急性心肌梗死患者藥物洗脫支架植入后光學(xué)相干層析成像研究

張文俐，朱政斌，杜潤(rùn)，朱勁舟，劉慧竹，張瑞巖

·心臟介入Cardiac intervention·

急性心肌梗死患者藥物洗脫支架植入后光學(xué)相干層析成像研究

張文俐，朱政斌，杜潤(rùn)，朱勁舟，劉慧竹，張瑞巖

目的采用光學(xué)相干層析成像（OCT）技術(shù)觀察急性心肌梗死（AMI）患者藥物洗脫支架（DES）植入1年后血管內(nèi)膜增生及支架小梁覆蓋程度，并與穩(wěn)定型心絞痛（SA）患者作比較。方法入選2011年3月至2012年7月因冠心病接受DES植入術(shù)治療患者39例，其中AMI患者16例，SA患者23例。術(shù)后1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影和OCT檢查，測(cè)定新生內(nèi)膜厚度、面積、容積、支架小梁覆蓋及貼壁比率。結(jié)果OCT測(cè)定結(jié)果顯示，AMI組與SA組相比，平均新生內(nèi)膜厚度（66.8 mm±20.7 mm對(duì)121.6 mm± 135.7 mm，P=0.022）、新生內(nèi)膜容量比率（5.66%±3.18%對(duì)11.88%±8.22%，P=0.005）、新生內(nèi)膜＞100 μm截面數(shù)比率（22.56%±23.99%對(duì)40.14%±30.01%，P=0.034）和支架小梁總體覆蓋率（93.42%±7.03%對(duì)89.27%± 6.40%，P=0.007）均明顯較低。結(jié)論AMI患者植入DES后內(nèi)膜修復(fù)情況不佳，內(nèi)膜增生及支架小梁覆蓋率較差。

急性心肌梗死；穩(wěn)定型心絞痛；藥物洗脫支架；光學(xué)相干層析成像

臨床研究顯示，與穩(wěn)定型心絞痛（SA）患者相比，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者支架植入術(shù)后心血管事件及血栓事件明顯增加［1］。尸檢研究發(fā)現(xiàn)ACS患者存在支架小梁未覆蓋、纖維蛋白沉積及炎性反應(yīng)明顯［2］。近年血管內(nèi)成像技術(shù)不斷革新，光學(xué)相干層析成像（OCT）技術(shù)特有的高分辨率（10～15 μm）可用于精確分析藥物洗脫支架（DES）植入術(shù)后血管修復(fù)，如內(nèi)膜增生、支架貼壁不良（ISA）及內(nèi)膜增生形態(tài)等情況。精確評(píng)估支架小梁覆蓋程度，可作為預(yù)測(cè)支架血栓形成及決定DES植入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板應(yīng)用最佳時(shí)間的依據(jù)。目前OCT技術(shù)對(duì)血管修復(fù)情況的分析大多集中于不同類型支架植入后數(shù)據(jù)比較研究，對(duì)急性心肌梗死（AMI）患者和SA患者DES植入后數(shù)據(jù)的比較研究仍然不足。為此，我們采用OCT技術(shù)比較分析AMI患者和SA患者DES植入后內(nèi)膜增生及ISA，為后續(xù)抗血小板治療提供可靠依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院2011年3月至2012年7月因冠心病接受介入治療并于1年后再次住院復(fù)查并接受冠狀動(dòng)脈造影及OCT檢測(cè)患者的臨床特征、造影表現(xiàn)及住院治療情況，同時(shí)評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈病變情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)治療的左主干病變；②曾接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；③OCT檢查前接受過球囊預(yù)擴(kuò)張；④小血管、分叉病變，扭曲或嚴(yán)重狹窄病變；⑤超出OCT技術(shù)范圍的血管病變（距離主干近端開口10 mm內(nèi)或血管直徑≥3.4 mm）；⑥OCT檢測(cè)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（嚴(yán)重AMI、充血性心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)≤35%）；⑦嚴(yán)重腎功能不全；⑧OCT圖像質(zhì)量差。通過篩選共入選患者39例，其中SA患者23例，AMI患者16例。AMI定義依據(jù)缺血性胸痛病史、典型心電圖表現(xiàn)及心肌酶譜升高，SA多表現(xiàn)為勞力性心絞痛，病情穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展。

