聚焦頸上“蝴蝶”結(jié)

■ 吳穎

吳毅：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)會(huì)副主任委員，中國抗癌協(xié)會(huì)理事，上海醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)會(huì)主任委員，上?？拱﹨f(xié)會(huì)秘書長。中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤外科專業(yè)委員會(huì)常委。曾任腫瘤醫(yī)院副教授、教授、科副主任、主任、副院長等職。主持參與科研課題6項(xiàng)，曾獲國家科學(xué)進(jìn)步三等獎(jiǎng)、衛(wèi)生部科學(xué)進(jìn)步二等獎(jiǎng)，國內(nèi)外發(fā)表論文60余篇。

甲狀腺位于頸部氣管前下方，分左右兩葉，中間以峽部相連，形似一只紫蝴蝶貼在人體的頸部，是掌管著甲狀腺激素的“人體發(fā)動(dòng)機(jī)”。然而這些年來，這只“蝴蝶”卻并不讓人安心，過去名不見經(jīng)傳的甲狀腺癌突然頻發(fā)了，成為了公眾關(guān)注的聚焦點(diǎn)。有數(shù)據(jù)顯示，近兩年，甲狀腺癌的發(fā)病率以30%左右的速度在上升，增幅排名第一。縱觀甲狀腺癌年年翻新的發(fā)病數(shù)字，確實(shí)令人膽戰(zhàn)心驚。但這些數(shù)據(jù)同時(shí)也顯示出甲狀腺癌“溫和”的一面，在過去50年，甲狀腺癌的發(fā)生率雖然增長了3倍，但是其死亡率卻保持平穩(wěn)。日益高發(fā)的甲狀腺腫瘤是不是意味著很多病患難逃疾病的魔爪，最后失去性命呢？為此，本刊專訪了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任吳毅教授。

《上海醫(yī)藥》：前段時(shí)間，“最新版中國癌癥地圖”被網(wǎng)絡(luò)廣泛轉(zhuǎn)載，甲狀腺癌迅速上升，成為最常見惡性腫瘤之一。您覺得甲狀腺癌發(fā)病率快速上升的原因是什么？

吳毅：在我年輕下鄉(xiāng)的時(shí)候，遇到一個(gè)腸穿孔的老先生，肚子疼得難以忍受，還挑著重?fù)?dān)在做重活，直到最后到家摔倒，此時(shí)腸已經(jīng)穿孔了。在以前，很多患者得了病，確診之后就不繼續(xù)治療；或者有的甚至不知道自己得病了。然而隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民對(duì)健康的關(guān)注程度明顯提高，更加重視疾病的早期篩查。在家庭收入多、受教育程度較高、全面醫(yī)療保險(xiǎn)占比高的人群中，甲狀腺癌發(fā)病率更高。究其原因，與實(shí)施健康體檢、疾病早期發(fā)現(xiàn)不無關(guān)系。另一個(gè)層面，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展飛速的同時(shí)，疾病診療水平也日新月異，醫(yī)學(xué)檢測手法的進(jìn)步讓很多之前隱匿的疾病浮出水面。甲狀腺癌雖說是癌癥，但是起病可以非常溫和。曾經(jīng)，有一個(gè)日本的病理學(xué)家和一個(gè)北歐的病理學(xué)家分別做過這樣一個(gè)研究。對(duì)死于其他疾病的患者的甲狀腺病理切片做研究統(tǒng)計(jì)，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)這其中北歐甲狀腺癌的發(fā)病率為36%；日本為28%。也就是說，也許甲狀腺癌陪伴患者整個(gè)人生旅途，也沒有被發(fā)現(xiàn)。但是現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的不斷發(fā)展，一些直徑僅有幾毫米的甲狀腺小結(jié)節(jié)也無處“藏身”。綜上所述，社會(huì)進(jìn)步，人民生活水平的提高，疾病篩查的普遍和診療技術(shù)的發(fā)達(dá)等，也許是甲狀腺腫瘤迅速高發(fā)的真正原因。

《上海醫(yī)藥》：甲狀腺疾病有哪些分類？如何判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，有哪一些常用的檢查方法？甲狀腺疾病的高發(fā)是否與碘鹽、電離輻射、地域分布等因素有關(guān)？

吳毅：甲狀腺疾病的分類很簡單，大致為三類：1功能改變，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減弱；2炎癥，如亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）；3腫瘤，分為良性和惡性。

我們需要甄別甲狀腺腫瘤哪些是良性，哪些是惡性；哪些必須手術(shù)，哪些不用手術(shù)。數(shù)據(jù)顯示，所有的甲狀腺結(jié)節(jié)里面10%~15%是惡性。如何鑒別？檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的方法可以有影像定位、細(xì)胞病理和分子靶向多層次診斷。超聲檢查在甲狀腺癌診斷體系中不可或缺。由于B超檢查具有價(jià)格低廉、無創(chuàng)和可反復(fù)性，受到病患的廣泛接受。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估方法中最具敏感性和特異性的。然而，此項(xiàng)技術(shù)受到傳統(tǒng)理念影響和醫(yī)院技術(shù)條件的限制，在國內(nèi)并未得到廣泛的開展。事實(shí)上，至今并沒有一例病患被發(fā)現(xiàn)是由細(xì)針穿刺引起癌癥播散的。超聲檢查懷疑是惡性的，細(xì)針穿刺檢查后，有43.4%為良性，極大避免了過度治療?！俺?細(xì)針穿刺”被譽(yù)為甲狀腺良惡性腫瘤判斷的金標(biāo)準(zhǔn)。分子診斷是最新的甲狀腺癌的診斷方法。分子診斷已經(jīng)滲透到臨床的各個(gè)領(lǐng)域，如乳腺癌、肺癌、淋巴癌、胃腸癌等，不僅引領(lǐng)臨床診斷、預(yù)后評(píng)估進(jìn)入基因分析時(shí)代，而且充分體現(xiàn)診治個(gè)體化、指導(dǎo)靶向治療。對(duì)于甲狀腺癌，分子診斷的優(yōu)勢尤其體現(xiàn)在對(duì)細(xì)針穿刺診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前進(jìn)一步評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)提供了可能。

