活血化瘀湯治療急性腦梗死的臨床研究

李 景羅承軍榮根滿王麗梅李成男孫會(huì)成

（1 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)腦血管病?？漆t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

活血化瘀湯治療急性腦梗死的臨床研究

李 景1羅承軍2榮根滿3王麗梅2李成男1孫會(huì)成1

（1 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)腦血管病?？漆t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 研究活血化瘀湯對(duì)急性腦梗死患者組織型纖溶酶原激活物（t-PA）以及組織型纖溶酶原激活物抑制物（PAI）活性的影響及臨床評(píng)價(jià)。方法 將120例急性腦梗死患者，隨機(jī)分為觀察組60例，對(duì)照組60例。觀察組采用基礎(chǔ)治療加活血化瘀湯100 mL，tid，對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療，2周為1個(gè)療程。觀察對(duì)比總有效率；t-PA以及PAI活性的變化及中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分（CSS）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。結(jié)果 經(jīng)治療后，觀察組和對(duì)照組總有效率分別為93.33%、76.67%，兩組有著顯著差異（P＜0.01）；兩組t-PA及PAI檢測(cè)指標(biāo)都有不同程度改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以活血化瘀湯組PAI水平改善更為明顯，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組CSS、NIHSS評(píng)分均有不同程度改善，觀察組CSS評(píng)分改善較對(duì)照組更為顯著（P＜0.05）。結(jié)論 以“祛風(fēng)活血法”組方的中藥復(fù)方制劑活血化瘀湯治療急性腦梗死療效確切，能升高血漿t-PA、降低PAI水平，調(diào)節(jié)血漿纖溶系統(tǒng)功能，有效改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分，且療效優(yōu)于單獨(dú)西藥治療。

急性腦梗死；活血化瘀湯；祛風(fēng)活血法；療效分析

腦梗死約占腦血管病的75%［1-2］，是中老年人常見病、多發(fā)病，體內(nèi)纖溶活性降低是其發(fā)病的重要因素之一。血漿組織型纖溶酶原激活物（t-PA）及其抑制物（PAI）在人體纖溶過程中的作用已引起廣泛的重視。中藥復(fù)方制劑“活血化瘀湯”是中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院以“祛風(fēng)活血法”的經(jīng)驗(yàn)方，在前期研究中已證實(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)性腦缺血的血液流變性有很好的改善作用。本研究觀察本方對(duì)60例急性腦梗死患者血漿t-PA及PAI活性的影響；同時(shí)觀察其對(duì)腦梗死患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分治療前后的改善情況，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：病例選自2012年1月至2014年9月住院患者120例，西醫(yī)診斷均符合1995年第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，中醫(yī)診斷參照中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）之“中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則”中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰瘀阻標(biāo)準(zhǔn)［4］，全部病例均經(jīng)頭顱CT或頭MRI掃描證實(shí)。分為觀察組（A組）60例，男30例，女30例；年齡43～70歲，平均年齡63.0歲。對(duì)照組（B組）60例，男26例，女34例；年齡41～70歲，平均年齡61.2歲。兩組性別、年齡差異無顯著性（P＞0.05），并且根據(jù)1995年第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及附件［5］進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度及既往史、伴發(fā)病積分統(tǒng)計(jì)，以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分進(jìn)行量化評(píng)分，兩組治療前病情程度無差異，均以中度為多（P＞0.05），觀察組患者神經(jīng)功能缺損程度積分為（10.36±4.31）分，既往史積分為（9.45 ±2.56）分，伴發(fā)病積分為（4.65±2.35）分，對(duì)照組分別為（9.48± 5.57）分、（8.664±2.91）分、（5.39±2.47）分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法：所有病例均于入院后即開始治療。有高血壓、冠心病及糖尿病者給予相應(yīng)的治療，對(duì)照組按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)1998年制定的“急性缺血性腦卒中患者處理的建議”脫水降顱壓及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)等處理，觀察治療期間不加用與試驗(yàn)藥品效用相向或相近的藥物與非藥物療法，包括活血化瘀中藥、溶栓、降脂等藥物治療。觀察組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上加活血化瘀湯：川芎12 g，丹參12 g，當(dāng)歸12 g，地龍12 g，烏蛇12 g，天麻9 g，水蛭6 g，山楂15 g，紅花9 g等。有醫(yī)院自動(dòng)煎藥機(jī)煎取100毫升/袋，tid，2周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的觀察：按照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）"（CSS）評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（MIHSS）評(píng)分。由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)在患者入院24 h內(nèi)和治療2個(gè)療程后各分別進(jìn)行一次評(píng)分。

