血管內(nèi)超聲指導(dǎo)介入治療冠狀動脈分叉病變臨床研究

李文慶，程志勇，魏明霞，鄧立菊，張春芳

血管內(nèi)超聲指導(dǎo)介入治療冠狀動脈分叉病變臨床研究

李文慶，程志勇，魏明霞，鄧立菊，張春芳

目的探討血管內(nèi)超聲（IVUS）對冠狀動脈真性分叉病變介入治療的指導(dǎo)作用及對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法選取2010年4月至2014年1月接受雙支架治療的冠狀動脈分叉病變患者62例，隨機(jī)分為IVUS組（32例）和冠狀動脈造影組（30例），比較兩組冠狀動脈主支和分支近端和遠(yuǎn)端最小管腔直徑（MLD）、最小管腔橫截面積（MLA）、參照管腔直徑（RLD）及病變長度、植入支架直徑和長度，并記錄術(shù)后12個月支架內(nèi)血栓、靶病變血運(yùn)重建（TLR）、主要不良心血管事件（MACE）。結(jié)果IVUS組主支和分支MLD高于冠狀動脈造影組（P＞0.05），MLA、RLD、植入支架直徑和長度均高于冠狀動脈造影組（P＜0.05），IVUS組支架內(nèi)血栓、TLR、MACE發(fā)生率均低于冠狀動脈造影組（P＞0.05）。結(jié)論IVUS指導(dǎo)經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）雙支架植入治療冠狀動脈分叉病變，有助于優(yōu)化支架植入，改善PCI遠(yuǎn)期預(yù)后。

血管內(nèi)超聲；冠狀動脈分叉病變；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

冠狀動脈分叉病變占所有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的15%～20%，手術(shù)技術(shù)成功率低，支架再狹窄及血栓形成風(fēng)險高，故始終是PCI難點(diǎn)之一［1］。血管內(nèi)超聲（IVUS）作為血管腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，可清楚顯示冠狀動脈解剖和斑塊結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)支架優(yōu)化植入，改善PCI患者遠(yuǎn)期預(yù)后［2］。本研究采用IVUS指導(dǎo)下PCI手術(shù)治療冠狀動脈分叉病變，探討其臨床意義及對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1　材料與方法

1.1研究對象

選取2010年4月至2014年1月在我院接受PCI治療冠狀動脈分叉病變患者62例。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：有心絞痛癥狀或心肌缺血臨床證據(jù)，冠狀動脈造影證實(shí)為真性分叉病變（LefevreⅠ型），主支和分支狹窄程度＞70%（左主干＞50%），主支和分支直徑≥2.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲，急性心肌梗死，急性左心衰，6個月內(nèi)發(fā)生過腦血管事件、惡性腫瘤、肝腎功能衰竭，對阿司匹林、氯吡格雷和雷帕霉素過敏者。采用隨機(jī)信封法將入選患者分為IVUS組（32例）、冠狀動脈造影組（30例），兩組患者年齡、性別、冠心病危險因素、病變相關(guān)血管之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2手術(shù)方法

冠狀動脈造影組：采用美國通用公司（GE） Inova 2100型DSA機(jī)，經(jīng)橈動脈穿刺，以Judkins法行冠狀動脈造影，常規(guī)多體位投照，取狹窄程度最重體位進(jìn)行測量；IVUS組：采用美國Boston公司iLab IVUS檢測儀，將40 MHz冠狀動脈超聲成像導(dǎo)管（Atlantis SR Pro，美國Boston公司）選送至病變遠(yuǎn)端1 cm以上，以0.5 mm/s速度機(jī)械自動回撤導(dǎo)管，圖像采集速度為30幀/s。采用改良Culotte技術(shù)［3］或Step crush技術(shù)行雙支架植入（圖1）。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：殘余狹窄＜30%，心肌梗死溶栓（TIMI）3級血流，無臨床并發(fā)癥。

表1　兩組患者臨床特征比較

圖1　IVUS指導(dǎo)下PCI手術(shù)治療冠狀動脈分叉病變

1.3測量指標(biāo)

