骨多發(fā)性上皮樣血管肉瘤的臨床病理分析

和 娟 李 麗 王全紅 王麗鳳 張振華 于軍華

（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/山西大醫(yī)院 病理科，山西 太原 030032）

骨多發(fā)性上皮樣血管肉瘤的臨床病理分析

和 娟 李 麗 王全紅 王麗鳳 張振華 于軍華

（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/山西大醫(yī)院 病理科，山西 太原 030032）

目的 探討骨上皮樣血管肉瘤的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后。方法 對1例骨上皮樣血管肉瘤進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)觀察及免疫組織化學(xué)染色分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析與總結(jié)。結(jié)果 骨上皮樣血管肉瘤鏡下組織學(xué)表現(xiàn)為：腫瘤細(xì)胞為上皮樣，呈巢狀、條索狀及叢狀分布。易與低分化癌和其他上皮樣肉瘤相混淆。免疫組織化學(xué)顯示瘤細(xì)胞特異地表達(dá)CD31、CD34和FⅧ因子等血管源性標(biāo)志物。結(jié)論 骨上皮樣血管肉瘤是一種罕見的腫瘤，具有高度侵襲性且往往迅速轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。病理醫(yī)師需仔細(xì)觀察光鏡下組織形態(tài)，并結(jié)合一組免疫組化標(biāo)記，才能做出正確診斷。

骨；上皮樣血管肉瘤；免疫組化

血管肉瘤（angiosarcoma）是所有軟組織腫瘤中最罕見的類型之一，占所有肉瘤的比例不足1%。上皮樣血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EAS）是一種瘤細(xì)胞呈上皮樣的血管肉瘤，多發(fā)生在深部軟組織，約占所有血管肉瘤的20%～30%［1］。發(fā)生于骨的上皮樣血管肉瘤極為罕見，文獻(xiàn)報道不足30例［2］。本文報道1例骨多發(fā)性上皮樣血管肉瘤，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討上皮樣血管肉瘤的臨床、病理及免疫組化特點(diǎn)，以提高對該病的認(rèn)識，避免誤診和漏診。

1　材料與方法

1.1臨床資料：患者女性，47歲，咳嗽伴腰背部困痛十余年，漸進(jìn)性加重，4個月前自覺頸部困痛，活動受限。影像學(xué)表現(xiàn)：雙肺透亮度尚可，雙肺紋理走形自然，雙肺野內(nèi)可見片狀及結(jié)節(jié)狀高密度影（圖1a）；雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，多個胸椎椎弓根可見骨質(zhì)破壞（圖1b）；頸椎曲度尚可，頸2、3椎體可見骨質(zhì)破壞，頸2～3椎間隙變窄，頸5～6椎體融合（圖1c）；腰椎生理曲度存在，腰5椎體可見骨質(zhì)破壞，椎弓根不完整，腰1～5椎體前后緣上下角骨質(zhì)增生；左側(cè)髂骨上緣外側(cè)可見局限性骨質(zhì)破損區(qū)（圖1d）。影像學(xué)診斷：①雙肺多發(fā)病灶，左側(cè)髂骨、部分頸椎、胸椎、腰椎及肋骨骨質(zhì)破壞，建議詳查除外腫瘤及轉(zhuǎn)移性病變。②雙肺感染？③頸5～6椎體融合，請結(jié)合臨床。擬行左側(cè)髂骨活檢及病灶清除術(shù)，手術(shù)所見：髂骨骨質(zhì)松軟，塌陷，出血較多；骨質(zhì)上附著較多增生組織，表面毛糙，與骨組織界限不清?？紤]肺癌骨轉(zhuǎn)移。

1.2方法：送檢組織經(jīng)10%中性甲醛液固定，石蠟包埋組織，常規(guī)切片后行HE染色。免疫組織化學(xué)染色采用羅氏公司Bench Mark?XT全自動多功能組織病理檢測系統(tǒng)。所用抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。常規(guī)設(shè)定陽性與陰性對照。

