Fluency覆膜支架行TIPS術后支架狹窄原因分析

李松蔚，李迎春，閆東，王家平，趙睿敏，童玉云，姜華，李琳，趙潔，謝雯鈺

·血管介入Vascular intervention·

Fluency覆膜支架行TIPS術后支架狹窄原因分析

李松蔚，李迎春，閆東，王家平，趙睿敏，童玉云，姜華，李琳，趙潔，謝雯鈺

目的分析Fluency覆膜支架行經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）后支架狹窄發(fā)生原因，探討術中支架最佳釋放位置，以進一步提高臨床療效。方法收集2008年6月至2012年6月采用Fluency覆膜支架行TIPS治療的肝硬化門靜脈高壓癥患者124例，術中均僅接受1枚Fluency覆膜支架，且支架直徑均為8 mm。術后3、6個月，1、2、3、4、5年定期隨訪行超聲及多層螺旋CT檢查，根據(jù)分流道狹窄診斷標準評估是否存在支架功能障礙及門靜脈高壓復發(fā)，必要時行直接門靜脈造影，球囊擴張或支架植入修復分流道。結果124例患者手術成功率為100%，術后門靜脈內徑和門靜脈壓力均顯著降低。隨訪期間共有35例患者（28.23%）發(fā)生支架狹窄，其中22例為肝靜脈端狹窄，12例為門靜脈端狹窄，1例為支架完全閉塞；經門靜脈右支分流術后支架狹窄發(fā)生率為35.62%（26/73），經門靜脈左支分流術后支架狹窄發(fā)生率為17.65%（9/51），兩者間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.029）。結論Fluency覆膜支架行TIPS術后支架狹窄多發(fā)生在支架兩端，與分流道位置選擇、支架長度、支架成角角度、釋放位置等因素相關，高發(fā)時間窗為術后6～24個月。選擇門靜脈左支分流、最合適支架尺寸并精準釋放，可降低術后支架狹窄發(fā)生率。

門靜脈高壓癥；經頸靜脈肝內門體分流；Fluency覆膜支架；支架狹窄

美國肝臟病學會《經頸靜脈肝內門體分流術在門脈高壓中的應用實踐指南》［1］明確推薦使用Viatorr覆膜支架建立肝內門體分流道，但遺憾的是該支架至今未進入中國市場。Fluency覆膜支架覆膜材料與Viatorr支架相同，因此成為目前國內經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）中應用最廣泛的覆膜支架［2］。Fluency支架為全層覆膜且硬度較高，經TIPS術植入后發(fā)生支架狹窄的原因復雜。本文對Fluency覆膜支架行TIPS術技術難點、支架釋放位置與術后支架狹窄相關性進行研究，旨在進一步降低Fluency覆膜支架行TIPS術后支架狹窄發(fā)生率，提高臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院介入放射科2008年6月至2012年6月采用Fluency覆膜支架行TIPS治療的肝硬化門靜脈高壓癥患者共124例。其中男85例，女39例，年齡18～75歲，平均（52.36± 14.76）歲；13例患者胃鏡下提示食管胃底靜脈曲張破裂出血且無法胃鏡下止血，行急癥TIPS。Child-Pugh肝功能分級：A級15例，B級68例，C級41例。臨床表現(xiàn)均為門靜脈高壓性上消化道出血或大量腹水。所有患者均經嚴格按期隨訪，隨訪時間為3個月至5年。

納入標準：①病史、臨床癥狀和體征、實驗室檢查、影像學檢查、肝穿刺病理檢查等診斷符合肝硬化失代償期門靜脈高壓癥；②胃鏡證實有中至重度食管胃底靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張破裂出血；③有1次以上嘔血、黑便等消化道出血病史；④TIPS術中僅使用1枚Fluency覆膜支架，且直徑為8 mm；⑤無脾栓塞或脾切除病史。

1.2 手術設備與器材

血管造影設備和手術器材包括AXIOM-Artist DSA系統(tǒng)（德國Siemens公司）、MarkⅤ型高壓注射器（美國Medrao公司）、RUPS-100穿剌套件（美國Cook公司）、直頭多側孔導管、Opta Pro球囊導管、栓塞彈簧圈、Cobra導管（日本Terumo公司）和加硬交換導絲、Fluency覆膜支架（美國Bard公司）。

