成人重型破傷風(fēng)20例臨床分析

馬衛(wèi)閩 王少揚 劉海周 謝志紅

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院感染科，福建 福州 350025）

成人重型破傷風(fēng)20例臨床分析

馬衛(wèi)閩 王少揚 劉海周 謝志紅

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院感染科，福建 福州 350025）

目的 總結(jié)成人重型破傷風(fēng)的臨床特點，探討其防治對策。方法 對2007年3月至2014年3月住院的20例成人重型破傷風(fēng)臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 潛伏期愈短，病情愈重，20例成人重型破傷風(fēng)患者均治愈，地西泮、氯丙嗪及東莨菪堿交替使用，可有效控制痙攣期的發(fā)作。結(jié)論 應(yīng)盡早氣管切開，保持呼吸道通暢，是搶救成功的關(guān)鍵。

成人；重型破傷風(fēng)；臨床分析

破傷風(fēng)是傷口感染破傷風(fēng)桿菌后產(chǎn)生的破傷風(fēng)桿菌毒素所致的急性感染性疾病。破傷風(fēng)臨床上分輕、中、重3型，一般來說，潛伏期或前驅(qū)癥狀持續(xù)時間越短，癥狀越嚴重，病死率越高，重型破傷風(fēng)潛伏期常短于7 d［1］。我科自2007年3月至2014年3月共收治了20例成人重型破傷風(fēng)患者，現(xiàn)對其臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防措施進行分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組男14例，女6例，男女之比2.33∶1；年齡20～76歲，平均年齡（47±6）歲。足部外傷16例，生銹鐵器擊傷頭部1例，手外傷3例。潛伏期：1～7 d，平均潛伏期（5±2）d。20例入院前均未注射破傷風(fēng)抗毒素或百白破疫苗，傷口未及時正確處理。

1.2研究方法：回顧性分析本組患者的臨床特點。

1.3臨床表現(xiàn)：患者起初感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關(guān)緊閉，出現(xiàn)“苦笑”表情，肌痙攣發(fā)作頻繁，出現(xiàn)頸項強直，角弓反張，任何輕微刺激均能誘發(fā)患者全身肌群的痙攣和抽搐。抽搐發(fā)作時患者面色發(fā)紺，呼吸急促，心動過速，全身大汗及發(fā)熱等。20例患者均出現(xiàn)了肝損害、心肌損害及肺部感染。化驗血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白均升高。

1.4治療方法：采用綜合治療措施。①傷口局部處理：有傷口者，均需在控制痙攣下。進行徹底的清創(chuàng)術(shù)，一切壞死組織、異物、碎骨等均需清除，傷口敞開以利引流，距創(chuàng)周2 cm以下用破傷風(fēng)抗毒素6000 U浸潤封閉。創(chuàng)面用3%雙氧水沖洗，加強換藥［2］。②解痙鎮(zhèn)靜治療：給予地西泮持續(xù)靜脈泵入，氯丙嗪及氫溴酸東莨菪堿每8 h注射1次，可起到很好的解痙鎮(zhèn)靜療效，藥物劑量依據(jù)病情而定，所有患者抽搐痙攣癥狀減輕后，逐漸減上述藥物至停用。③抗生素治療：青霉素聯(lián)合奧硝唑控制感染。對青霉素過敏的患者可改用其他抗生素。并發(fā)肺部感染者初始選用頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類行抗感染治療，后期根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選擇敏感抗生素治療。④中和毒素治療：破傷風(fēng)抗毒素（30000 U）緩慢靜脈滴注，1次/天，中和毒素，療程根據(jù)病情而定。⑤保持呼吸道通暢防窒息：本組20例患者在入院當(dāng)天均行氣管切開。⑥營養(yǎng)心?。罕窘M患者出現(xiàn)不同程度的心肌酶譜異常，給予左卡尼丁注射液1 g，1次/天靜滴后，逐漸恢復(fù)正常。⑦保肝降酶：本組20例發(fā)生輕度肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）（96.46±46.34）U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）（316.46±86.27）U/L，給予還原性谷胱甘肽1.5 g，1次/天靜滴后，最后降至正常值范圍。⑧加強營養(yǎng)支持治療：本組20例患者出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，給予鼻飼［3］，管喂?fàn)I養(yǎng)液及流質(zhì)；必要時靜脈輸注高營養(yǎng)液。補充水和電解質(zhì)，維持機體的水及電解質(zhì)平衡。