2　結(jié) 果

2.1巨檢：灰黃、暗褐色破碎組織多塊，切面呈灰白色，質(zhì)脆，部分為骨組織。

2.2鏡檢：腫瘤由成片的上皮樣瘤細(xì)胞組成，細(xì)胞排列呈巢狀、條索狀、腺樣及叢狀結(jié)構(gòu)，局灶腔樣分化（圖2a）。細(xì)胞異型性明顯，部分胞質(zhì)內(nèi)可見空泡或微小腔，偶見包含紅細(xì)胞（圖2b）。核大小不一，核仁明顯，核分裂像多見，并可見病理性核分裂像，部分細(xì)胞核居于細(xì)胞一側(cè)，似印戒樣細(xì)胞（圖2c）。

2.3免疫組化結(jié)果：CD31（++），CD34（+++），F(xiàn)Ⅷ（+），CAM5.2（部分+）（圖3a、3b、3c、3d），vimentin（+++），CD99（+），Ki-67約30%+；AE1/AE3（-），EMA（-），CK7（-），CK19（-），CK20（-），CK5/6（-），TTF1（-），Syn（-），CgA（-），HBMB-1（-），S100（-），HMB45（-），Bcl-2（+）。

2.4組織化學(xué)染色：網(wǎng)狀纖維染色呈黑色，顯示腫瘤內(nèi)的血管腔隙結(jié)構(gòu)（圖2d）。

3　討 論

3.1臨床特點(diǎn)：EAS好發(fā)于中老年人，男性多見。多發(fā)生于四肢深部的軟組織內(nèi)［3］，部分病例可發(fā)生在實質(zhì)臟器，如皮膚［4］、膽囊［5］、腎上腺［6］等，少數(shù)病例發(fā)生于血管內(nèi)［1］。發(fā)生于骨的上皮樣血管肉瘤不足1%。臨床表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性病變，多中心性生長可見于20%～50%的病例［7］，X線為純?nèi)芄切圆∽儼檩p微的骨膜反應(yīng)，表層骨皮質(zhì)部分或完全破壞，腫瘤周圍常見硬化帶，浸潤性生長病例可伴有軟組織內(nèi)腫塊［3］。對于原發(fā)病灶應(yīng)予擴(kuò)大切除，如果伴隨病理性骨折，則考慮必要的截肢手術(shù)以挽救患者的生命。影響臨床預(yù)后的因素包括術(shù)野范圍、是否輔助放化療以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。通?；颊哂谛g(shù)后4個月內(nèi)死于肺轉(zhuǎn)移。擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后輔以放化療，對患者的預(yù)后是有幫助的［8］，本病例為中年女性，表現(xiàn)為骨的多發(fā)性病變，伴骨質(zhì)破壞，但未形成軟組織內(nèi)腫塊。術(shù)后化療1個療程，效果欠佳，于4個月后死于肺轉(zhuǎn)移。

圖1a：雙肺野內(nèi)可見片狀及結(jié)節(jié)狀高密度影；圖1b：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折；圖1c：頸2、3椎體可見骨質(zhì)破壞，頸2～3椎間隙變窄；圖1d：腰5椎體可見骨質(zhì)破壞，椎弓根不完整，左側(cè)髂骨上緣外側(cè)可見局限性骨質(zhì)破損區(qū)

圖2a：腫瘤細(xì)胞排列呈腺樣，條索狀，局灶腔樣分化，右上角為“↑”處放大；圖2b：部分胞質(zhì)內(nèi)可見空泡或微小腔，偶見包含紅細(xì)胞，右上角為“↑”處放大；圖2c：部分細(xì)胞核居于細(xì)胞一側(cè)，似印戒樣細(xì)胞，左上角為“↑”處放大；圖2d：網(wǎng)狀纖維染色顯示腫瘤實性區(qū)域內(nèi)血管腔隙結(jié)構(gòu)

圖3a：腫瘤細(xì)胞CD31強(qiáng)（+）EnVision法；圖3b：腫瘤細(xì)胞CD34強(qiáng)（+）EnVision法；圖3c：腫瘤細(xì)胞FⅧ（+）EnVision法；圖3d：腫瘤細(xì)胞CAM5.2部分（+）EnVision法

