甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)2834例治療分析

岑延增 張嘉越 閆 威 冷津立 李松明 李 瑞 龐飛雄 何 輝

（廣西南寧解放軍303醫(yī)院普外科，廣西 南寧 530021）

甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)2834例治療分析

岑延增 張嘉越 閆 威 冷津立 李松明 李 瑞 龐飛雄 何 輝

（廣西南寧解放軍303醫(yī)院普外科，廣西 南寧 530021）

目的 總結(jié)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的臨床特點(diǎn)及診斷和治療要點(diǎn)。方法 回顧性分析我院2001年1月至2010年12月2834例術(shù)前經(jīng)高頻彩超證實(shí)為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的臨床資料。結(jié)果 全組均以發(fā)現(xiàn)頸部包塊或體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊就診，因出現(xiàn)甲狀腺包塊壓迫周圍組織及胸骨后甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)而手術(shù)治療402例，占14.18%；因高頻彩超提示結(jié)節(jié)惡性可能而手術(shù)者1200例，占42.34%，其中，術(shù)后病理為惡性者780例，占該類手術(shù)患者65%；對30例（32個(gè)結(jié)節(jié)）高頻彩超可疑結(jié)節(jié)行超聲造影檢查，22個(gè)結(jié)節(jié)考慮惡性可能，其中15個(gè)（68.2%）結(jié)節(jié)術(shù)后病理為惡性；術(shù)前對40例62個(gè)可疑結(jié)節(jié)行FNA檢查，12個(gè)（19%）結(jié)節(jié)找到癌細(xì)胞；所有病例均行術(shù)中快速病理，2802例快速病理定性與常規(guī)石臘包埋切片病理結(jié)果一致，診斷符合率達(dá)98.87%，漏診合并惡性結(jié)節(jié)32例，均為直徑0.2～0.7 cm微小癌結(jié)節(jié)。結(jié)論 目前甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷仍然以高頻彩超、超聲造影、FNA等檢查為主要手段，結(jié)合病史、體征及其他輔助檢查綜合考慮，術(shù)中快速病理仍是提高甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)良惡性診斷率的重要手段。

甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；腫瘤；治療

甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)是頭頸部常見的腫瘤之一，大多數(shù)為良性疾病，治療上存在較多爭議，當(dāng)合并甲狀腺癌時(shí)易出現(xiàn)誤診、漏診。本文回性分析我院2001年1月至2010年12月2834例術(shù)前經(jīng)B超證實(shí)為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的臨床資料，探討其診斷及合理的治療選擇。

1　資料與方法

1.1一般資料：2001年1月至2010年12月因甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)6089例，其中術(shù)前經(jīng)B超證實(shí)甲狀腺存在兩個(gè)或兩個(gè)以上結(jié)節(jié)2834例；男405例，女2429例，男∶女=1∶5.99，年齡9～82歲，（42.89±12.02）歲，其中年齡≤14歲32例，年齡≥70歲312例，病程4 d～50年，平均（162± 297）周。優(yōu)勢結(jié)節(jié)直徑0.2～12 cm。本組病例以發(fā)現(xiàn)頸部包塊或體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊入院，其中，有甲狀腺癌家族史3例，放射線暴露史1例，結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大伴疼痛197例；壓氣感或呼吸困難478例，聲音嘶亞104例，吞咽困難45例，體檢觸及結(jié)節(jié)質(zhì)硬、固定及表面不平381例，頸部淋巴結(jié)腫大61例；高頻彩超優(yōu)勢結(jié)節(jié)直徑≥4 cm 280例，胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)120例，合并甲狀腺功能低下152例。

1.2方法：所有病例術(shù)前均行甲狀腺高頻彩超、甲狀腺功能檢測及術(shù)中快速病理；30例32個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲造影檢查；術(shù)前細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）40例62個(gè)可疑結(jié)節(jié)。頸部照片2072例，CT檢查720例，MRI檢查125例，PET檢查50例，術(shù)前喉鏡檢查1959例。

2　結(jié) 果

2.1輔助檢查結(jié)果，見表1。

2.2我們對經(jīng)高頻彩超檢查可疑、擬行手術(shù)治療的30例32個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲造影檢查，22個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為有不均勻增強(qiáng)，其中15個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)后病理為惡性，符合率約68.2%。

表1　輔助檢查結(jié)果

表3　常見危險(xiǎn)因素表

2.3所有病例術(shù)中均送快速病理，2802例快速冷凍切片病理報(bào)告定性診斷與常規(guī)石蠟包埋切片病理報(bào)告定性診斷一致，定性診斷準(zhǔn)確率為98.87%（2802/2834）。其中定性為良性病變1831例，定性為惡性或合并惡性病變1003例。術(shù)中快速冷凍切片漏診合并惡性結(jié)節(jié)32例，均為直徑0.2～0.7 cm微小癌結(jié)節(jié)，其中5例行二次手術(shù)。