1.3 手術方法

患者取仰臥位，頭稍左偏，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后穿刺右側頸內靜脈并成功送入導絲，將RUPS-100穿刺套件送至肝靜脈，結合術前多層螺旋CT（MSCT）及MSCT門靜脈造影（MSCTP）結果選擇合適位置，從肝靜脈穿刺門靜脈成功后引入導絲并交換直頭多側孔導管行門靜脈造影，測定門靜脈壓力；根據(jù)術前MSCTP和直接門靜脈造影結果用彈簧圈行曲張靜脈栓塞；交換球囊導管行分流道擴張成形，送入支架釋放系統(tǒng)，準確定位后釋放支架，即刻造影確認支架血流通暢、擴張充分，無曲張靜脈顯影；再次測壓，達到手術成功標準（門靜脈與右心房壓力差降至1.596 kPa以下，或門靜脈壓力較術前下降20%以上）后術畢。術后24 h臥床一級護理，監(jiān)測生命體征、有無腹腔內出血表現(xiàn)，常規(guī)予以抑酸、抗凝治療，酌情抗感染、預防性抗肝性腦病等治療。

1.4 術后隨訪

要求所有患者分別于術后3、6個月，1、2、3、4、5年返院隨訪行超聲和MSCT檢查。檢查結果若提示有支架狹窄或門靜脈高壓復發(fā)征象，立即行直接門靜脈造影，必要時行球囊擴張或支架植入修復分流道。

分流道狹窄診斷標準：①彩色超聲監(jiān)測下支架內看不到血流信號或有低回聲組織；②彩色超聲監(jiān)測分流道支架內血流速度＞200 cm/s，或＜50 cm/s；③彩色超聲監(jiān)測門靜脈血流速度＜20 cm/s；④直接門靜脈造影見支架狹窄或閉塞，且門靜脈壓力≥16 cm H2O；⑤門靜脈高壓復發(fā)，再次出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，或出現(xiàn)低鈉飲食和常規(guī)利尿不能控制的腹水。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用配對t檢驗，以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

124 例肝硬化門靜脈高壓癥患者均經TIPS術植入Fluency覆膜支架并成功建立分流道，手術成功率為100%。術后門靜脈內徑和門靜脈壓力與術前相比均顯著降低（表1）。術后支架狹窄（包括閉塞）發(fā)生情況見表2。隨訪期間共有35例患者發(fā)生支架狹窄，其中22例為肝靜脈端狹窄，12例為門靜脈端狹窄，1例為支架完全閉塞，總狹窄率為28.23%；經門靜脈右支分流術后支架狹窄發(fā)生率為35.62%，經門靜脈左支分流術后支架狹窄發(fā)生率為17.65%（表3），兩者間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.029）。

表1 TIPS術前后門靜脈參數(shù)變化n=124

表2 TIPS術后支架狹窄發(fā)生情況

表3 TIPS術后支架狹窄與分流道建立位置關系

35例支架狹窄患者中1例支架完全閉塞，因肝右靜脈-門靜脈右支分流術后1年支架成角過大，完全閉塞致門靜脈壓力再次升高，食管胃底靜脈曲張破裂再出血，給予分流道支架內修復術未成功，隨后按納入標準重新評估并于肝中靜脈和門靜脈左支重新建立新分流道、栓塞曲張靜脈，成功止血（圖1①②）；2例放棄再次介入治療；17例直接門靜脈造影提示Fluency覆膜支架因應力變化而變直，肝靜脈端或門靜脈端出現(xiàn)“蓋帽”征象，予以續(xù)接1枚同樣直徑E-luminexx裸支架，使Fluency覆膜支架兩端延伸至肝靜脈（圖1③④）或門靜脈主干（圖1⑤⑥）；15例支架兩端局部狹窄，無明顯“蓋帽”征象，僅給予單純球囊擴張。

隨訪期間共有31例患者死亡（31/124，25%），術前Child-Pugh A級患者中無死亡，B級患者中17例死亡，C級患者中14例死亡。死亡原因：肝功能衰竭5例，肝癌晚期惡病質9例，嚴重肝性腦病7例，嚴重肺部感染或腹水復發(fā)伴嚴重自發(fā)性腹膜炎6例，術后再出血4例。