1.2方法

1.2.1冠狀動(dòng)脈造影及介入治療采用美國(guó)通用公司Innova 2100-IQ型DSA造影機(jī)，以標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行選擇性定量冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序、血管直徑1∶1.1～1.2比例植入DES，所有患者均經(jīng)比DES直徑大0.25～0.5 mm的后擴(kuò)張球囊，以12～18 atm壓力擴(kuò)張10 s以上。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)定義為殘余狹窄＜20%，TIMI血流分級(jí)為3級(jí)。

1.2.2OCT圖像獲取及分析通過橈動(dòng)脈途徑引入6 F導(dǎo)引導(dǎo)管，采用美國(guó)St.Jude醫(yī)療公司C7XR型血管內(nèi)OCT系統(tǒng)，將OCT導(dǎo)管伸入支架遠(yuǎn)端5 mm以遠(yuǎn)，自動(dòng)回撤速度設(shè)定在20 mm/s；獲取OCT圖像過程中為清除管內(nèi)血液，使用對(duì)比劑進(jìn)行持續(xù)沖刷。利用LightLab圖像分析軟件對(duì)OCT數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析。分析前需先進(jìn)行Z偏移校準(zhǔn)，對(duì)支架段血管每隔1.0 mm（5個(gè)截面）進(jìn)行測(cè)量分析；測(cè)量?jī)?nèi)容包括基礎(chǔ)信息、支架小梁信息，所有目測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的定義均依據(jù)2012年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)OCT專家共識(shí)［3］。基礎(chǔ)信息，即對(duì)每個(gè)截面半自動(dòng)采集的基礎(chǔ)信息，包括支架直徑、管腔直徑、管腔面積、支架面積、管腔體積、支架體積、內(nèi)膜增生面積、內(nèi)膜增生體積等；支架小梁信息，即從每個(gè)橫截面角度及總體支架小梁角度進(jìn)行目測(cè)分析，觀察支架小梁內(nèi)膜覆蓋、貼壁情況。覆蓋支架小梁定義：支架小梁腔面可見內(nèi)膜完全覆蓋；ISA定義：支架小梁表面與血管腔面之間距離超過一定數(shù)值，該數(shù)值因支架種類不同而異（支架小梁厚度+聚合物厚度+OCT分辨率），分別為FirebirdTM支架≥130 μm，F(xiàn)irebird 2TM支架≥113 μm，Xience-VTM支架≥108 μm，ExcelTM支架≥154 μm。血管分叉處的非貼壁支架小梁雖納入支架小梁覆蓋分析范圍，但在ISA分析中予以除外。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組間連續(xù)變量的兩組間比較用雙尾t檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)法，多組間比較用最小顯著性差異ANOVA法，非參數(shù)檢驗(yàn)用Kruskal-Wallis ANOVA法，各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。比較計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，各組數(shù)據(jù)均以數(shù)量（百分?jǐn)?shù)）表示。采用二元Logistic多因素回歸分析研究?jī)?nèi)膜貼壁不良、內(nèi)膜覆蓋情況等危險(xiǎn)因素，同時(shí)繪制感受性曲線評(píng)估敏感性和特異性。P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者臨床基線特征

與SA組相比，AMI組吸煙患者較多，左心室射血分?jǐn)?shù)較低，肌酸激酶較高。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、2型糖尿病者比率、高血壓者比率、高血脂者比率及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均未見明顯差異。

2.2定量冠狀動(dòng)脈造影

DES植入術(shù)后1年定量冠狀動(dòng)脈造影顯示，兩組患者晚期支架內(nèi)管腔丟失、節(jié)段內(nèi)管腔丟失均無(wú)明顯差異（P＞0.05），SA組患者植入Xience-VTM支架較多（34.3%對(duì)0%，P=0.004）（表1）。

表1　定量冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

2.3OCT定量測(cè)定

OCT定量測(cè)定顯示，兩組患者平均管腔面積、平均支架面積、平均新生內(nèi)膜面積、最小新生內(nèi)膜面積和最大貼壁不良面積相似，平均新生內(nèi)膜厚度在AMI組明顯低于SA組（66.8 mm±20.7 mm對(duì)121.6 mm±135.7 mm，P=0.022）；容積測(cè)定顯示，兩組貼壁不良容量并無(wú)明顯差異，但新生內(nèi)膜容量比率在AMI組明顯低于SA組（5.66±3.18%對(duì)11.88± 8.22%，P=0.005）（表2）。

