超聲引導(dǎo)不同硬化劑注射治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫86例療效對比

楊欲曉，楊宏亮，李發(fā)兵，成佳，伍班班

·非血管介入Non-vascular intervention·

超聲引導(dǎo)不同硬化劑注射治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫86例療效對比

楊欲曉，楊宏亮，李發(fā)兵，成佳，伍班班

目的比較超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射無水乙醇或聚桂醇治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OEC）的療效。方法OEC 86例，44例采用超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射無水乙醇（乙醇組），42例采用超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射聚桂醇（聚桂醇組）。術(shù)后及6個月內(nèi)隨訪，觀察療效及并發(fā)癥。結(jié)果治療后6個月，乙醇組、聚桂醇組治愈率分別為95.5%、92.9%，兩組治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前血清CA125水平分別為（48.42±23.68）μg/L，（49.21±22.83）μg/L，術(shù)后分別為（23.56±5.89）μg/L，（25.49±6.10）μg/L，手術(shù)前后組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥聚桂醇組明顯少于乙醇組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治愈時間乙醇組較聚桂醇組短，但6個月后治愈數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射聚桂醇治療OEC療效確切，相比囊內(nèi)注射無水乙醇更安全，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣，同時CA125可作為評估療效的指標(biāo)。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；硬化劑；聚桂醇；無水乙醇；超聲引導(dǎo)；CA125；

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OEC）是女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，超聲引導(dǎo)下介入治療在臨床已廣泛開展［1-3］。聚桂醇作為硬化劑近年也在臨床多領(lǐng)域應(yīng)用［4-6］。我院采用超聲引導(dǎo)下穿刺、囊內(nèi)注射無水乙醇或聚桂醇治療OEC，取得良好療效?，F(xiàn)將兩種治療方法的療效作一比較，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料選取2008年1月—2014年6月OEC完成完整治療過程且資料完整的單房性囊腫患者86例，年齡27～53歲。均為我院超聲引導(dǎo)穿刺確診OEC。其中2008年1月—2011年10月44例，采用超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射無水乙醇（乙醇組），囊腫最大直徑4.3～9.8 cm，平均（5.8±2.3）cm；2011年11月—2014年6月42例，采用超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射聚桂醇（聚桂醇組），囊腫最大直徑4.7～10.5 cm，平均（6.0±2.0）cm。所有患者均無藥物過敏史，術(shù)前簽署介入治療知情同意書。兩組在年齡、囊腫體積上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 儀器采用日本福田XTD850、美國GE LOGIQ E9型超聲診斷儀，配探頭穿刺架，日本八光PTC穿刺針，型號18 G×200 mm，18 G×350 mm，消毒塑料套。醫(yī)用無水乙醇（本院制劑），聚桂醇注射液（陜西天宇制藥）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血4項(xiàng)及CA125，彩色多普勒超聲（彩超）檢查明確OEC，記錄病變部位，大小，囊壁厚度，彩色多普勒血流顯像觀察囊壁的血流信號。經(jīng)腹壁穿刺者，為有效防止誤傷腹壁血管產(chǎn)生腹壁血腫，應(yīng)用高頻探頭檢測穿刺路徑腹壁，確認(rèn)穿刺路徑無腹壁血管［7］，在穿刺引導(dǎo)線引導(dǎo)下，避開腸腔、血管等重要結(jié)構(gòu)，盡量使囊腔靠近腹壁。若經(jīng)腹壁穿刺不能避開重要器官，經(jīng)陰道穿刺（圖1）。

