霍姆注射液限制性容量復(fù)蘇治療創(chuàng)傷性休克的臨床研究

戚文濤 張思森 劉 青 王 玲 李 偉 許 萌

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州450003）

霍姆注射液限制性容量復(fù)蘇治療創(chuàng)傷性休克的臨床研究

戚文濤 張思森 劉 青 王 玲 李 偉 許 萌

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州450003）

目的 探索霍姆注射液在急性創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇中的療效及臨床價(jià)值。方法 選取42例創(chuàng)傷失血性休克的患者，隨機(jī)分為A、B、C三組，使用不同配比的液體進(jìn)行限制性容量復(fù)蘇，對(duì)三組患者復(fù)蘇前后的平均動(dòng)脈壓（MAP）、復(fù)蘇液量、復(fù)蘇時(shí)間、血紅蛋白含量（HB）、血細(xì)胞比容（HCT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平等指標(biāo)進(jìn)行觀察監(jiān)測(cè)。結(jié)果 C組（霍姆組）所用液體量少、所用時(shí)間短，PT時(shí)間短、HB含量高、CRP水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 霍姆注射液在急性創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇中的作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)液體。

創(chuàng)傷失血性休克；霍姆注射液；限制性容量復(fù)蘇

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各種原因?qū)е碌膭?chuàng)傷患者日益增多，創(chuàng)傷失血性休克的發(fā)生率也隨之增高，目前創(chuàng)傷性休克在我國(guó)人口死因構(gòu)成中已上升到第4位，成為嚴(yán)重危害人民群眾生命健康的常見(jiàn)疾病，因此，如何提高創(chuàng)傷性休克的臨床診療水平成為急診醫(yī)學(xué)面臨的一道難題。創(chuàng)傷性休克的初期多為出血未控制性休克（UHS），隨著對(duì)其病理生理的不斷深入研究，限制性容量復(fù)蘇治療創(chuàng)傷性休克優(yōu)于傳統(tǒng)的充分容量復(fù)蘇這一觀點(diǎn)已得到國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可；但是復(fù)蘇液的選擇一直存在爭(zhēng)議，也是目前研究的熱點(diǎn)之一［1］。我們課題組在前期研究的基礎(chǔ)上，對(duì)急性創(chuàng)傷性休克在院前急救和急診時(shí)段的復(fù)蘇方法，通過(guò)采取不同種類的復(fù)蘇液體進(jìn)行了臨床救治，對(duì)此類患者在無(wú)法輸血的條件下如何容量復(fù)蘇進(jìn)行了深入探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料：本組觀察病例共42例，均為2013年3月至2014年6月我院急診科收治的創(chuàng)傷性休克患者，其中男24例，女18例，年齡15～59歲，按損傷類型分四肢創(chuàng)傷為主12例，腹部創(chuàng)傷為主16例，胸部創(chuàng)傷為主9例，骨盆損傷為主5例，其中復(fù)合傷3例。根據(jù)液體復(fù)蘇方案不同，將42例患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組均為14例，其中A組采用0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）進(jìn)行復(fù)蘇；B組采用晶膠比為2∶1的復(fù)蘇液（晶體為0.9%氯化鈉注射液、膠體為羥乙基淀粉，以下簡(jiǎn)稱晶膠液）進(jìn)行復(fù)蘇；C組采用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（霍姆，上海華源長(zhǎng)富藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041554，以下簡(jiǎn)稱：霍姆液）進(jìn)行復(fù)蘇。三組在年齡、性別、受傷原因、部位、休克指數(shù)、血紅蛋白含量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2樣本入組條件：①均系創(chuàng)傷性休克患者，休克指數(shù)＞0.5或收縮壓＜90 mm Hg、舒張壓＜60 mm Hg。②入院后24 h內(nèi)死亡及嚴(yán)重顱腦損傷（GCS＜7）的患者不在研究范圍內(nèi)。③嬰幼兒及高齡患者不在此研究范圍之內(nèi)。④過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)復(fù)蘇液過(guò)敏、肝腎功能障礙及凝血功能障礙者不在此研究范圍之內(nèi)。