表2　OCT定量測(cè)量結(jié)果

支架小梁覆蓋及貼壁情況顯示，AMI組任意未覆蓋支架小梁截面比率高于SA組（41.59±17.94%對(duì)28.06±22.91%，P=0.014），新生內(nèi)膜＞100 μm截面數(shù)比率明顯低于SA組（22.56±23.99%對(duì)40.14± 30.01%，P=0.034）；AMI組支架小梁總體覆蓋率明顯低于SA組（93.42±7.03%對(duì)89.27±6.40%，P= 0.007）；兩組支架小梁貼壁情況未見明顯差異（表3）。

表3　OCT定量測(cè)定支架小梁覆蓋及貼壁情況

單因素回歸分析顯示，不同支架植入后任意未覆蓋支架小梁截面、內(nèi)膜＞100 μm截面、任意貼壁不良小梁截面比率間差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。

3　討論

既往研究顯示，ACS是晚期支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。研究證實(shí)，晚期支架內(nèi)血栓形成與OCT檢測(cè)的支架小梁未覆蓋程度及血管內(nèi)超聲（IVUS）檢測(cè)的血管正性重構(gòu)相關(guān)［5］。OCT檢測(cè)未覆蓋支架的臨床意義及其與冠心病病變類型的關(guān)系并未充分證實(shí)。Gonzalo等［6］在支架植入6個(gè)月OCT研究中證實(shí)，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ISA及支架未覆蓋率均較SA患者高。Kim等［7］在不同類型支架植入9個(gè)月OCT研究中證實(shí)，支架小梁未覆蓋率在ACS患者中明顯較高。Raeber等［8］在支架植入術(shù)后5年OCT研究中證實(shí)，ACS患者尤其是AMI患者支架未覆蓋率較SA患者高，ISA發(fā)生率也較高。上述各不同隨訪期的研究均表明，DES植入后血管修復(fù)應(yīng)答與患者冠心病病變類型相關(guān)，AMI患者內(nèi)膜覆蓋率及支架貼壁較差。

目前關(guān)于DES植入后內(nèi)膜覆蓋不全的機(jī)制并不明確，冠心病病變類型、支架藥物及其藥代動(dòng)力學(xué)、支架設(shè)計(jì)等均可能起著重要作用。我們推斷，病變類型不同所致內(nèi)膜覆蓋不全的可能機(jī)制在于：①與內(nèi)膜下斑塊形態(tài)相關(guān)。ACS病變多以大的含有脂質(zhì)核心和血栓的脂質(zhì)湖為主，而SA病變多由纖維組織和鈣化組織構(gòu)成［9］。由于DES藥物的疏水性，其與富含脂質(zhì)的斑塊之間具有高親和力，在DES嵌入斑塊中可以保持較長(zhǎng)時(shí)間，這些區(qū)域多無(wú)血管分布，難以吸引遷移增殖的細(xì)胞［10］。②血栓負(fù)荷可能延緩DES藥物的沖刷作用，血栓不斷攝取藥物，其濃度增加后可延遲平滑肌細(xì)胞增殖和內(nèi)皮修復(fù)［11］。Gonzalo等［6］在為期6個(gè)月OCT隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，支架未覆蓋總概率為76.6%，STEMI患者支架小梁未覆蓋率明顯較高（P=0.04），同時(shí)未覆蓋支架也較為分散，表現(xiàn)為未覆蓋支架小梁截面比率較高；STEMI患者新生內(nèi)膜分布并不均勻，可能與支架植入處斑塊的離心程度及組成成分相關(guān)。Takano等［12］在一項(xiàng)為期2年OCT隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，81%患者支架未覆蓋。本研究顯示，排除不同支架影響后OCT測(cè)得的1～2年隨訪期內(nèi)支架小梁未覆蓋率為90.2%，其中83.9%為SA患者，100%為AMI患者；內(nèi)膜增生厚度及新生內(nèi)膜容積率在AMI組最低；AMI組支架未覆蓋率明顯高于SA組，且未覆蓋支架較為分散，表現(xiàn)為未覆蓋支架小梁截面比率較高。結(jié)果提示，AMI患者病變血管植入DES后血管內(nèi)膜修復(fù)作用較SA患者延遲，符合既往病理研究結(jié)果［10］。

