經皮肝膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床效果

湯萬榮　李少明　李　薇　楊榮彬廣東省江門市中心醫(yī)院肝膽外科，廣東江門529000

經皮肝膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床效果

湯萬榮李少明李薇楊榮彬
廣東省江門市中心醫(yī)院肝膽外科，廣東江門529000

目的探討經皮肝膽道鏡不同造瘺法治療肝內外膽管結石的臨床效果。方法對廣東省江門市中心醫(yī)院2012年1月～2014年12月收治并行經皮肝膽道鏡手術（PTCS）不同造瘺法治療的復雜肝內外膽管結石患者72例的臨床資料進行回顧性分析，其中，56例行二步造瘺PTCS治療（二步法組），16例行造瘺PTCS治療（一步法組），比較兩組結石取凈率、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時間。結果二步法組結石取凈率為82.1%（46/56），一步法組結石取凈率為81.3%（13/16），兩組結石取凈率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。二步法組術中出血量為（39.2±17.3）mL，住院時間為（22.6±5.4）d，術后并發(fā)癥發(fā)生率為23.2%（13/56）；一步法組術中出血量為（53.5± 22.6）mL，住院時間為（19.3±6.2）d，術后并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（4/16）；二步法組術中出血量顯著少于一步法組（P＜0.05），兩組住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論經皮肝膽道鏡是治療肝內外膽管結石的有效方法，一步造瘺法和二步造瘺法療效相當，但二步造瘺法出血量相對較少，是治療肝內外膽管結石的首選方法。

肝膽管結石；經皮肝膽道鏡；治療效果

原發(fā)性膽管結石是臨床上常見的一種膽道疾病，發(fā)病率為膽道結石的一半以上，其中，肝內外膽管結石具有病變廣泛、病情復雜、并發(fā)癥多、復發(fā)率高等特點，是臨床治療的難點［1］。有研究表明，肝內外膽管結石術后結石殘留率約為30%，復發(fā)率甚至高達70%［2］。近年來，隨著膽道微創(chuàng)技術的發(fā)展，經皮肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）發(fā)展至今已有30余年的歷史，在診斷和治療膽道疾病和肝膽結石方面發(fā)揮著重要的作用［1］。目前普遍認為，PTCS適用于不適宜進行手術的肝內外膽管結石的患者，尤其是復雜的肝內外膽管結石治療方面取得了重要的成果，隨著手術方法的改進，其治療效果不斷提高。目前，臨床上治療肝內外膽管結石的主要方法包括二步造瘺和一步造瘺PTCS治療，兩者均具有較好的臨床療效［3］，但關于兩種手術方法的對比研究仍較少。為探討PTCS不同造瘺法治療肝內外膽管結石的臨床效果，筆者進行了對照研究，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2014年12月廣東省江門市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治并行PTCS不同造瘺法治療的復雜肝內外膽管結石患者72例，所有患者術前均經B超、CT或磁共振膽管成像檢查確診為復雜肝內外膽管結石，伴有不同程度肝內膽管狹窄；男26例，女46例，年齡21～80歲，平均（50.6± 10.1）歲。其中，56例行二步造瘺PTCS治療作為二步組，男20例，女36例；年齡21～78歲，平均（50.1±9.8）歲；結石分布：左肝膽管結石12例，右肝膽管結石9例，左右肝內膽管結石35例；9例合并膽總管結石，49例有膽道手術史。16例行造瘺PTCS治療作為一步組，男6例，女10例；年齡23～79歲，平均（51.1±9.5）歲；結石分布：左肝膽管結石5例，右肝膽管結石3例，左右肝內膽管結石8例；3例合并膽總管結石，12例有膽道手術史。兩組患者性別、年齡、病型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2儀器設備

PTBD19G穿刺套管針，7～22F引流管，導絲，9～18F探條，超聲裝置穿刺探頭或穿刺架。外徑4.9～6.0 mm的纖維或電子膽道鏡，氣囊擴張導管，取石網籃。碎石裝置：等離子體沖擊波碎石器，EL27-COMPTCT液電碎石裝置，ND：YAG激光，閃光激發(fā)染料激光，U100雙波長激光碎石機。無菌生理鹽水，液體收集袋，其他造影劑，塑料注射器，ERCP導管。日本Olympas公司生產的纖維膽道鏡，德國Wolf公司生產的硬性膽道鏡，美國庫克公司上產的導管鞘。

1.3方法

所有患者術前行B超、CT或MRCP檢查明確結石情況，進行碘過敏實驗，查凝血功能，操作前至少禁食水6 h以上。PTCS前肌內注射100mg強痛定、10mg安定。擴張竇道靜脈麻醉或靜脈注射10～20mg安定，肌內注射0.5 mg阿托品，肌內注射75 mg哌替啶。PTCS根據(jù)患者的具體情況給予鎮(zhèn)痛劑或安定。完善術前各項檢查，對有膽管炎的患者進行抗生素治療，有肝功能異常的患者給予相應治療。