1.3.2血漿組織纖溶酶原激活物：（t-PA）、組織纖溶酶原抑制物（PAI）活性的測(cè)定：入組患者分別在治療前后各進(jìn)行一次t-PA、PAI活性的測(cè)定。①t-PA的測(cè)定方法：空腹采用靜脈血置于含有0.13 mol/L枸櫞酸抗凝液的硅化管中，3000 r/min，離心10 min，收上層血漿置于-20 ℃冰箱中保存，采用發(fā)色底物法測(cè)定血漿組織纖溶酶原激活物（t-PA）的含量。用上海511酶標(biāo)分析儀測(cè)定。②PAI的測(cè)定方法：空腹采用靜脈血置于含有0.13 mol/L枸櫞酸抗凝液的硅化管中，3000 r/min，離心10 min，收上層血漿置于-20 ℃冰箱中保存，采用發(fā)色底物法測(cè)定血漿組織纖溶酶原激活物（t-PA）的含量。用上海511酶標(biāo)分析儀測(cè)定。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床療效評(píng)定參照卒中患者臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。①基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少90%～100%，病殘程度0級(jí)；②顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～89%，病殘程度1～3級(jí)；③進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；④無變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；⑤惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加18%上。

計(jì)算公式（尼莫地平法）為［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，治療前后及組間配對(duì)資料分析用t檢驗(yàn)，療效分析用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2　結(jié) 果

2.1兩組療效的變化：用藥后觀察組總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率76.67%，兩組間比較有著顯著差異（P＜0.01），觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表2　兩組對(duì)血漿纖溶系統(tǒng)功能的影響（）

表2　兩組對(duì)血漿纖溶系統(tǒng)功能的影響（）

注：與本組治療前后比較*P＜0.05，**P＜0.01，與對(duì)照組患者治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01

對(duì)照組治療前　　治療后　t　　治療前　　治療后　t TPA（ng/mL）　42.69±22.28　40.50±7.5#　0.50　48.02±19.51　36.50±13.50*　2.53 PAI（ng/mL）　121.36±39.59　62.11±32.83**##　5.91　127.89±39.9　87.09±28.29**　5.05組別　　觀察組

表1　兩組用藥后中醫(yī)證候療效比較

2.2兩組對(duì)血漿纖溶系統(tǒng)功能的影響：兩組經(jīng)治療后t-PA及PAI檢測(cè)指標(biāo)都有不同程度改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組PAI水平改善更為明顯，與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、NIHSS評(píng)分和MRS評(píng)分：兩組病例神經(jīng)功能缺損評(píng)分，MHSS評(píng)分比較見表3。

表3　兩組病例CSS、NIHSS、MRS治療前后比較（）

表3　兩組病例CSS、NIHSS、MRS治療前后比較（）

注：治療前后對(duì)比*P＜0.05，**P＜0.01，與對(duì)照組比較#P＜0.05

組別　CSS　NIHSS觀察組　　治療前　24.63±4.46　11.36±4.20治療后　8.46±3.07　5.33±3.33 t 16.57**#　5.59**對(duì)照組　　治療前　24.66±4.88　9.80±6.42治療后　14.26±3.98　7.13±3.85 t 9.39**　1.97*