3 討論

TIPS術中使用覆膜支架可減少肝實質分流道組織增生和膽汁滲漏等因素引起的術后支架狹窄，尤其是Fluency覆膜支架，更是大大提高了術后肝內分流道通暢率和臨床療效［3-7］，但術后支架狹窄或閉塞及肝性腦病臨床事件時有發(fā)生，仍為困擾TIPS技術發(fā)展的兩大難題，使其臨床應用受到限制。本研究顯示Fluency覆膜支架行TIPS術治療124例肝硬化門靜脈高壓癥患者隨訪期間支架狹窄總發(fā)生率為28.23%，術后1年內發(fā)生率與Bureau等［8-9］、Angeloni等［10］報道相似，術后1～3年發(fā)生率略高于Masson等［11］、Haskal等［12］報道，術后4年發(fā)生率（32.05%）高于趙建波等［13］報道，術后5年發(fā)生率達33.92%。本組患者接受Fluency覆膜支架TIPS術后出現(xiàn)支架狹窄或閉塞的高發(fā)時間窗為術后6～24個月，我們分析認為引起分流道功能障礙的原因有：①Fluency覆膜支架呈直筒形，支撐力強，彈性回縮力較大，而肝內穿刺道有一定弧度。支架植入初期支架順應穿刺道，尚可呈弧形，但在自身彈性回縮力作用下可隨時間延長并逐漸變直；若支架兩端延伸長度不夠或位置不佳，伸直后易形成“蓋帽”，繼而產生禍流，導致分流道兩端狹窄，甚至閉塞。②肝內建立分流道后肝臟血流灌注減少，肝硬化持續(xù)發(fā)展引起肝臟進一步萎縮變形，肝靜脈和門靜脈分支逐漸變細，兩者均可引起繼發(fā)性“蓋帽”，導致分流道兩端狹窄，甚至閉塞。③Fluency覆膜支架兩端在血管內難以完全橋接，尤其是門靜脈端存在一定空隙，高速血流通過時易在支架兩端形成渦流；長期渦流易損傷血管內皮細胞，促使內膜反復增生修復，造成肝靜脈或門靜脈端狹窄。

本研究對早期患者多采用肝右靜脈穿刺門靜脈右支，后期隨著應用技術熟練程度提高，對無解剖相關禁忌證患者均采用肝中靜脈穿刺門脈左支，結果經門靜脈右支分流術后支架狹窄發(fā)生率為35.62%，經門靜脈左支分流術后支架狹窄發(fā)生率為17.65%，兩者間差異有統(tǒng)計學意義，該結果與褚建國等［14］、Bai等［15］報道類似。我們分析認為，門靜脈左支分流術后支架狹窄發(fā)生率較右支分流術更低的原因可能在于：①肝臟體積隨著肝硬化發(fā)展逐漸縮小，導致門靜脈主干與門靜脈左支間夾角增大，而右支變化不明顯，使門靜脈左支成為門靜脈主干的延續(xù)，血流更為順直；②肝右靜脈一般朝向患者下腔靜脈右后方15°，穿刺門靜脈右支時需將RUPS-100導向器對向腹側，旋轉角度大，可引起分流路徑曲折，而肝中靜脈一般朝向患者下腔靜脈右前方60°，穿刺門靜脈左支時導向器所需旋轉角度較小，建立的分流路徑短且順直，減小了Fluency覆膜支架應用長度和自身彈性回縮力引起的支架兩端“蓋帽”發(fā)生概率；③門靜脈右支分流支架角度較大，流體力學分析為正應力血流，易產生湍流并刺激血管內膜，導致假性內膜過度增生，使分流道狹窄，而肝中靜脈門靜脈左分流屬切應力血流，不易形成湍流并引起分流道狹窄；④與門靜脈右支相比，左支肝臟灌流量小，經門靜脈左支分流肝臟血流灌注損失相對較少，使肝臟萎縮變形、肝硬化持續(xù)發(fā)展程度相對減慢，延緩支架兩端繼發(fā)性“蓋帽”發(fā)生，從而降低支架狹窄，甚至閉塞的發(fā)生率。