圖1 左OEC超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道穿刺注射硬化劑治療及隨訪過程

1.2.2 硬化劑注入穿刺針進(jìn)入囊內(nèi)后，連接塑料導(dǎo)聯(lián)管抽吸囊液，若囊液黏稠，可用生理鹽水反復(fù)沖洗抽吸直至囊液變清，每次注入生理鹽水量一定要小于抽出液體量，以防止囊內(nèi)壓力過高導(dǎo)致囊腔破裂。乙醇組再根據(jù)瘤體體積，注射無水乙醇沖洗，量為抽出囊液的1/3～2/3，最大注射量＜100 ml，直至囊液變清，再用等量無水乙醇存留15～20 min，根據(jù)囊腫大小，10～20 ml囊內(nèi)存留。聚桂醇組根據(jù)抽出囊液量，在確保囊內(nèi)無殘留液情況下，一次性注入聚桂醇，總量10～30 ml。術(shù)畢去針，本組患者均住院一次性治療，術(shù)后觀察體溫、下腹痛、醉酒樣反應(yīng)、陰道流血、血壓。術(shù)后6個月觀察囊腫大小及CA125變化等。

1.2.3 術(shù)后隨訪所有患者術(shù)后1、3、6個月復(fù)查彩超，觀察并記錄囊腫消失時間，同時復(fù)查CA125。療效判斷：治愈，囊腫完全消失；顯效，囊腔縮小50%以上；有效，囊腫縮小不到50%［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件版本，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用方差分析（F檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評估

治療后6個月，乙醇組、聚桂醇組治愈率分別為95.5%、92.9%，兩組治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）

表1 兩種不同藥物對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫療效比較

無水乙醇組囊腫治愈時間較聚桂醇組時間短，1、3個月比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組囊腫術(shù)后1、3、6個月治愈數(shù)見表2。

表2 治愈卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫消失時間比較

兩組未能治愈的囊腫均有如下特點(diǎn)，即囊液黏稠且囊壁不均勻增厚，在生理鹽水反復(fù)沖洗后，囊壁上仍可見增厚低回聲；囊腫大小在組內(nèi)處于均值范圍內(nèi)，并非組內(nèi)較大囊腫。

患者血清術(shù)前CA125水平分別為（48.42± 23.68）μg/L、（49.21±22.83）μg/L，術(shù)后分別為（23.56± 5.89）μg/L、（25.49±6.10）μg/L，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不良反應(yīng)分析

兩組患者均未出現(xiàn)出血、感染。乙醇組出現(xiàn)2例休克患者，經(jīng)輸液，皮下注射腎上腺素1 mg、靜脈注射地塞米松5 mg，血壓恢復(fù)正常。不良反應(yīng)見表3。

表3超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射不同藥物主要不良反應(yīng)

3 討論

OEC是育齡期婦女常見病之一。傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)為主，近年來多被腹腔鏡囊腫摘除術(shù)所替代，但腹腔鏡手術(shù)剝除時有93%囊腫被剝破，囊腫很少完整剝除［9］；腹腔鏡下進(jìn)行雙極電凝時，易造成卵巢組織無法修復(fù)的過度凝固，可影響卵巢功能［10］，目前臨床多采用手術(shù)及微創(chuàng)療法。多項(xiàng)研究已經(jīng)證明，無水乙醇或聚桂醇硬化治療對卵巢功能無明顯影響［10-11］，因此微創(chuàng)治療方法愈來愈受到關(guān)注。本組應(yīng)用超聲引導(dǎo)OEC囊內(nèi)注射無水乙醇、聚桂醇治療取得了良好的療效。