由表3看出，治療后兩組CSS、NIHSS評(píng)分均有顯著差異，提示觀察組與對(duì)照組的用藥均可有效改善急性腦梗死的神經(jīng)功能缺損，但觀察組在CSS等方面的改善優(yōu)于對(duì)照組。

3　討 論

組織型纖溶酶原激活物（t-PA）及組織型纖溶酶原激活物抑制物（PAI），是反應(yīng)體內(nèi)纖溶活性的重要指標(biāo)，纖溶狀態(tài)取決于t-PA和PAI的平衡情況，t-PA作用受其抑制物PAI的調(diào)控，PAI與t-PA形成1∶1復(fù)合物，使t-PA失活。PAI活性的高低直接影響著纖溶系統(tǒng)的活性，PAI活性過高則體內(nèi)纖溶活性降低，導(dǎo)致體內(nèi)血栓形成。纖溶活性下降是血管內(nèi)凝血、血栓形成和動(dòng)脈硬化的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)［6-9］，缺血性腦血管疾病與t-PA分泌不足有關(guān)，而且t-PA濃度與動(dòng)脈阻塞性疾病的發(fā)生成正相關(guān)，t-PA是除性別、年齡、血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素以外的一個(gè)獨(dú)立因子?；仡櫺匝芯恳脖砻鱰-PA的含量在中風(fēng)患者組明顯低于非中風(fēng)患者組。因此治療腦梗死的理想方法是提高t-PA的活性，溶解血栓，再通閉塞的腦血管，快速恢復(fù)腦梗死區(qū)微循環(huán)從而獲得腦血流的再灌注，減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的進(jìn)一步損害，目前文獻(xiàn)尚缺乏該法對(duì)腦梗死患者纖溶系統(tǒng)活性影響以及中藥復(fù)方制劑對(duì)腦梗死急性期t-PA和PAI活性影響的研究。

急性腦梗死屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，臨床及實(shí)驗(yàn)研究多集中在“活血化瘀”方面，證實(shí)活血化瘀法治療急性腦梗死有一定療效，但是由于本病復(fù)雜的病因、迅速變化的病勢(shì)及患者個(gè)體差異、環(huán)境等諸多因素的影響使得單用“活血化瘀”治療本病臨床效果不盡人意。現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查顯示［10］：氣候因素，尤其是氣候因素的劇烈波動(dòng)在中風(fēng)發(fā)病的過程中是一個(gè)非常重要的觸發(fā)因素，中風(fēng)高危人群在氣候應(yīng)激反應(yīng)下，內(nèi)外因耦合而產(chǎn)生一系列病理改變導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生，豐富和發(fā)展了“外風(fēng)學(xué)說”。有研究報(bào)道［11-12］，中風(fēng)始發(fā)時(shí)，風(fēng)證占重要地位，出現(xiàn)概率為86.16%。因此對(duì)祛風(fēng)藥的研究日益增加，風(fēng)藥改善微循環(huán)的作用逐漸引起重視?！帮L(fēng)藥”不僅治風(fēng)而且治血，具輕揚(yáng)升散之性，既能疏散風(fēng)邪、條暢血脈，又能引導(dǎo)活血化瘀藥上行發(fā)揮作用，具有宣暢氣血、祛瘀通絡(luò)、勝濕祛痰之功。

王明杰教授等［13-15］根據(jù)“外風(fēng)學(xué)說”，提出了“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”的治則新理論，擬“活血化瘀湯”方治療中風(fēng)，活血化瘀。臨床驗(yàn)證表明，活血化瘀湯治療急性腦梗死療效確切，能升高血漿t-PA、降低PAI水平，調(diào)節(jié)血漿纖溶系統(tǒng)功能，有效改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分。說明“活血化瘀湯”治療急性腦梗死是有效的，且減少腦血管病的發(fā)病危險(xiǎn)因素，起到治療和預(yù)防作用，不良反應(yīng)少，價(jià)廉效優(yōu)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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