全自動(dòng)活檢槍在CT引導(dǎo)下肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺活檢中的應(yīng)用

李亞丹，周志剛，高劍波，李帥，杜可樸

·非血管介入Non-vascular intervention·

全自動(dòng)活檢槍在CT引導(dǎo)下肺亞厘米結(jié)節(jié)穿刺活檢中的應(yīng)用

李亞丹，周志剛，高劍波，李帥，杜可樸

目的總結(jié)對(duì)于肺亞厘米結(jié)節(jié)（≤1 cm）在CT引導(dǎo)下應(yīng)用全自動(dòng)活檢槍進(jìn)行穿刺活檢的應(yīng)用體會(huì)。方法78例肺亞厘米結(jié)節(jié)患者，在CT引導(dǎo)下應(yīng)用全自動(dòng)活檢槍采用多點(diǎn)多次取材進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢并送病檢，統(tǒng)計(jì)穿刺成功率、并發(fā)癥及病理結(jié)果。結(jié)果全自動(dòng)活檢槍組穿刺活檢成功率為91.0%（71/78）；氣胸發(fā)生率17.9%（14/78），出血發(fā)生率30.8%（24/78）；所有病例隨訪均未發(fā)生感染、腫瘤針道種植、轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。活檢成功的71例患者中檢出鱗癌7例，腺癌25例，小細(xì)胞癌5例，轉(zhuǎn)移癌3例，肺間質(zhì)慢性炎13例，肉芽腫性炎12例，真菌4例，塵肺結(jié)節(jié)1例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤1例。結(jié)論使用全自動(dòng)活檢槍對(duì)肺亞厘米結(jié)節(jié)行穿刺活檢是一種安全、可靠，成功率高的診斷方法。

CT引導(dǎo)下穿刺活檢；肺亞厘米結(jié)節(jié)；全自動(dòng)活檢槍

隨著多層螺旋CT的應(yīng)用及低劑量CT在肺癌篩查中的普及，肺部越來(lái)越多的小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的直徑≤10 mm的結(jié)節(jié)稱(chēng)為肺部亞厘米結(jié)節(jié)［1-2］。亞厘米結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確診斷有賴于病理活檢，而活檢組織的陽(yáng)性率及并發(fā)癥又與所使用活檢器械密切相關(guān)。本研究旨在探究CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)中全自動(dòng)活檢槍對(duì)亞厘米結(jié)節(jié)應(yīng)用的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料收集2013年10月—2015年1月我院78例經(jīng)胸部CT證實(shí)肺亞厘米結(jié)節(jié)患者，其中男42例，女36例，年齡25～65歲，中位年齡47.5歲，均使用全自動(dòng)活檢槍行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢。所有患者均無(wú)重度肺氣腫、劇烈咳嗽等穿刺禁忌證；均行心電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查，確定適合行穿刺活檢手術(shù)?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 儀器GE Discovery CT 590KT 64層螺旋CT，美國(guó)Angiotech公司產(chǎn)全自動(dòng)活檢槍組件（包括17 G同軸引導(dǎo)活檢針，18 G全自動(dòng)穿刺活檢槍?zhuān)?/p>

1.2 方法

術(shù)前復(fù)習(xí)患者影像學(xué)資料，預(yù)設(shè)進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度，穿刺途徑避開(kāi)骨骼、神經(jīng)及大血管等。術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用血凝酶預(yù)防性止血。根據(jù)病灶位置，患者取合適體位，囑其平靜呼吸。穿刺部位常規(guī)消毒、鋪洞巾、2%利多卡因5 ml分層麻醉至壁層胸膜。取17 G同軸引導(dǎo)活檢針，按計(jì)劃角度進(jìn)針至胸膜外后，再次掃描并明確路徑。按計(jì)劃穿刺到位，再次行病灶區(qū)CT平掃，確定進(jìn)針至病灶，退出針芯，取全自動(dòng)穿刺活檢槍調(diào)至1.3 cm檔位后進(jìn)入，于不同角度擊發(fā)彈射取病變組織，標(biāo)本滿意后確定針道內(nèi)無(wú)血液溢出后插入針芯，退出同軸引導(dǎo)活檢針，穿刺部位壓迫止血。獲取組織4%甲醛液固定送組織病理學(xué)檢查，獲取涂片送細(xì)胞學(xué)檢查。再次行CT平掃，觀察有無(wú)氣胸或出血等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。

2 結(jié)果

78例肺部亞厘米結(jié)節(jié)使用全自動(dòng)活檢槍行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病理活檢病理分型結(jié)果見(jiàn)表1。其中5例在進(jìn)針過(guò)程中出現(xiàn)氣胸，患者難以耐受而結(jié)束操作，觀察結(jié)果統(tǒng)計(jì)中記為失敗；余均獲取長(zhǎng)3～8 mm組織標(biāo)本3～4條，2例病理結(jié)果中報(bào)告為肺組織或血凝塊，記為失敗。78例穿刺獲取有效肺組織71例，成功率為91.0%。統(tǒng)計(jì)穿刺并發(fā)癥如下：氣胸14例（17.9%），其中6例（7.7%）肺壓縮＞30%，行胸腔閉式引流術(shù)，8例（10.2%）肺壓縮＜10%，未給予處理；出血24例（30.7%），其中咯血15例（19.2%），給予血凝酶1 kU肌內(nèi)注射，10～20 min，咯血停止，肺野出血9例（11.5%），未給予處理。（圖1、2）