圖1 TIPS術后支架狹窄再次介入治療前后門靜脈造影所見

根據(jù)TIPS手術特點、Fluency覆膜支架優(yōu)勢和缺陷、患者肝靜脈和門靜脈空間解剖位置關系等因素，本研究對Fluency覆膜支架行TIPS術操作技巧作了一些有益的改進：①Fluency覆膜支架在肝靜脈端應延伸至肝靜脈開口處，支架覆蓋肝靜脈端越完全，術后發(fā)生再狹窄可能性越小。②支架在門靜脈端應與門靜脈分支盡量橋接，若無法橋接則應增加支架長度，使其延伸至門靜脈主干內并伴行1～2 cm；支架與門靜脈盡量平行貼壁。③若穿刺路徑較長，支架長度不夠，應保證肝實質和肝靜脈段釋放，門靜脈端可接裸支架順延至門靜脈主干內，這樣既能保證門靜脈端不發(fā)生“蓋帽”現(xiàn)象，又可防止Fluency覆膜支架覆蓋門脈分支，使肝臟門靜脈灌注減少。④強調支架在肝靜脈端充分覆蓋的同時，應注意避免支架在肝靜脈端過長伸入下腔靜脈，甚至右心房內，否則TIPS術后復查行直接門靜脈造影或再次介入行支架內修復術時，導絲進入困難，增加手術難度；對有肝移植需求患者，肝移植術中可能發(fā)生腔靜脈無法完全阻斷，大大增加肝移植手術難度和風險。⑤為避免肝靜脈端或門靜脈端發(fā)生“蓋帽”現(xiàn)象，選擇適宜長度Fluency覆膜支架至關重要。

總之，F(xiàn)luency覆膜支架行TIPS術后支架狹窄多發(fā)生在支架兩端，高發(fā)時間窗為術后6～24個月，發(fā)生原因與分流道位置選擇、支架成角角度、釋放位置等因素相關。術中應根據(jù)患者個體情況盡量選擇最佳分流道位置、最合適Fluency覆膜支架尺寸并精準釋放，提高術后支架通暢率。術后定期復查超聲或CT，必要時直接行門靜脈造影及支架內修復，能大大降低與支架功能障礙相關的門靜脈高壓性再出血事件發(fā)生，對提高Fluency覆膜支架行TIPS術治療肝硬化門靜脈高壓癥中遠期療效具有重要意義。

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Transjugular intrahepatic portosystemic shunt with Fluency covered stent：analysis of the causes of stent stenosis

LI Song-wei，LI Ying-chun，YAN Dong，WANG Jia-ping，ZHAO Rui-min，TONG Yu-yun，JIANG Hua，LI Lin，ZHAO Jie，XIE Wen-yu.Department of Interventional Radiology，Second Affiliate Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan Province 650101，China

LI Ying-chun，E-mail：yc303@vip.sina.com

ObjectiveTo investigate the causes of stent stenosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）with Fluency covered stent and to discuss the optimal site for stent implantation in order to improve the clinical efficacy.MethodsA total of 124 patients with portal hypertension due to cirrhosis，who were admitted to authors'hospital during the period from June 2008 to June 2012 to receive TIPS using Fluency covered stent，were collected.Only one Fluency covered stent was used in each patient，and the diameter of the stent was 8 mm.Regular follow-up check-ups with sonography and multi-slice CT scan were performed at 3 months，6 months，one year，2 years，3 years，4 years and 5 years after the treatment for all patients.According to the diagnostic criteria of shunt stenosis，the presence or absence of shunt dysfunction and recurrence of portal hypertension was judged，and direct portal venography，balloon dilatation or stent placement was conducted to repair the shunt when necessary.ResultsSuccessful TIPS was accomplished in all 124 patients，with the success rate being 100%.After TIPS，both the inner diameter and pressure of portal vein were significantly decreased.During the follow-up period stenosis of the stent occurredin 35 patients（28.23%），among them the stenosis was located at the end of hepatic vein in 22 and at the end of portal vein in 12，besides，complete occlusion of the stent was seen in one patient.The incidence of stent stenosis in patients receiving TIPS via right branch of portal vein was 35.62%（26/73），while the incidence of stent stenosis in patients receiving TIPS via left branch of portal vein was 17.65%（9/51）；the difference between the two routes was statistically significant（P=0.029）.ConclusionAfter TIPS with Fluency covered stent，the stenosis usually occurs at both ends of the stent.The occurrence of stenosis is related to the position of the shunt channel，the length of the stent，the angulation of the stent，the implantation site，etc.，and the high risk time window of stenosis was within 6-24 months after TIPS.The use of left portal branch shunt，optimal stent size and precise stent release can reduce the incidence of stent stenosis after TIPS.（J Intervent Radiol，2015，24：1047-1051）

portal hypertension；transjugular intrahepatic portosystemic shunt；Fluency covered stent；stent stenosis

R735.7

A

1008-794X（2015）-12-1047-05

2015-06-08）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.006

云南省衛(wèi)生科技計劃項目（2012WS0107、2014NS0112）

650101昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院介入放射科

李迎春E-mail：yc303@vip.sina.com