3.2病理特征：①組織學(xué)形態(tài)：腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，排列成片狀、巢狀、條索狀或叢狀。部分區(qū)域可見不規(guī)則的分支狀血管性腔隙。細(xì)胞核大，空泡狀，核仁明顯，可見多少不等的病理性核分裂像。部分瘤細(xì)胞內(nèi)可見微小腔或空泡，有時將核擠至一側(cè)，似印戒細(xì)胞樣，也可見3～4個瘤細(xì)胞成雛形的小管腔，內(nèi)含紅細(xì)胞。胞質(zhì)內(nèi)具有診斷意義的Weibel-Palade小體（W-P小體）。②免疫組化特點(diǎn)：選擇恰當(dāng)?shù)拿庖呓M化標(biāo)志物對診斷骨上皮樣血管肉瘤是非常重要的。絕大多數(shù)上皮樣血管肉瘤會不同程度地表達(dá)上皮性抗原、血管內(nèi)皮標(biāo)志物CD31、CD34、FⅧ因子及von Willebrand［7，9］。其中CD31是特異性和敏感性都比較強(qiáng)的抗原，它表達(dá)于大約90%血管肉瘤，但在癌中的表達(dá)不超過1%［9］。據(jù)報道，超過90%的脈管腫瘤表達(dá)CD34，但該抗原缺乏特異性，在其他的軟組織腫瘤中也有表達(dá)。FⅧ因子對診斷骨上皮樣血管肉瘤很有幫助［7］。本病例免疫組化結(jié)果與文獻(xiàn)報道基本相符，上皮性抗原CAM5.2部分表達(dá)，血管內(nèi)皮標(biāo)志物CD31、CD34及FⅧ因子均呈陽性表達(dá)。③組織化學(xué)染色：網(wǎng)狀纖維染色有助于識別實性區(qū)域內(nèi)的血管腔隙結(jié)構(gòu)。

3.3鑒別診斷：骨EAS在組織形態(tài)上應(yīng)與轉(zhuǎn)移性低分化癌、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、上皮樣惡性神經(jīng)鞘瘤、無色素性惡性黑色瘤及滑膜肉瘤等相鑒別。①轉(zhuǎn)移性低分化癌：通常能找到原發(fā)病灶，瘤細(xì)胞表達(dá)上皮性抗原，但不表達(dá)Vimentin；EAS部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見空泡，將核擠壓一邊似印戒細(xì)胞，但瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin，可資鑒別。②上皮樣血管內(nèi)皮瘤：一種低度惡性血管內(nèi)皮源性腫瘤，該腫瘤常與血管關(guān)系密切，瘤細(xì)胞在豐富的透明黏液基質(zhì)中成巢或鹿角狀排列，細(xì)胞異型性不明顯，核分裂像1～2個/10HPF。③上皮樣惡性周圍神經(jīng)鞘瘤：多發(fā)生于30～60歲的成年人，腫瘤的發(fā)生與周圍神經(jīng)干關(guān)系密切，因此，腫瘤最常見于臀部、大腿、上臂和脊柱旁。該腫瘤鏡下缺乏血管形成區(qū)，免疫組化不表達(dá)上皮性標(biāo)志物，缺乏血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記。④惡性黑色素瘤：通常發(fā)生于肢體遠(yuǎn)端皮膚，可有黑痣破潰史，組織學(xué)可表現(xiàn)為多種形態(tài)特征，有巢狀結(jié)構(gòu)，而無血管形成區(qū)。瘤細(xì)胞表達(dá)S-100蛋白、HMB45，但血管內(nèi)皮標(biāo)志物陰性。⑤滑膜肉瘤：好發(fā)于15～40歲的青少年，主要發(fā)生于肢體。組織學(xué)與EAS均具有雙相分化的特點(diǎn)，同時表達(dá)CK與Vimentin，但血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記陰性。