表1 78例肺部亞厘米結(jié)節(jié)病理結(jié)果統(tǒng)計(jì)表n（%）

圖1 肺原位腺癌活檢及病理圖像

3 討論

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展和對(duì)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)（SPN）的研究不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的小結(jié)節(jié)，其中≤1.0 cm稱(chēng)為亞厘米結(jié)節(jié)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，15%～75%的亞厘米結(jié)節(jié)是惡性的［3］。因此對(duì)于惡性結(jié)節(jié)的早期獲得病理診斷顯得尤為重要。

圖2 肺高分化腺癌活檢及病理圖像

然而，根據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)肺部亞厘米結(jié)節(jié)的診斷正確率及靈敏度仍有限［4］，不能完全真實(shí)地反映肺部亞厘米結(jié)節(jié)的病理狀態(tài)［3］。PET/SEPET對(duì)亞厘米結(jié)節(jié)的微小類(lèi)癌、肺泡癌、腺癌內(nèi)合并肺泡癌成分時(shí)，存在顯著的假陰性，對(duì)于亞厘米結(jié)節(jié)診斷價(jià)值有限［1］。纖維支氣管鏡、痰查脫落細(xì)胞及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)在肺小結(jié)節(jié)的診斷中受到一定限制，診斷價(jià)值不高［5］。胸腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，用于鑒定肺小結(jié)節(jié)的良惡性的靈敏度、特異度達(dá)到100%［6］，但難以普及推廣。應(yīng)用C臂CT可以進(jìn)行直徑為1.0～3.0 cm的結(jié)節(jié)穿刺活檢［7］，但是關(guān)于亞厘米結(jié)節(jié)的檢查鮮有報(bào)道。因此CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢成為肺亞厘米結(jié)節(jié)定性診斷的重要方法。

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢做為一項(xiàng)重要的術(shù)前診斷被廣泛應(yīng)用于臨床，穿刺成功率及并發(fā)癥與穿刺器械密切相關(guān)。目前最常應(yīng)用的穿刺器械為同軸全自動(dòng)活檢槍及軟組織活檢針。本研究中采用18 G全自動(dòng)活檢槍多點(diǎn)多次取材，以保證取材成功。全自動(dòng)活檢槍與軟組織活檢針相比，前者利用機(jī)械彈射瞬間取材，取材成功率高，大大縮減了穿刺時(shí)間，而軟組織活檢針是使用注射器負(fù)壓旋切并抽吸，對(duì)于乏血供病灶及小病灶取材困難，成功率不及全自動(dòng)活檢槍。本研究結(jié)果顯示，全自動(dòng)活檢槍組的取材成功率為91.0%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相似［8］，均高于史志浩等［9］報(bào)道的軟組織活檢針的86.7%的成功率。

肺穿刺活檢并發(fā)癥主要有氣胸、出血、氣體栓塞及腫瘤細(xì)胞的針道種植轉(zhuǎn)移等。關(guān)于氣體栓塞，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)零星個(gè)案報(bào)道［10］；發(fā)生腫瘤細(xì)胞針道種植轉(zhuǎn)移，國(guó)外學(xué)者報(bào)道發(fā)生率也僅為0.56%［11］。在本次研究隨訪中均未發(fā)現(xiàn)，推測(cè)可能與使用同軸套管針有關(guān)，同軸套管針穿刺后建立穿刺通道，退出針芯，交換全自動(dòng)活檢槍多方向取材，避免反復(fù)穿刺，也就相應(yīng)降低了針道轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率。關(guān)于氣胸發(fā)生率國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道大致為9%～44%［12］，本研究中氣胸發(fā)生率為17.9%，其中僅6例（7.7%）肺壓縮＞30%，需要行胸腔閉式引流術(shù)，低于文獻(xiàn)報(bào)道。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于亞厘米結(jié)節(jié)穿刺的氣胸發(fā)生率并不比一般結(jié)節(jié)穿刺高，提示我們氣胸的發(fā)生率與病灶大小可能關(guān)系不大，張燕群等［13］也持相同觀點(diǎn)。對(duì)比穿刺針活檢而言，楊肖華等［14］認(rèn)為穿刺針在肺內(nèi)停留時(shí)間是導(dǎo)致氣胸發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，全自動(dòng)活檢槍的瞬間取材大大縮減了穿刺針在肺內(nèi)停留時(shí)間，相應(yīng)地降低了發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。而穿刺針穿刺時(shí)在肺內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)及反復(fù)旋切過(guò)程中對(duì)肺組織的牽拉，致使氣胸、肺野出血發(fā)生率均較高。肺穿刺引起的出血包括咯血及肺野內(nèi)出血?？┭赡芘c肺內(nèi)血管及氣管的損傷有關(guān)。肺野出血主要由于穿刺過(guò)程中損傷肺組織及細(xì)小血管，由于肺內(nèi)小病灶在穿刺取材時(shí)定位困難，常需多次肺內(nèi)調(diào)整穿刺針?lè)较?，造成肺組織及小血管的損傷，使用軟組織活檢針?lè)磸?fù)旋轉(zhuǎn)取材牽拉針道附近肺組織很容易導(dǎo)致肺野出血，本次研究中全自動(dòng)活檢槍瞬間取材，減少了肺野出血的發(fā)生，肺出血發(fā)生率為30.7%，其中肺野出血9例（11.5%），咯血15例（19.2%），與有關(guān)結(jié)節(jié)（＜3 cm）穿刺的文獻(xiàn)報(bào)道相符，亞厘米結(jié)節(jié)穿刺出血并發(fā)癥發(fā)生率暫未查詢到相關(guān)報(bào)道。