1.3方法：三組患者急診接診后均按照邊搶救邊診斷邊評(píng)估的原則，迅速初步評(píng)估傷情，立即予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧、動(dòng)脈血?dú)獾壬碇笜?biāo)，暢通呼吸道、控制體表活動(dòng)性出血等常規(guī)急救處理；三組均采用血壓控制的限制性容量復(fù)蘇方案，迅速建立兩條靜脈通路，必要時(shí)深靜脈置管，復(fù)蘇期間不急于將血壓恢復(fù)正常，而是根據(jù)患者平均動(dòng)脈壓（MAP）及收縮壓（SBP）進(jìn)行容量復(fù)蘇，其中A組給予0.9%氯化鈉注射液，B組給予晶膠液，C組給予霍姆液。三組均維持動(dòng)脈壓（MAP）50～60 mm Hg、收縮壓（SBP）控制在70～80 mm Hg范圍為基準(zhǔn)，預(yù)防休克患者早期死亡。三組患者均在液體復(fù)蘇期間完善相關(guān)檢查，明確診斷，以便盡早施行確定性手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)：對(duì)比觀察三組病例的復(fù)蘇時(shí)間、復(fù)蘇液量、血紅蛋白含量（HB）、紅細(xì)胞比容（HCT），C-反應(yīng)蛋白含量（CRP）及凝血酶原時(shí)間（PT）、MAP等指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用含量不等的單因素方差分析；采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以（）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

C組（霍姆組）在治療效果上所需補(bǔ)液量少、復(fù)蘇時(shí)間短，復(fù)蘇后HCT、HB較高，CRP水平較低、PT較短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3　討 論

急性創(chuàng)傷性休克是城市120急救站院前急救的主要急癥之一，失血性休克是急性創(chuàng)傷性休克患者早期最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因其出血量大、出血源多，可導(dǎo)致臨床出現(xiàn)一系列病理變化，如低體溫、酸中毒及凝血功能障礙等，此時(shí)機(jī)體啟動(dòng)序列炎性反應(yīng)機(jī)制，激活炎性細(xì)胞，釋放出大量炎性因子，從而導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），進(jìn)一步加劇導(dǎo)致MODS及死亡［2］。急性創(chuàng)傷性失血性休克早期最有效的治療是容量復(fù)蘇，限制性容量復(fù)蘇治療急性創(chuàng)傷性休克優(yōu)于傳統(tǒng)的充分容量復(fù)蘇這一觀點(diǎn)已得到國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，但是復(fù)蘇液的選擇一直存在爭(zhēng)議，也是目前研究的熱點(diǎn)之一。常用的復(fù)蘇液體可分為晶體液、膠體液和晶膠復(fù)合液。晶體液可以迅速糾正脫水及低鈉血癥，補(bǔ)充細(xì)胞外液，保護(hù)腎臟功能，但容易誘發(fā)腦水腫、出血及高氯性代謝性酸中毒等并發(fā)癥。膠體液在血管內(nèi)滯留時(shí)間較長(zhǎng)，少量的膠體液就能高效快速的擴(kuò)容，并可減輕組織水腫，但可能會(huì)引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低，以及干擾凝血機(jī)制。晶膠液體相互搭配，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以較少液體量就可以迅速改善微循環(huán)，增加器官血流灌注，持續(xù)維持血壓穩(wěn)定，降低組織損傷，減少急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及多臟器功能衰竭（MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，顯得尤為值得關(guān)注［3］。高滲晶膠復(fù)合液以較少液體量即可迅速改善微循環(huán)，增加血流灌注，維持血壓穩(wěn)定，減輕組織損傷，降低急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，選擇高滲的晶膠復(fù)合液是目前創(chuàng)傷失血性休克搶救的首選方向［4］?；裟纷⑸湟簽?.2%高滲氯化鈉與7.6%羥乙基淀粉配成的高滲氯化鈉羥乙基淀粉40，其中高滲氯化鈉溶液可以造成細(xì)胞及組織內(nèi)外的滲透壓梯度差，能夠?qū)⒛[脹細(xì)胞內(nèi)的鈉、氯及水分子排除細(xì)胞外，可以把組織間隙及腫脹細(xì)胞內(nèi)的水分吸出，起到“自我補(bǔ)液”的效果；高滲羥乙基淀粉又把水分從細(xì)胞外液吸收到毛細(xì)血管，快速擴(kuò)充血容量，一般可使循環(huán)血量增加1～2倍，提升回心血容量，改善血流動(dòng)力，持續(xù)維持膠體滲透壓、減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓，改善腦、肺、腎等重要臟器功能，使輸液量大為減少，并能有效地穩(wěn)定微循環(huán)及血壓。