1.3.1二步造瘺法首先進行經皮肝膽道引流術，先根據(jù)CT檢查結果選擇精準的穿刺入路，在B超或C臂機下行經皮肝膽道引流術，置入8F導管引流。置管引流1周后再次手術，患者硬膜外麻醉或全身麻醉，逐步擴張瘺管至14～16F，應用14F或16F擴張器將合適鞘管套到擴張器上送入肝內膽道，拔出擴張器，留下鞘管，建立通道，經鞘管插入膽道鏡至目標膽管，找到結石，應用取石鉗鉗取比鞘管直徑小的結石，較大結石可以先碎石后用水流沖出鞘管，遇到狹窄的膽道可以應用氣囊或液囊進行擴張，壓力6～10個大氣壓，術后留置支撐導管3～6個月。

1.3.2一步造瘺法根據(jù)結石分布情況設計手術穿刺入路，術中根據(jù)彩超定位，并進行引導穿刺進入膽管，穿刺時避開血管，注入造影劑進行造影，證實穿刺針進入膽管后置入導絲，由8F開始逐漸擴張瘺道，至14～16F，密切觀察瘺道出血情況，留置引流管1周后再次經瘺道擴張取石，最后一次擴張時將鞘管套到擴張器上，送達目標膽管，留下鞘管，應用纖維膽道鏡取石，如遇到膽管狹窄者，可應用超硬導絲導入氣囊或液囊導管進行擴張，壓力6～10個大氣壓，每次擴張10～20min，然后支撐導管。術后根據(jù)造影結果確定拔管時間，如患者出現(xiàn)膽道狹窄可留置支撐導管3～6個月。

1.4觀察指標

觀察兩組患者的結石取凈率、術中出血量、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

二步法組結石取凈率與一步法組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；二步法組術中出血量與一步法組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；二步法組術后出現(xiàn)膽管炎7例，膽道出血4例，引流管脫落2例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為23.2%，一步組術后出現(xiàn)膽管炎2例，膽道出血1例，引流管脫落1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組各臨床指標比較

3　討論

肝內膽管解剖結構復雜，變異較多，致使結石不易取凈。加之膽管結石躲在膽道狹窄部位發(fā)生，患者通常伴有反復發(fā)作的膽管炎，致使膽道結構發(fā)生變化，也給手術增加了難度。有報道顯示，肝內膽管結石術后結石殘留率可高達30%，復發(fā)率甚至高達70%［4］，給外科醫(yī)生帶來了嚴峻的考驗。近年來，PTCS的開展使得肝內膽管結石術后結石殘留率和復發(fā)率大大降低，給肝內外膽管結石治療帶來了希望。目前，臨床上PTCS手術主要包括一步造瘺法和二步造瘺法。兩種手術方法均在傳統(tǒng)PTCS基礎上改良，治療肝內外膽管結石效果較好［5-6］。與傳統(tǒng)PTCS比較，兩種手術應用了硬質鞘管，通過鞘管建立膽道與體外的直接通道，縮短了手術操作路徑，取石過程方便，治療效果提高。由于鞘管的應用，改變了傳統(tǒng)的PTCS手術操作較為繁瑣、多次擴張竇道的缺點，大大縮短了治療周期，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生［7］。目前，已有報道顯示，一步造瘺PTCS手術和二步造瘺PTCS手術治療肝內外膽管結石均具有較好的臨床效果［8］，但關于兩者的對比研究仍較少。