1.5加強護理：①皮膚護理：所有患者均行皮膚護理，每2～4 h定時翻身防止形成壓瘡。②氣道管理：保持呼吸道通暢，行氣管切開后應(yīng)加強護理，定時進行霧化吸入和定期滴注抗生素溶液；隨時觀察病情，及時吸去分泌物，清潔導(dǎo)管，以免因分泌物阻塞呼吸道引起窒息。③泌尿道護理：放置導(dǎo)尿管的患者，每3 d用生理鹽水500 mL沖洗膀胱1次。

1.6典型病例：患者男性，45歲，環(huán)衛(wèi)工人，ID號16004446，住院號58347。既往體健。2014年2月7日因左足底銹釘扎傷7 d，張口、低頭困難1 d來我院急診室就醫(yī)，診斷：①重型破傷風(fēng)；②左足底外傷伴感染。給予注射破傷風(fēng)抗毒素、抗感染、心電監(jiān)護、吸氧、行氣管切開術(shù)后收住感染科。7 d前勞動時左足底被生銹鐵釘扎傷，傷口破潰流血，患者自行將鐵釘拔除，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，清洗傷口，口服“頭孢克洛”抗感染，建議傷口清創(chuàng)引流，注射破傷風(fēng)抗毒素，患者拒絕。1 d前出現(xiàn)張口、低頭困難，面部、頸項肌肉持續(xù)強直。入院查體：T 37 ℃，P 106次/分，R 22次/分，Bp 128/86 mm Hg。神清，苦笑面容，張口不能。語言交流困難，可眨眼睛示意。頸部強直狀態(tài)。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率106次/分，律齊，無雜音。四肢肌張力增強，肌力Ⅴ級；雙側(cè)膝、跟腱反射活躍；雙側(cè)巴氏征、克尼格征陰性。傷口周圍紅腫，皮溫增高，無波動。入院后立即單間隔離，避光；傷口充分清創(chuàng)，持續(xù)引流，傷周破傷風(fēng)抗毒素6000 U浸潤封閉；破傷風(fēng)抗毒素（30000 U）緩慢靜脈滴注，1次/天，中和毒素；青霉素聯(lián)合奧硝唑控制感染，地西泮、氫溴酸東莨菪堿及氯丙嗪解痙鎮(zhèn)靜，營養(yǎng)支持及加強氣管切開護理?；颊邭夤芮虚_后血氧飽和度（SpO2）維持在95%以上，未行機械通氣治療。監(jiān)測心率持續(xù)較快，波動在106～146次/分，心電圖示竇性心動過速，未行特殊處理。次日晨6點復(fù)查血常規(guī)：白細胞總數(shù)19.71×109/L，粒細胞百分比85.9%，C反應(yīng)蛋白83.55 mg/L。生化：肌酸磷酸激酶4928 U/L，肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）106U/L。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）107U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶231 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）489 U/L，羥丁酸脫氫酶435 U/L，白蛋白30 g/L?？紤]存在心肌損害及中毒性肝炎，治療上加用營養(yǎng)心肌及保肝降酶藥物。入院當(dāng)天及第2天，曾用普通型號胃管插胃管，因患者咽部痙攣，均未成功，且造成咽部黏膜損傷出血，故采取深靜脈置管輸注脂肪乳、白蛋白等加強營養(yǎng)支持。入院第7天采用進口胃管（復(fù)爾凱）插胃管，雖然進口胃管柔韌性好，成功插入胃管，但是由于胃管壁刺激患者咽部黏膜，患者出現(xiàn)頻繁持續(xù)的抽搐及痙攣，只能將插入的胃管拔出，患者的抽搐及痙攣明顯減輕。入院第11天再次采用進口胃管插胃管，成功插入胃管，行鼻飼飲食，且未見頻繁持續(xù)的抽搐及痙攣?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)頻繁持續(xù)的抽搐及痙攣，給予地西泮持續(xù)靜脈泵入及氫溴酸東莨菪堿及氯丙嗪每8h注射1次，頻繁持續(xù)的抽搐及痙攣可以得到控制，但是，患者咳嗽反射也受到抑制，出現(xiàn)血氧飽和度下降至66%，吸痰后血氧飽和度可以逐漸恢復(fù)至95%。每次吸痰時患者都會出現(xiàn)抽搐及痙攣，導(dǎo)致患者不配合吸痰。由于氣管切開，呼吸道免疫力下降，吸痰不徹底，患者并發(fā)了肺炎（圖1、2），體溫升高達38.8 ℃，化驗血常規(guī)（白細胞總數(shù)、粒細胞百分比）及C反應(yīng)蛋白均再次升高。痰培養(yǎng)化驗，先后培養(yǎng)出溶血性葡萄球菌、近平滑念珠菌、鳥腸球菌、金黃色葡萄球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果，先后應(yīng)用了美羅培南、利福霉素、大扶康等抗生素及抗真菌藥物，患者體溫恢復(fù)正常，白細胞總數(shù)、粒細胞百分比、C反應(yīng)蛋白化驗值逐漸恢復(fù)正常。住院搶救治療20 d后患者抽搐及痙孿逐漸減少，住院第39天拔出氣管插管，45 d痊愈出院。出院診斷：①重型破傷風(fēng)；②左足外傷伴感染；③心肌炎；④肺炎；⑤中毒性肝炎。