在穿刺的同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，氣胸的發(fā)生與患者的肺部情況、病變部位、穿刺針停留肺內(nèi)時(shí)間及過(guò)胸膜次數(shù)、使用器材、患者配合程度和操作者技術(shù)等諸多因素有關(guān)［15］：①肺基礎(chǔ)疾病。肺氣腫患者穿刺時(shí)發(fā)生氣胸概率增加。②靶病灶位置。靶病灶與胸膜相連，則無(wú)氣胸發(fā)生，而如果穿刺針經(jīng)過(guò)正常肺組織就有氣胸發(fā)生可能［14］，隨著靶病灶與胸膜的距離增加，氣胸發(fā)生率也增大；操作中我們發(fā)現(xiàn)穿刺針經(jīng)過(guò)肺葉間裂時(shí)較容易發(fā)生氣胸。③穿刺針在肺內(nèi)停留時(shí)間及通過(guò)胸膜次數(shù)。停留時(shí)間越長(zhǎng)，通過(guò)胸膜次數(shù)越多，發(fā)生氣胸及出血的風(fēng)險(xiǎn)越大［15］。④使用器材。軟組織活檢針需要旋切獲得組織，進(jìn)出胸膜的次數(shù)也相應(yīng)增加，因此氣胸發(fā)生率隨之增高，而全自動(dòng)活檢槍具有一定優(yōu)勢(shì)。⑤患者的配合程度和操作者技術(shù)。穿刺過(guò)程中患者能屏住呼吸有效配合，則氣胸發(fā)生的可能性降低［12］。

本次研究發(fā)現(xiàn)CT引導(dǎo)下應(yīng)用全自動(dòng)活檢槍穿刺肺亞厘米小病灶是一種安全、準(zhǔn)確的臨床檢查手段，術(shù)中定位準(zhǔn)確，操作熟練，可提高一次性穿刺成功率，氣胸、肺出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低，為臨床早期病理診斷及針對(duì)性治療提供了一種可靠的檢查方法。

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Application of automatic biopsy gun in performing CT-guided puncture biopsy of pulmonary sub- centimeter nodules

LI Ya-dan，ZHOU Zhi-gang，GAO Jian-bo，LI Shuai，DU Ke-pu.Department of Radiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450052，China

ZHOU Zhi-gang，E-mail：wintersweetpeak@163.com

ObjectiveTo investigate the application of automatic biopsy gun in CT-guided percutaneous biopsy for the diagnosis of pulmonary sub-centimeter nodules（≤1 cm）.MethodsA total of 78 patients with pulmonary sub-centimeter nodules were enrolled in this study.Under CT guidance，percutaneous multi-point and multi-sampling puncture biopsy with automatic biopsy gun was carried out in all patients.The success rate of puncturing，the complications and pathological results were analyzed.ResultsThe success rate of puncturing was 91.0%（71/78）.The incidence of pneumothorax was 17.9%（14/78）and the incidence of hemorrhage was 30.8%（24/78）.In all patients，no pulmonary infection，tumor tract seeding or metastasis was observed during the follow-up period.Among the 71 patients who had a successful biopsy，squamous cell carcinoma was detected in 7，adenocarcinoma in 25，small cell carcinoma in 5，metastatic lesion in 3，chronic interstitial lung inflammation in 13，granulomatous inflammation in 12，pulmonary fungus in 4，pneumoconiosis nodule in one and pulmonary hamartoma in one.ConclusionFor CT-guided percutaneous puncture biopsy of pulmonary sub-centimeter nodules，the use of automatic biopsy gun is safe and reliable with higher success rate.（J Intervent Radiol，2015，24：1082-1085）

CT-guided puncture biopsy；pulmonary sub-centimeter nodule；automatic biopsy gun

R734.2

A

1008-794X（2015）-12-1082-04

2015-04-05）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.014

450052鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科

周志剛E-mail：wintersweetpeak@163.com