IVUS組患者于PCI 術(shù)前、術(shù)后接受IVUS評估，測量指標(biāo)包括冠狀動脈主支和分支近端和遠(yuǎn)端最小管腔直徑（MLD）、最小管腔橫截面積（MLA）、參照管腔直徑（RLD）及病變長度、植入支架直徑和長度。冠狀動脈造影組患者于PCI術(shù)前、術(shù)后接受定量冠狀動脈造影（QCA）評估，測量冠狀動脈主支和分支近端和遠(yuǎn)端MLD、MLA、RLD及病變長度、植入支架直徑和長度。以上數(shù)據(jù)由同一操作者測量3次，取平均數(shù)作為最終數(shù)據(jù)。

1.4觀察指標(biāo)

兩組患者隨訪12個月，對靶病變血運(yùn)重建（TLR）、支架內(nèi)血栓、主要不良心血管事件（MACE）進(jìn)行評價。TLR定義：支架段或支架邊緣5 mm內(nèi)再狹窄，需要再次PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療；支架內(nèi)血栓定義：根據(jù)美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（ARC）定義分為急性（0～24 h）、亞急性（24～30 d）、晚期（30 d～1年）、極晚期（1年以上）［4］；MACE定義：急性心肌梗死、心臟死亡或TLR。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1測量指標(biāo)比較

IVUS組主支和分支MLD高于冠狀動脈造影組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；IVUS組主支和分支MLA、RLD均高于冠狀動脈造影組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；IVUS組支架直徑和長度高于冠狀動脈造影組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2　QCA與IVUS測量結(jié)果比較（±s）

表2　QCA與IVUS測量結(jié)果比較（±s）

測量指標(biāo)IVUS組（n=32）冠狀動脈造影組（n=32）t值P值主支MLD/mm1.65±1.691.18±0.351.4670.148分支MLD/mm0.91±0.120.89±0.080.5190.606主支MLA/mm23.99±0.982.47±0.138.4630.000分支MLA/mm22.81±0.461.98±0.189.1620.000主支參考直徑/mm3.57±0.503.09±0.165.0170.000分支參考直徑/mm2.64±0.172.44±0.115.2770.000主支支架直徑/mm3.55±0.483.10±0.692.9810.004分支支架直徑/mm2.59±0.192.46±0.093.3640.001主支支架長度/mm30.60±10.2023.67±6.063.2230.002分支支架長度/mm21.96±4.7318.6±5.342.6340.011

2.2隨訪結(jié)果

62例冠狀動脈分叉病變患者完成12個月隨訪，隨訪率100%。IVUS組中1例（3.13%）發(fā)生急性支架內(nèi)血栓，經(jīng)血小板聚集率檢測為氯吡格雷抵抗，遂行急癥血栓抽吸后換用替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，隨后改為90 mg每天2次），未再發(fā)生支架內(nèi)血栓；發(fā)生TLR 2例（6.25%），1例（3.13%）因心功能惡化死亡。冠狀動脈造影組中2例（6.67%）發(fā)生急性支架內(nèi)血栓，行急癥血栓抽吸及高壓球囊擴(kuò)張后血流恢復(fù)TIMI 3級，術(shù)中IVUS檢查證實(shí)為支架貼壁不良所致；發(fā)生TLR 2例（6.25%），因心功能惡化死亡。兩組支架內(nèi)血栓、TLR、MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

冠狀動脈分叉病變指位于血管分叉部位、狹窄程度≥50%的病變，可同時或單獨(dú)累及主支血管和重要分支血管。目前臨床上對分叉病變的共識是“治療越簡單，遠(yuǎn)期效果越好”，不推薦采用無條件植入雙支架。但對于真性分叉病變，特別是分支血管開口嚴(yán)重狹窄且管腔直徑較粗（≥2.5 mm）、供血范圍較大的分叉病變，主支血管植入支架可能造成分支血管開口狹窄加重和（或）閉塞，這時應(yīng)考慮采用雙支架植入策略。在裸金屬支架時代，雙支架植入術(shù)后6個月隨訪再狹窄率高達(dá)62%［5］，目前已棄用。在藥物洗脫支架時代，盡管主支支架再狹窄率顯著降低，但不能完全解決分支再狹窄及支架內(nèi)亞急性和晚期血栓形成問題［6］，還需要在器械和技術(shù)上作進(jìn)一步探索。