OEC囊壁上病理改變是由與正常子宮內(nèi)膜相似的子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)及含鐵血黃素組成［2］。周軍等［12］報(bào)道無水乙醇硬化時，囊壁及周邊組織立即變白、變硬；聚桂醇注入時即時無變化。鏡下觀察，聚桂醇組異位子宮內(nèi)膜腺體失去正常形態(tài)，崩解，細(xì)胞稍顯濁脹，崩解的異位子宮內(nèi)膜腺體下見少量中性粒細(xì)胞浸潤，間質(zhì)內(nèi)可見含鐵血黃素沉著；無水乙醇組異位子宮內(nèi)膜腺體脫落，內(nèi)膜腺體結(jié)構(gòu)顯示松散，不連續(xù)，其下見大量中性粒細(xì)胞及泡沫細(xì)胞浸潤。無水乙醇能使囊壁上皮細(xì)胞脫水、蛋白凝固變性，改變生物膜蛋白和脂質(zhì)比例，使之轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸的能力降低及鈣內(nèi)流異常，導(dǎo)致細(xì)胞死亡而失去分泌功能，使囊腫液體不再增加，并產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)使囊壁粘連、纖維組織增生，從而囊腔閉合，囊腫消失［13］。兩組術(shù)后囊腫治愈率，均顯示了囊內(nèi)注藥良好的治療效果，無水乙醇組病理改變較聚桂醇組出現(xiàn)快且重，導(dǎo)致兩組治愈時間不一致，無水乙醇組快于聚桂醇組，但6個月兩組治愈數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與報(bào)道一致，囊腫越大，其消失所需時間越長［8］。與肝腎囊腫不同，其未治愈似乎與大小無明顯關(guān)聯(lián)。本組未治愈患者大小均在組內(nèi)均值范圍，主要表現(xiàn)為囊液黏稠且囊壁不均勻增厚，這可能有兩方面原因：①囊壁結(jié)構(gòu)不同，肝腎囊腫囊壁為單層或立方上皮細(xì)胞，具有分泌功能，囊腫越大，分泌功能越強(qiáng)，而OEC囊壁上病理主要由與正常子宮內(nèi)膜相似的子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)及含鐵血黃素組成，治療成功與否，主要取決于內(nèi)膜腺體是否失活。②由于OEC囊液黏稠及囊壁血凝塊的形成影響硬化劑的療效，因此無論囊腫大小，只要有影響硬化劑與囊內(nèi)內(nèi)膜腺體充分作用的因素存在，就會影響治療效果。影響因素如囊液是否抽盡、抽吸過程中是否有空氣進(jìn)入、硬化劑用量是否足量、硬化時間是否充分及囊壁是否增厚或有血凝塊遮蓋等。所以治療過程中應(yīng)盡量避免這些負(fù)面影響。對于囊液黏稠及血凝塊溶解，張晶等［14］研究證實(shí)，尿激酶生理鹽水作為沖洗稀釋液，注入子宮內(nèi)膜異位囊腔內(nèi)，能立即將黏稠的陳舊性出血的凝血塊溶解為細(xì)胞碎屑，大大降低抽吸難度，同時使囊壁附著的凝血塊溶解，改善了治療的徹底性。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乙醇組醉酒樣反應(yīng)發(fā)生26例，主要表現(xiàn)為面紅、頭暈、全身灼熱感、心悸等癥狀，部分惡心、嘔吐。劉凈等［15］報(bào)告，一般術(shù)后3 h血中乙醇濃度達(dá)峰，選擇保留治療劑量≤100 ml保留不抽出硬化治療巧克力囊腫通過驗(yàn)證是安全的，最高濃度0.42 mg/ml，低于急性乙醇中毒興奮期乙醇濃度范圍0.5～1.5 mg/ml，但由于本組采用乙醇沖洗，沖洗過程長，吸收加上保留量，即使保留量≤100 ml，有可能還是達(dá)到輕度乙醇中毒量。聚桂醇組無一例發(fā)生醉酒樣反應(yīng)。乙醇組疼痛發(fā)生21例，而聚桂醇組僅7例，這主要是由于聚桂醇是醚類化合物，在注射區(qū)局部組織內(nèi)起到輕微的麻醉作用，能有效減輕術(shù)后局部疼痛，增加了患者對手術(shù)的耐受性［16］。乙醇組發(fā)生休克2例，聚桂醇組沒有出現(xiàn)。

囊腫術(shù)前及囊腫治愈或明顯好轉(zhuǎn)后CA125差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與聞應(yīng)時等［11］報(bào)道一致。CA125來源于體腔上皮的表面抗原，主要存在于子宮內(nèi)膜等部位。子宮內(nèi)膜異位癥患者異位內(nèi)膜分泌CA125功能增強(qiáng)，大量CA125抗原進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致外周血清CA125水平上升。囊腫經(jīng)硬化治療后，異位內(nèi)膜喪失分泌功能，血循環(huán)中CA125回到正常水平，因此CA125可作為評估囊腫硬化治療療效指標(biāo)。倪園園等［17］認(rèn)為，CA125、CA199聯(lián)合檢測用于OEC的診斷，可提高診斷靈敏度，可作為估測OEC預(yù)后、檢測復(fù)發(fā)的指標(biāo)。