圖1　患者尹某胸部CT（肺窗）示兩下肺炎癥、膨脹不全

圖2　患者尹某胸部CT（縱膈窗）示雙側(cè)胸腔積液伴兩下肺炎、癥膨脹不全

2　結(jié) 果

20例均治愈，平均治愈36 d。

3　討 論

破傷風(fēng)的病情嚴重程度與起病急緩呈正比，而與潛伏期長短呈反比，重型破傷風(fēng)的潛伏期在7 d以內(nèi)［1］，本組20例重型破傷風(fēng)患者的潛伏期均在7 d以內(nèi)。重型破傷風(fēng)嚴重威脅患者生命，據(jù)文獻報道［4-7］重型破傷風(fēng)病死率高達70%，隨著治療上的不斷進步，目前病死率正逐漸呈下降趨勢，治愈率已經(jīng)明顯提高。本組20例重型破傷風(fēng)患者均治愈。

積極有效的清創(chuàng)對消除毒素來源很重要，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視，本組20例患者入院后均再次給予徹底的清創(chuàng)引流。應(yīng)用抗生素的主要目的是殺滅傷口內(nèi)可能存在的破傷風(fēng)桿菌，減少產(chǎn)生外毒素，本組20例采用青霉素聯(lián)合奧硝唑控制感染，療效尚佳。破傷風(fēng)抗毒素（TAT）只能中和機體內(nèi)游離毒素，對已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素?zé)o中和作用，因此，在患者原發(fā)感染灶未有效控制，病原菌清除不理想的情況下，可延長TAT的療程［8-9］。

本組20例重型破傷風(fēng)患者，鎮(zhèn)靜及調(diào)節(jié)痙攣的處理方法我們采用大劑量地西泮持續(xù)靜脈泵入，并維持24 h，對于地西泮效果不好的患者，我們加用氯丙嗪及氫溴酸東莨菪堿每8 h靜脈注射1次。地西泮具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、中樞性肌松及抗驚厥作用，主要作用于脊髓上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和杏仁核，能阻斷外毒素對神經(jīng)系統(tǒng)的作用，從而控制橫紋肌收縮和陣發(fā)性痙攣。對分泌物多的患者，可應(yīng)用東莨菪堿，因其具有改善微循環(huán)，糾正組織缺氧和能量代謝障礙，并有興奮呼吸中樞、鎮(zhèn)靜大腦皮層作用，而無興奮抽搐之虞，更能抑制腺體分泌，解除反復(fù)抽搐所致的呼吸道分泌物增多，以利于呼吸道通暢。另外，破傷風(fēng)外毒素對心臟的損害作用主要表現(xiàn)在心肌酶譜升高、心率快。對于心臟的損害，也應(yīng)該引起重視，長時間心率過快，容易導(dǎo)致心力衰竭［10］，所以在處理破傷風(fēng)患者的時候，我們建議使用心肌保護藥物。

本組20例成人重型破傷風(fēng)患者均治愈，與及時行氣管切開有重要關(guān)系，早期行氣管切開，保持呼吸道暢通，是治療重型破傷風(fēng)患者成功的關(guān)鍵措施，同時又能減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。由于重型患者抽搐頻繁，發(fā)生呼吸肌麻痹，喉頭痙攣水腫而引起缺氧，缺氧又加重肌痙攣，抽搐發(fā)作頻繁，導(dǎo)致呼吸衰竭。本組20例重型破傷風(fēng)患者，入院后行氣管切開，術(shù)后缺氧癥狀明顯改善，抽搐發(fā)作減少，呼吸道分泌物能及時排出［11］。

對重型破傷風(fēng)的治療中，營養(yǎng)支持也極為重要，一般多采用鼻飼的方法，進口胃管（復(fù)爾凱）管徑較普通胃管細，并且管內(nèi)帶有引導(dǎo)鋼絲，對于重型破傷風(fēng)患者更容易成功置管，并且對患者咽部黏膜刺激性小，建議推廣使用。然而如果因插管導(dǎo)致患者痙攣，靜脈營養(yǎng)就顯得尤為重要。必須補給足夠的營養(yǎng)、水及電解質(zhì)，糾正代謝紊亂、增強機體抵抗力和耐受力，促進康復(fù)。

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1671-8194（2015）27-0090-02