3.4結(jié)論：骨的上皮樣血管肉瘤是一種高度惡性的腫瘤?；颊咄ǔＫ烙谶h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肺和淋巴組織［9，10］。因此瘤罕見，且組織學(xué)形態(tài)特殊，易與多種上皮樣腫瘤混淆，極易造成誤診，影響患者的治療及預(yù)后評估。病理醫(yī)師需加深對此瘤的認(rèn)識，在組織活檢時，廣泛取材，光鏡下仔細(xì)觀察，并合理地運(yùn)用一組免疫組化標(biāo)記，往往可以做出準(zhǔn)確的病理診斷。

［1］王堅，朱雄增.軟組織腫瘤病理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：334-342.

［2］Weiss SW，Goldblum JR，薛衛(wèi)成.軟組織腫瘤［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：703.

［3］Fletcher CD，Beham A，Bekir S，et al.Epithelioid angiosarcoma of deep soft tissue： a distinctive tumor readily mistaken for an epithelial neoplasm［J］.Am J Surg Pathol，1991，15（10）：915-924.

［4］Bacchi CE，Silva TR，Zambrano E，et al.Epithelioid angiosarcoma of the skin： a study of 18 cases with emphasis on its clinicopathologic spectrum and unusual morphologic features［J］.Am J Surg Pathol，2010，34（9）：1334-1343.

［5］Costantini R，Di Bartolomeo N，F(xiàn)rancomano F，et al. Epithelioid angiosarcoma of the gallbladder： case report.J Gastrointest Surg，2005，9（6）：822-825.

［6］Wenig BM，Abbondanzo SL，Heffess CS.Epithelioid angiosarcoma of the adrenal glands.A clinicopathologic study of nine cases with a discussion of the implications of finding "epithelial-specific" markers［J］.Am J Surg Pathol，1994，18（1）：62-73.

［7］Santeusanio G，Bombonati A，Tarantino U，et al.Multifocal epithelioid angiosarcom a of bone： a potential pitfall in the differential diagnosis with metastatic carcinoma ［J］Appl Immunohistochem Mol Morphol，2003，11（4）：359-363.

［8］Yang Z，Tao H，Ye Z，et al.Multicentric epithelioid angiosarcoma of bone［J］.Orthopedics，2012，35（8）：e1293-e1296.

［9］Deshpande V，Rosenberg AE，O’Connell JX，et al.Epithelioid angiosarcoma of the bone： a series of 10 cases［J］.Am J Surg Pathol，2003，27（6）：709-716.

［10］Kudva R，Perveen S，Janardhana A.Primary epithelioid angiosarcoma of bone： a case report with immunohistochemical study［J］. Indian J Pathol Microbiol，2010，53（4）：811-813.

Clinical and Pathological Analysis of Primary Bone Epithelioid Angiosarcoma

HE Juan，LI Li，WANG Quan-hong，WANG Li-feng，ZHANG Zhen-hua，YU Jun-hua
（Department of Pathology，Shanxi Academy of Medical Sciences/Shangxi Dayi Hospital，Taiyuan 030032，China）

Objective To investigate the clinic pathological feature of bone epithelioid angiosarcoma，understand its differential diagnosis，treatment and prognosis. Method One case of epithelioid angiosarcoma occurred in the bone was analyzed by histological and immunohistochemical staining，and relevant documentations were reviewed. Result Histologically，the tumor consisted predominantly of epithelioid cells with nest，cord and fasciculate patterns. Multicentric bone epithelioid angiosarcoma is easily misdiag-nosed as carcinoma and other epithelioid sarcoma. The immunohistochemical analysis revealed that the tumor mass was strongly positive for vascular endothelial markers，such as CD31，CD34 and factor Ⅷ. Conclusion Bone epithelioid angiosarcoma is rare and high-grade，often transfers to lung or other positions in a short time. It should be correctly diagnosed by carefully histological observation and a battery of immunohistochemisty markers.

Bone；Epithelioid angiosarcoma；Immunohistochemistry

R738.1

B

1671-8194（2015）27-0178-03