2.4術(shù)后病理構(gòu)成，見表2。

表2　術(shù)后病理構(gòu)成表

3　討 論

3.1診斷：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的最重要診斷主要是良惡性的鑒別。在國外，F(xiàn)NA是結(jié)節(jié)鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)，但在國內(nèi)，因各種原因仍未普遍開展，主要以高頻彩超、超聲造影、FNA等綜合診斷。就本組病例分析，以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為最多見，共1151例，占40.61%。多發(fā)良性結(jié)節(jié)中合并甲狀腺癌時(shí)，易出現(xiàn)誤診和漏診，延誤治療；在多發(fā)結(jié)節(jié)中，如何鑒別各結(jié)節(jié)的良惡性是診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)。常見危險(xiǎn)因素見表。高頻彩超是目前最常用的檢查手段，能清晰顯示直徑2～3 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段。其中高頻彩超以囊性變內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀腫物或在低回聲結(jié)節(jié)中合并砂礫鈣化被認(rèn)為是較為特征性表現(xiàn)，更有參考價(jià)值［2］。但在眾多良性結(jié)節(jié)中合并惡性結(jié)節(jié)時(shí)，B超易漏診［3］，且亞急性甲狀腺炎早期的局灶性低回聲易與乳頭狀癌相混淆［3］，囊性甲狀腺乳頭狀癌易與增生性結(jié)節(jié)囊性變相混淆［4］；超聲造影在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面仍處于探索階段，普遍認(rèn)為，以結(jié)節(jié)不均勻增強(qiáng)作為可疑惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。張波等［5］通過對104例甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲造影檢查，認(rèn)為以不均勻增強(qiáng)作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為88.24%，特異度為92.45%。我們對經(jīng)高頻彩超檢查可疑、擬行手術(shù)治療的30例32個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲造影檢查，22個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為有不均勻增強(qiáng)，其中15個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)后病理為惡性，符合率68.2%。細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）是診斷結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲引導(dǎo)下FNA成功率更高、假陰性率更低，但國內(nèi)FNA開展并不普遍，原因有：①國內(nèi)細(xì)胞學(xué)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的符合率僅60%左右［6］。②病理科醫(yī)務(wù)人員不愿從事細(xì)胞學(xué)檢查，唯恐誤診、漏診造成醫(yī)療糾紛。③在多發(fā)結(jié)節(jié)中，對每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺也不現(xiàn)實(shí)。本組對40例62個(gè)可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行FNA，12（19%）個(gè)結(jié)節(jié)找到癌細(xì)胞，其余均以穿刺細(xì)胞量少無法診斷，建議術(shù)中快速病理。術(shù)中快速病理仍然是診斷甲狀腺甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)良惡性的最主要手段，張翊倫等［7］認(rèn)為快速冰凍病理準(zhǔn)確率達(dá) 98.37%。本組所有病例均送快速病理，送檢率達(dá)100%，2802例快速病理定性與常規(guī)石臘包埋切片病理結(jié)果一致，快速病理診斷符合率達(dá)98.87%，漏診合并惡性結(jié)節(jié)32例，均為直徑0.2～0.7 cm微小癌結(jié)節(jié)。其準(zhǔn)確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高頻彩超及超聲造影。鑒于我國目前FNA的現(xiàn)狀，術(shù)中快速病理仍然是診斷甲狀腺癌及降低甲狀腺癌再次手術(shù)最重要的手段。見表3。

