落,菌落生長(zhǎng)明顯受到抑制。本研究采用長(zhǎng)脈寬Nd:YAG1064nm激光聯(lián)合甲封包治療甲真菌病,采用角質(zhì)剝脫性藥物封包甲板,使甲板軟化剝離,其中12%水楊酸有角質(zhì)剝脫作用,乳酸具有消毒防腐、抗真菌作用。甲封包治療可使過度角化增厚的甲板變薄,有利于激光的穿透,同時(shí)去除病甲及病甲里大量的真菌,從而明顯提高甲真菌病的臨床療效和真菌學(xué)療效。對(duì)于不同SCIO值的甲真菌病,SCIO≤9的甲真菌病采用聯(lián)合治療或單獨(dú)激光治療,臨床療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而9<SCIO≤15時(shí),聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單獨(dú)激光治療。SCIO是由俄國(guó)學(xué)者Sergeev等3提出,目前主要用于評(píng)估甲真菌病病情嚴(yán)重程度,指導(dǎo)甲真菌病的治療,并預(yù)測(cè)和評(píng)估臨床療效。SCIO與病甲的臨床分型、受累長(zhǎng)度、角化程度、患者年齡和病甲位置有關(guān),SCIO值越高的患者多表現(xiàn)為甲受累面積大、甲板明顯增厚,去除過多的病甲,更有利于激光的穿透。根據(jù)我們的觀察結(jié)果提示,對(duì)于SCIO值高于9的患者,進(jìn)行甲封包預(yù)處理,可取得更好的療效。本次實(shí)驗(yàn)中,單獨(dú)激光治療甲真菌病的有效率48.61%,低于文獻(xiàn)報(bào)道,可能與入選的病例中甲病變嚴(yán)重的患者較多,從而導(dǎo)致總體療效不佳有關(guān)。由于入選的患者總數(shù)有限,我們僅根據(jù)SCIO分成了兩組,不能充分分析不同SCIO值對(duì)療效的影響。

    當(dāng)前各種激光治療甲真菌病的研究成為熱點(diǎn),Nd:YAG1064nm激光以其較強(qiáng)的穿透深度、被真菌選擇性吸收成為治療甲真菌病的主流激光??傊L(zhǎng)脈寬Nd:YAG1064nm激光治療甲真菌病安全有效,可以作為甲真菌治療的一個(gè)很好的選擇。但何種脈寬、光斑、能量密度組合,何種掃描方法、治療間隔及療程設(shè)計(jì)是最佳方案,尚待進(jìn)一步研究闡明。不同物體對(duì)光吸收與其所含色基團(tuán)、透明度、厚度等相關(guān),不同色澤、不同厚度的病甲,不同致病菌在治療時(shí)如何個(gè)體化治療仍有待進(jìn)一步的研究。

    1ZhangRN,WangDK,ZhouFL,etal.Long-pulseNd:YAG 1064-nmlasertreatmentforonychomycosis.ChinMedJ,2012,125(18):3288-3291.

    2陸晟,張振,費(fèi)燁,等.長(zhǎng)脈寬Nd:YAG激光治療甲真菌病療效觀察.中華皮膚科雜志,2013,2(46):105-107.

    3SergeevAY,GuptaAK,SergeevYV.ThescoringClinicalIndex for0nychomycosis(SCIOIndex).SkinTherapyLett,2002,7:6 -7.

    4中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)真菌學(xué)組.甲真菌病診治指南(2008年版).中華皮膚科雜志,2008,41(12):844-845.

    5VuralE,WinfieldHL,ShingletonAW,etal.Theeffectsoflaserirradiationontrichophytumrubrumgrowth.LasersMedSci,2008,23:349-353.

    6ManevitchZ,LevD,HochbergM,etal.Directantifungaleffect offemtosecondlaserontrichophytonrubrumonychomycosis. PhotochemPhptobiol,2010,86(2):476-479.

    7KozarevJ,VizintinZ.NovelLasertherapyintreatmnetofonychomycosis.LaserHealthAcademy,2010,1:1-9.

    (收稿:2015-01-07 修回:2015-03-19)

    ·病例報(bào)告·

    Efficacyoflong-pulseNd:YAG1064nmlasercombinedwithocclusivedressingwithsalicylicacidin thetreatmentofonychomycosis

    CHENMei,ZHANGJing-dong,DONGZheng-bang,etal.DepartmentofDermatologyandVenereology,the AffiliatedHospitalofSoutheastUniversity,Nanjing,210009

    Objective:Toassesstheefficacyoflong-pulseNd:YAG1064nmlasercombinedwithocclusivedressingwithsalicylicacidinthetreatmentofonychomycosis.Methods:Sixtysixpatientswithonychomycosiswererandomlydividedintothetreatmentgroup(34patients,68diseasenails)andcontrolgroup(32 patients,72diseasenails).ThediseasenailsineachgroupweredividedintotheSCIO≤9groupandthe9<SCIO≤15group.Thepatientsinthetreatmentgroupweretreatedwithlong-pulseNd:YAG1064nmlaser combinedwithocclusivedressingtherapyandthoseinthecontrolgroupreceivedlong-pulseNd:YAG1064 nmlasertreatmentonly,onceaweekfor4times,andthen,onceamonthfor6times.Results:Theeffective rateandfungalclearancerateinthetreatmentgroupwere70.59%and82.35%afterthetreatment,whichwere higherthanthoseinthecontrolgroup(48.61%and68.06%)(P<0.05).Theeffectiveratesofdiseasenails withascoreofSCIO≤9inthetreatmentgroupandcontrolgroupwere84.21%and69.05%,withasignificant difference(P>0.05).Theeffectiveratesofdiseasenailswithascoreof9<SCIO≤15inthetreatmentgroup andcontrolgroupwere53.33%and20%,withasignificantdifference(P<0.05).Conclusion:Long-pulse Nd:YAG1064nmlasercombinedwiththeocclusivedressingwithsalicylicacidismoreeffectivethanlongpulseNd:YAG1064nmlaseraloneinthetreatmentofonychomycosis,especiallyforthenailsof9<SCIO≤15.

    onychomycosis;laser;occlusivedressing

    東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院皮膚科,南京,210009

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