冠心病病變類型、支架藥物、聚合物、支架設(shè)計(jì)等均可能影響ISA。心肌梗死患者晚期獲得性ISA的一個(gè)重要原因是血栓溶解［13］。脂質(zhì)核的大小亦起到一定作用，支架植入破裂的斑塊、小梁嵌入壞死核后內(nèi)膜修復(fù)應(yīng)答過程，也是ACS患者晚期獲得性ISA的重要原因之一［14］。Hong等［15］報(bào)道在6個(gè)月隨訪期間IVUS測(cè)得的DES植入后晚期ISA發(fā)生率為31.8%，Gonzalo等［6］報(bào)道6個(gè)月隨訪期間OCT測(cè)得的DES植入后晚期ISA發(fā)生率為75%，其中STEMI患者ISA發(fā)生率較SA患者高，無(wú)論是支架小梁總體ISA比率（P=0.001），還是ISA支架小梁截面比率。有多項(xiàng)IVUS研究報(bào)道DES植入后ISA與遠(yuǎn)期隨訪中的臨床事件并不相關(guān)［15-17］。亦有IVUS研究報(bào)道提示ISA與隨后出現(xiàn)的血栓形成可能相關(guān)［13，18］。事實(shí)證明，OCT與IVUS相比?？蓹z出ISA，盡管大多數(shù)ISA患者在遠(yuǎn)期隨訪中并未經(jīng)歷臨床事件［19］。此外，多項(xiàng)OCT研究提示，并非所有血栓形成患者均會(huì)出現(xiàn)ISA［20］。這提示OCT評(píng)估ISA、血栓形成及臨床事件之間關(guān)系，有待進(jìn)一步商榷。本研究顯示，1～2年隨訪期內(nèi)OCT測(cè)得DES植入后晚期ISA發(fā)生率為64.7%，其中71%為SA患者，45%為AMI患者，有血栓形成的AMI患者均發(fā)生ISA，而有血栓形成的SA患者中16.1%未發(fā)生ISA；兩組支架小梁貼壁不良比率、任意貼壁不良支架小梁截面比率之差異，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究提示，本組總體ISA發(fā)生率較高，兩組間ISA雖未見明顯差異，但在血栓形成患者中AMI患者ISA發(fā)生率較高；OCT檢測(cè)顯示的血栓與臨床事件的關(guān)系，目前尚不明確。

本研究樣本量較小，缺乏DES植入術(shù)后即刻OCT資料，仍存在一定局限性。雖然不同支架對(duì)病變的作用目前未見明顯差異，但仍需要考慮藥物、支架的影響因素。

綜上所述，DES植入后血管修復(fù)應(yīng)答過程受冠心病病變類型影響，AMI患者內(nèi)膜修復(fù)情況較SA患者差。

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Assessment of vascular healing with optical coherence tomography in patients with acute myocardial infarction after receiving drug-eluting stent implantation

ZHANG Wen-li，ZHU Zheng-bin，DU Run，ZHU Jin-zhou，LIU Hui-zhu，ZHANG Rui-yan.Department of Cardiology，Affiliated Ruijin Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200025，China

ZHANG Rui-yan，E-mail：zhangruiyan@263.net

ObjectiveBy using optical coherence tomography（OCT）to evaluate the vascular neointimal hyperplasia and the stent strut coverage degree in patients with acute myocardial infarction（AMI）and in patients with stable angina（SA）one year after receiving drug-eluting stent（DES）implantation，and to compare the clinical results between the two groups.MethodsA total of 39 patients，who received DES implantation due to coronary heart disease，including AMI（n=16，AMI group）and SA（n=23，SA group），during the period from March 2011 to July 2012，were enrolled in this study.One year after DES implantation，coronary angiography and OCT reexaminations were performed in all patients.The neointimal hyperplasia（NIH）thickness，NIH area，NIH volume，strut coverage and apposition rate were determined with OCT.The results were compared between the two groups.ResultsOCT measuring results showed that the mean NIH thickness of AMI group and SA group was（66.8±20.7）mm and（121.6±135.7）mm respectively（P=0.022）；the NIH volume ratio were 5.66%±3.18%and 11.88%±8.22%respectively（P= 0.005）；the percentage of cross-section with NIH thickness over 100 μm was 22.56%±23.99%and 40.14%± 30.01%respectively（P=0.034）；and the percentage of overall stent strut coverage was 89.27%±6.40%and 93.42%±7.03%respectively（P=0.007）.All the above mentioned data of AMI group were obviously lower than those of SA group.ConclusionAfter DES implantation，the intimal repair，intimal hyperplasia and stent strut coverage in AMI patients are poorer.（J Intervent Radiol，2015，24：287-291）

acute myocardial infarction；stable angina；drug-eluting stent；optical coherence tomography

R528.1

A

1008-794X（2015）-04-0287-05

2014-09-16）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.04.003

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科

張瑞巖E-mail：zhangruiyan@263.net