3.2治療：甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的治療存在爭議。趙詠桔認(rèn)為95%良性甲狀腺結(jié)節(jié)無須手術(shù)治療［8］；王晶等認(rèn)為適當(dāng)放寬結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)指征，以便及早發(fā)現(xiàn)多發(fā)甲狀腺良性結(jié)節(jié)中合并甲狀腺癌病例［9］。另外，良性結(jié)節(jié)有惡性變可能［10］。目前國內(nèi)各家醫(yī)院手術(shù)指征有差異。我們認(rèn)為，①有氣管、食管、頸部大血管、喉返神經(jīng)等壓迫及胸骨后甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)者應(yīng)手術(shù)治療。該指征已達(dá)成共識。本組因上述表現(xiàn)而手術(shù)402例，占14.18%。②經(jīng)FNA、活檢等檢查，已明確為惡性者，本組12例，占0.42%。③有惡性可能的病變。由于FNA的局限性，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的良惡性的診斷需綜合考慮，主要是依據(jù)高頻彩超或超聲造影檢查的結(jié)果，符合上述高頻彩超或超聲造影惡性危險(xiǎn)因素一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者，應(yīng)手術(shù)治療。符合各惡性危險(xiǎn)因素赿多則惡性風(fēng)險(xiǎn)可能增大。本組因該指征而手術(shù)1200例，占42.34%，其中，術(shù)后病理為惡性者780例，占該類手術(shù)患者65%。就本組患者而言，該類患者所占比例最大，隨著FNA的準(zhǔn)確性提高，可使一部分患者免于手術(shù)，減輕患者痛苦，同時(shí)避免過度醫(yī)療及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。④影響美觀或思想顧慮重不接受隨訪而要求手術(shù)者。⑤對于考慮為良性結(jié)節(jié)又無手術(shù)指征者，則定期復(fù)查，如出現(xiàn)惡性征象或壓迫周圍組織表現(xiàn)，則及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。⑥對于診斷為橋本氏甲狀腺炎合并多發(fā)結(jié)節(jié)者，要特別注意，龐飛雄等報(bào)道［11］自1996年起實(shí)行全民普遍食鹽加碘（univereal salt iodization，USl）橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌有明顯增高趨勢，崔志剛等［12］報(bào)道，橋本病患者合并甲狀腺癌發(fā)生率甚至高達(dá)51.6%。該類患者體檢腺體及結(jié)節(jié)較硬，較難鑒別。本組術(shù)后病理診斷為橋本氏甲狀腺炎336例，其中，合并甲狀腺癌67例，占19.94%。⑦術(shù)中所有病例切除標(biāo)本均應(yīng)送快速病理，是術(shù)中診斷甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)良惡性的最主要手段；就本組病例分析，定性準(zhǔn)確率達(dá)98.87%，是避免甲狀腺癌再次手術(shù)的關(guān)健。

3.3手術(shù)方式：本組病例術(shù)中均行快速病理，良性者，如結(jié)節(jié)位于單側(cè)腺體，則行同側(cè)腺體次全切除術(shù)，保留甲狀腺后被膜及下極血管，可避免喉返神經(jīng)及旁腺損傷，同時(shí)保證了甲狀旁腺的血供，又減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能；如結(jié)節(jié)位于雙側(cè)腺體，側(cè)行雙側(cè)腺體次全切除術(shù)；如結(jié)節(jié)占據(jù)整個(gè)腺葉則行腺葉近全切除術(shù)；如為惡性，則行甲狀腺癌根治術(shù)，必要時(shí)加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組一過性喉返神經(jīng)損傷及一過性甲狀旁腺損傷分別為31例和19例，占1.09%和0.67%，均在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，無死亡病例。

總之，目前甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)良惡性的鑒別仍然以高頻彩超、超聲造影、FNA為主要手段，結(jié)合病史、體征等綜合考慮，術(shù)中快速冰凍病理仍然是診斷甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)良惡性的最重要手段，是避免甲狀腺癌再次手術(shù)的關(guān)健。

［1］McCoy KL，Jabbour N，Ogilvie JB，et al.The incidence of cancer and rate of false-negative cytology in thyroid nodules greater than or equal to 4cm in size［J］.Surgery，2007，142（6）：837-844.

［2］Salmaslioglu A，Erbil Y，Dural C，et al.Predictive value of sonographic features in preoperative evaluation of malignant thyroid nodules in a multinodular goiter ［J］.World J Surg，2008，32（9）：1948-1954.

［3］Cerci C，Cerci SS，Eroglu E，et al.Thyroid cancer in toxic and Nontoxic multinodular goiter［J］.Postgrad Med，2007，53（3）：157-160.

［4］Chan BK，Desser TS，McDougall IR，et al.Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcimoma［J］.Ultrasound Med，2003，22（10）：1083-1090.

［5］張波，姜玉新，戴晴，等.前瞻性觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的SonoVue超聲造影增強(qiáng)模式［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（5）：844-847.

［6］吳毅.關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療的若干思考［J］.中國實(shí)用外科雜志，2010，30（10）：821-822.

［7］張翊倫，孫衛(wèi)東，趙代偉.快速冷凍病理切片在甲狀腺手術(shù)中的臨床意義［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：35.

［8］趙詠桔.良性非毒性甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)科治療［J］.中國實(shí)用外科雜志，2010，30（10）：852-854.

［9］王晶，趙瑾，馮燕，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床病理分析［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21（6）：454-455.

［10］Alexander EK，Hurwitz S，Heering JP，et al.Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules［J］.Ann Intern Med，2003，138（4）：315-318.

［11］龐飛雄，張嘉越，冷津立，等.1991-2010年甲狀腺術(shù)后10 000例病理構(gòu)成［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（12）：1564-1565.

［12］崔志剛，壟家鎮(zhèn).甲狀腺功能亢進(jìn)、橋木病與甲狀腺癌的關(guān)系［J］.臨床外科雜志，2000，8（4）：202.

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1671-8194（2015）27-0166-03