PTCS治療幾乎適用于所有除了有局限在肝段的結石伴膽管狹窄或肝葉萎縮以外的肝內膽管擴張的患者，特別是合并肝門區(qū)膽管狹窄伴嚴重膽道感染、膽汁淤積性肝硬化的患者，剖腹手術危險性大的肝內膽管結石以及多次膽道手術尤其膽腸吻合術后結石復發(fā)的患者。Yoon［9］的一項研究顯示，嚴重心肺功能異常、肝功能嚴重異常有大量腹水、肝內膽管不擴張、凝血機制異常有明顯出血傾向是PTCS治療的主要禁忌證，該類患者不宜采取PTCS治療。同時在PTCS治療膽管結石時需要注意以下幾個問題：①PTBD的建立：穿刺時盡量避開腹腔大血管以及腹腔臟器，因此，術前應該明確肝內膽管擴張情況和狹窄的部位。穿刺針準確地引入膽管，如針道偏離靶膽管，不要把針退至肝被膜外，注意調整退針穿刺方向，待穿刺外套管進入膽管深處后，將膽汁抽吸干凈，然后注入造影劑在X線下對結石的分布情況和肝內膽管的走向進行觀察。②關于PTCS術中的碎石、取石治療，PTCS術前為了方便插入膽道鏡及其他碎石、取石器械要進行瘺道擴張，擊碎、取出肝內膽管的結石，對合并膽管狹窄進行處理。首次插入膽道鏡時為了確保插入安全一般采用沿導絲或導絲留置在膽管內并行插入的方法。以避免因竇道直徑小，不能插入膽道鏡，使建立竇道失敗。近年來，氣壓彈導碎石、內鏡液電碎石、網籃機械碎石、激光碎石等碎石設備的逐漸增多［10］，但我院應用較多的是液電和激光碎石。這兩種方法要達到良好的碎石效果需要結石周圍有充分的液體。對于結石周圍無液體或結石充滿管腔時，采用液電碎石放電的同時，需由助手協(xié)助注入生理鹽水。待有結石周圍有充分液體后，再經反復多次配合，直至擊碎結石。③PTCS治療膽管狹窄：本研究對肝內外膽管狹窄行探條或氣囊擴張，擴張效果良好的狹窄段在0.5 cm以內者，狹窄段長者擴張僅有近期作用。有學者主張肝內膽管狹窄至少支撐6個月。在一項關于經皮肝膽道鏡碎石治療肝膽管結石病隨訪中發(fā)現(xiàn)，支撐6個月以上的患者的2年狹窄復發(fā)率為10%，顯著低于對照組的復發(fā)率80%［11］。本研究選擇的72例患者均存在不同程度的肝內膽管狹窄，其中56例行二步造瘺PTCS治療，16例行一步造瘺PTCS治療。從治療結果來看，兩組結石取凈率、住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義。證實一步造瘺PTCS和二步造瘺PTCS治療肝內外膽管結石效果相當。與傳統(tǒng)PTCS手術相比，兩種手術方法直接使用鞘管代替瘺道壁，而鞘管可以對瘺道起到支撐和保護作用，避免了操作時直接接觸瘺道壁引起的損傷，治療時間大大縮短，術后并發(fā)癥也明顯降低［12］。本研究結果顯示，二步法組術中出血量為（39.2±17.3）mL，一步法組術中出血量為（53.5± 22.6）mL，二步法組術中出血量顯著少于一步法組（P＜0.05）?？赡転槎皆殳汸TCS減少了膽管擴張次數(shù)，患者術中出血量較少，對患者創(chuàng)傷較小。兩組患者術后并發(fā)癥主要為膽管炎、膽道出血和引流管脫落。膽管炎經抗生素和對癥治療后可緩解。膽道出血是PTCS手術較為常見的并發(fā)癥，應引起臨床醫(yī)生的注意［13-14］。當術中發(fā)生膽道出血時，應首先辨明出血來源，如為瘺道壁出血，應立即壓迫鞘管進行止血，大多可以止血；如為引流管較粗引起，應同時壓迫瘺道壁進行止血，必要時可以應用去甲腎上腺素和電凝進行止血［15］。本組中患者經過治療后均完成手術，患者無嚴重不適現(xiàn)象。

綜上所述，經皮肝膽道鏡是治療肝內外膽管結石的有效方法，一步造瘺法和二步造瘺法療效相當，但二步造瘺法出血量相對較少，是治療肝內外膽管結石的首選方法。

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Clinical effect of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis

TANGWanrong LIShaoming LIWei YANGRongbin
Department of Hepatobiliary Surgery，Jiangmen Central Hospital，Guangdong Province，Jiangmen 529000，China

Ob jective To explore the clinical effect of percutaneous transhepatic cholangioscopy（PTCS）in the treatment of intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis.M ethods Clinical data of 72 patients with intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasisunderwent PTCS in Jiangmen Central Hospital from January 2012 to December 2014 were analyzed retrospectively.56 caseswere given two steps fistulation PTCS treatment（two steps group），while 16 caseswere given one step fistulation PTCS treatment（one step group）.The stone exhausted rate，bleeding volume during operation，complications and hospitalized time were compared between the two groups.Results The stone exhausted rate in the two steps group was 82.1%（46/56），which was 81.3%（13/16）in the one step group，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.The bleeding volume during operation，hospitalized time and complication incidence in the two steps group was（39.2±17.3）mL，（22.6±5.4）d and 23.2%（13/56），which in the one step group was（53.5±22.6）mL，（19.3±6.2）d and 25.0%（4/16）respectively；the difference of bleeding volume during operation between the two groups was statistically significant（P＜0.05），but the hospitalized time and complication incidence had no significant differences（P＞0.05）.Conclusion PTCS is an effectivemethod for intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis treatment，two steps fistulation PTCS treatment and one step fistulation PTCS treatment have the same clinical effect，but two steps fistulation PTCS treatment has lower amount of bleeding，which is the primary method for intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis treatment.

Hepatic calculus；Percutaneous transhepatic cholangioscopy；Curative effect

R657.42

A

1673-7210（2015）05（a）-0076-04

2015-01-10本文編輯：程銘）

廣東省江門市科技計劃項目（江科［2014］71號-7）。

湯萬榮（1976.8-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：肝膽疾病手術。