表1　A、B、C三組復(fù)蘇后炎癥程度及復(fù)蘇效果比較（）

表1　A、B、C三組復(fù)蘇后炎癥程度及復(fù)蘇效果比較（）

注：C組：1）與A組比較P＜0.05；2）與B組比較P＜0.05；3）P＜0.05

休克指數(shù)　　復(fù)蘇液量（mL） 復(fù)蘇后HB（g/L） 復(fù)蘇時(shí)間（min）　復(fù)蘇后PT（s）　　復(fù)蘇后HCT　　復(fù)蘇后CRP（ng/L）　　目標(biāo)MAP A組　1.43±0.13　1241.79±156.36　86.73±13.22　157.75±35.95　12.88±1.74　0.204±0.026　125.55±17.66　50～60mmHg B組　1.45±0.12　1196.56±146.64　92.66±8.86　144.43±31.15　11.56±1.44　0.253±0.022　115.74±16.83　50～60mmHg C組　1.44±0.13　657.54±101.65　108.68±8.87　101.43±26.11　10.04±1.11　0.296±0.031　101.22±11.51　50-60mmHg

C-反應(yīng)蛋白（CRP）是高度敏感的非特異性炎性標(biāo)志物，可由各種炎癥、感染和組織損傷時(shí)觸發(fā)，在機(jī)體產(chǎn)生損害后可急劇升高，是反應(yīng)機(jī)體出現(xiàn)損傷的敏感指標(biāo)，凝血酶原時(shí)間是反應(yīng)機(jī)體凝血功能的敏感指標(biāo)，二者對(duì)觀察創(chuàng)傷性休克的治療效果都有重要意義［5］。從本組研究可以看出，C組C-反應(yīng)蛋白濃度及凝血酶原時(shí)間均低于A/B兩組，說(shuō)明應(yīng)用霍姆液限制性容量復(fù)蘇能有效改善休克患者器官血流灌注，改善微循環(huán)，大大降低機(jī)體炎性反應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為，高滲溶液對(duì)微循環(huán)的改善作用阻斷了休克發(fā)展的根本環(huán)節(jié)，使機(jī)體對(duì)氧的需求降低，并可以直接刺激心肌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加強(qiáng)交感神經(jīng)發(fā)放及內(nèi)分泌釋放，改善微循環(huán)狀況；而高滲鹽水同時(shí)有免疫抑制和抗炎作用［6］。就目前的臨床研究，可以認(rèn)定霍姆注射液在創(chuàng)傷性休克的早期復(fù)蘇中有著極其積極的可靠治療效果。但絕不能是單一的，更不應(yīng)該是絕對(duì)的，其對(duì)機(jī)體的復(fù)雜影響還需要更多的觀察樣本深入研究。我們認(rèn)為在治療急性創(chuàng)傷性休克時(shí)，早期先給予霍姆復(fù)合液，快速使微循環(huán)、組織灌注及血液動(dòng)力學(xué)得到改善，后續(xù)再給予等滲溶液、全血或濃縮紅細(xì)胞等其他復(fù)蘇液，既可以使后者更好地發(fā)揮作用，又可以使高滲溶液造成的細(xì)胞脫水狀態(tài)得以緩解，恢復(fù)其功能。總之，霍姆復(fù)合液限制性容量復(fù)蘇早期治療失血性休克是安全高效的，能夠?yàn)閯?chuàng)傷患者的手術(shù)及后續(xù)全方位治療贏得寶貴的時(shí)機(jī)。

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R441.9

B

1671-8194（2015）27-0054-02

鄭州市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（20130595）；鄭州市科技領(lǐng)軍人才計(jì)劃項(xiàng)目（131PLJRC682）