超聲引導(dǎo)下OEC硬化治療，由于微創(chuàng)，可重復(fù)、療效確切獲得臨床認(rèn)可，但對于多分隔，較小囊腫治愈率較低，因此患者的選擇對提高治愈率有重要作用。無水乙醇雖然治愈時間短，但因無水乙醇目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)格，多由各醫(yī)院制劑室配置，均無國藥準(zhǔn)字，加之不良反應(yīng)多，因此治療中存在諸多安全隱患。由于聚桂醇較無水乙醇不良反應(yīng)更少、更安全，隨著使用范圍擴(kuò)大，有望在硬化治療中成為無水乙醇的替代品［18］。曲振鵬等［19］實(shí)驗(yàn)證明應(yīng)用超聲引導(dǎo)復(fù)方聚桂醇瘤內(nèi)注射具有更徹底的化學(xué)消融腫瘤作用的同時，并具有明顯鎮(zhèn)痛作用，因此在今后的工作中值得進(jìn)一步研究，相信隨著制劑更新，治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，超聲引導(dǎo)下OEC硬化治療的療效會得到進(jìn)一步提高。

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Ultrasound-guided injection of sclerosant for the treatment of ovarian endometriosis cysts：therapeutic comparison between different sclerosants in 86 cases

YANG Yu-xiao，YANG Hong-liang，LI Fa-bing， CHEN Jia，WU Ban-ban.Department of Ultrasound，No.86 Hospital of PLA，Dangtu，Anhui Province 243100，China

YANG Hong-liang，E-mail：18605550520@163.com

ObjectiveTo compare the curative effects of CT-guided ethanol injection and lauromacrogol injection into the sac cavity in treating ovarian endometriosis cysts.MethodsA total of 86 patients with ovarian endometriosis cyst were enrolled in this study.The patients were divided into ethanol group（n=44）and lauromacrogol group（n=42）.Under CT guidance，injections of ethanol or lauromacrogol into the sac cavity of ovarian endometriosis cysts were respectively performed for the patients of both groups.The patients were followed up for six months，and the curative effects and the complications were analyzed.ResultsSix months after the treatment，the cure rates of ethanol group and lauromacrogol group were 95.50%and 92.86% respectively，and no statistically significant difference in cure rate existed between the two groups（P＞0.05）. The preoperative serum CA125 levels of the ethanol group and lauromacrogol group were（48.42±23.68）μg/L and（49.21±22.83）μg/L respectively，and the post operative ones were（23.56±5.89）μg/L and（25.49± 6.10）μg/L respectively；the differences between the preoperative data and the postoperative data were statistically significant in both groups（P＜0.05），although the differences in serum CA125 levels between the two groups were not significant（P＞0.05）.The incidence of postoperative complications in the lauromacrogol group was obviously lower than that in the ethanol group（P＜0.05）.The cure time in the ethanol group was shorter than that in the lauromacrogol group，although the difference was not significant after six months. ConclusionFor the treatment of ovarian endometriosis cysts，CT-guided lauromacrogol injection into the saccavity has reliable curative effect.Compared to ethanol injection，injection of lauromacrogol is safer and has fewer adverse reactions.Therefore，this technique should be recommended in clinical practice.Serum CA125 can be used as an indicator for the evaluation of curative effect.（J Intervent Radiol，2015，24：1078-1081）

ovarian endometriosis cyst；sclerosant；lauromacrogol；ethanol；ultrasound guidance；serum CA125

R711.71

A

1008-794X（2015）-12-1078-04

2015-02-19）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.013

243100安徽當(dāng)塗解放軍第八六醫(yī)院特診科

楊宏亮E-mail：18605550520@163.com