冠狀動脈造影是管腔投影影像，無法判斷斑塊的組織結(jié)構(gòu)特性，難以顯示參照血管可能存在的病變，容易低估冠狀動脈狹窄病變的直徑和長度［7］。IVUS是近年用于臨床診斷冠狀動脈病變的一種新技術(shù)，能夠真實(shí)顯示冠狀動脈斑塊性質(zhì)和結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷血管病變程度和范圍［8］，確保術(shù)者選擇合適直徑和長度的支架，幫助冠狀動脈支架優(yōu)化植入。在支架植入后，IVUS尚可系統(tǒng)評價支架大小、位置、形狀、貼壁程度、最小支架面積及有無夾層，避免支架膨脹不全、貼壁不良、未完全覆蓋病變或支架過度擴(kuò)張，有利于降低支架再狹窄及血栓形成風(fēng)險［9］。本研究結(jié)果表明，IVUS組測量主支血管和分支血管參照直徑及MLD、MLA明顯高于冠狀動脈造影組（P＜0.05），說明IVUS能夠真實(shí)評估冠狀動脈病變，克服冠狀動脈造影低估病變之缺點(diǎn)；IVUS組植入支架的直徑和長度明顯高于冠狀動脈造影組（P＜0.05），說明IVUS能夠更好地評價冠狀動脈病變，指導(dǎo)支架優(yōu)化植入；IVUS組支架內(nèi)血栓、TLR、MACE發(fā)生率與冠狀動脈造影組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與本組例數(shù)較少有關(guān)。Tsimikas等［10］在一項藥物洗脫支架晚期臨床結(jié)果研究報道中提示，藥物洗脫支架血栓發(fā)生率為0.5%～3.1%，這與本研究結(jié)果存在差異。本研究中支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高可能是本組均為真性分叉病變患者，且采用雙支架植入策略，僅根據(jù)冠狀動脈造影而未用IVUS評價支架貼壁情況，難以保證支架貼壁完全的緣故。

綜上所述，IVUS指導(dǎo)PCI雙支架植入治療冠狀動脈分叉病變是一種安全有效的方法，有助于優(yōu)化支架植入，改善PCI遠(yuǎn)期預(yù)后。但本研究觀察例數(shù)少，臨床觀察時間短，目前的結(jié)論仍需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Intravascular ultrasound-guided interventional treatment of coronary true bifurcation lesions：a clinicalstudy

LI Wen-qing，CHENG Zhi-yong，WEI Ming-xia，DENG Li-ju，ZHANG Chun-fang.Department of Cardiology，Qaqing Municipal Longnan Hospital，Daqing，Heilongjiang Province 163453，China

LI Wen-qing，E-mail：lnlwq@sina.com

ObjectiveTo investigate the application of intravascular ultrasonography in guiding the performance of interventional management for coronary true bifurcation lesions.MethodsA total of 62 patients with coronary true bifurcation lesions，who were admitted to authors'hospital during the period from April 2010 to Jan.2014 to receive double stenting treatment，were included in this study.The patients were randomly divided into intravascular ultrasonography group（IVUS group，n=32）and coronary angiography group（CA group，n=30）.The minimal lumen diameter（MLD），the minimal lumen area（MLA），the reference lumen diameter（RLD），the length of the lesion and the diameter and length of the implanted stent were determined，and the results were compared between the two groups.During the follow-up period lasting for 12 months after percutaneous coronary intervention，the incidence of in-stent thrombus，target lesion revascularization（TLR）and major adverse cardiac events were recorded.ResultsThe MLD values of the main artery and branches in IVUS group were higher than those in CA group，but the difference was not significant（P＞0.05）.The MLA，RLD，the diameter and length of the implanted stent in IVUS group were significantly larger than those in CA group（P＜0.05）.The incidence of in-stent thrombus，TLR and major adverse cardiac events in IVUS group were lower than those in CA group（P＞0.05）.ConclusionIntravascular ultrasound-guided double stent implantation for coronary true bifurcation lesions can help optimize the performance of stenting and improve the long-term outcome of percutaneous coronary intervention.（J Intervent Radiol，2015，24：292-295）

intravascular ultrasonography；coronary bifurcation lesion；percutaneous coronary intervention

R628.1

A

1008-794X（2015）-04-0292-04

2014-12-10）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.04.004

163453黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院心內(nèi)科

李文慶E-mail：lnlwq@sina.com