在甲狀腺疾病發(fā)病率增加之后，更多大眾關(guān)心其發(fā)病率與碘鹽的關(guān)系。碘是人體必需的元素，可以用來生成甲狀腺激素，以調(diào)控細(xì)胞代謝、神經(jīng)性肌肉組織發(fā)展與成長。碘在人體中最集中分布在甲狀腺內(nèi)。人體攝入碘應(yīng)該因人而異，做到合理攝入。自從用了碘鹽以后，甲狀腺未分化癌越來越少見，碘鹽的使用可以說導(dǎo)致了甲狀腺疾病譜的改變。正常人要避免完全不攝入碘和大量攝入碘兩個(gè)極端，因?yàn)榈偷夂透叩舛紩?huì)增加甲狀腺癌的患病幾率。生活在西北地區(qū)的人們，由于水中碘的含量很少，所以應(yīng)該在日常生活中注意碘的攝入，避免“大脖子病”的發(fā)生。而沿海地區(qū)的人們因?yàn)樗幁h(huán)境不缺碘，因此要適當(dāng)減少食用海鮮類食品。孕婦則需要在懷孕期間多攝入一些含碘食物，有利于胎兒的甲狀腺細(xì)胞發(fā)育和智力發(fā)展。

電離輻射是目前唯一確定的致甲狀腺癌危險(xiǎn)因素，如原子彈爆炸、前蘇聯(lián)切爾諾貝利核泄漏事故等災(zāi)難性事件等。另外兒童期接觸診斷性放射線檢查與成年后甲狀腺癌發(fā)病、既往頭頸部放射性接觸史與甲狀腺癌的發(fā)病均存在關(guān)聯(lián)。

第三個(gè)被提及的原因是地域分布。地域，除了常見的缺碘、富碘之外，還有一個(gè)很重要的原因是家族性。比如溫州是甲狀腺癌高發(fā)的城市，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，溫州等地喜歡本地人聯(lián)姻本地人。這樣的聯(lián)姻使得溫州人的勤奮、刻苦、精明等優(yōu)點(diǎn)得到遺傳，也使得一些疾病呈家族性趨勢發(fā)展。

《上海醫(yī)藥》：我們了解到，您在前人研究的基礎(chǔ)上，把甲狀腺癌根治術(shù)做得出神入化，特別是在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用和國內(nèi)的推廣方面作了大量工作，這個(gè)手術(shù)在國內(nèi)曾一度遭到非議。請問您是如何開展基礎(chǔ)研究和臨床病例研究，最后使大多數(shù)醫(yī)生接受了這一臨床概念？

吳毅：美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的指南里，認(rèn)為甲狀腺癌直徑大于4 cm再做預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。國外的很多文獻(xiàn)對(duì)這個(gè)觀點(diǎn)也各持己見。我們臨床治療發(fā)現(xiàn)，微小癌中央?yún)^(qū)淋巴癌轉(zhuǎn)移也很多。所以我們主張對(duì)所有的甲狀腺癌全部做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，這樣會(huì)很容易產(chǎn)生兩個(gè)并發(fā)癥，1是甲狀腺旁腺受損傷，2是喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的保護(hù)一直是甲狀腺術(shù)中最關(guān)注的焦點(diǎn)問題。我們堅(jiān)持要做，我常在各種會(huì)議及論文中提及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的意義：第一，清掃術(shù)后，若是頸側(cè)區(qū)再出現(xiàn)淋巴結(jié)，此時(shí)我們可以避免二次中央?yún)^(qū)手術(shù)，有效避免了喉返神經(jīng)和甲狀腺旁腺的損傷；第二，有利于臨床疾病分期；第三，可以預(yù)測頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。所以基于這樣的意義，只要手術(shù)技術(shù)到位，就不怕這些后遺癥的發(fā)生?，F(xiàn)在已經(jīng)被列入《中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》，這也是我們國家的指南與歐美的指南相比的特色所在。此外，我認(rèn)為甲狀腺規(guī)范化治療中重要的，需要做到“兩個(gè)至少”。第一，如果甲狀腺病灶在一側(cè)的話，至少要做甲狀腺一側(cè)的腺葉切除；第二，至少要做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃。

《上海醫(yī)藥》：您作為一個(gè)腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生，如何來看待現(xiàn)今的醫(yī)患矛盾，您認(rèn)為作為一個(gè)好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是什么？

吳毅：我認(rèn)為我們現(xiàn)在的醫(yī)生忽略了一點(diǎn)。我們每天都辛勤的兜轉(zhuǎn)于門診、查房和手術(shù)，卻沒有花很多時(shí)間去給老百姓做科普。如何對(duì)患者、對(duì)老百姓，用簡單的語言深入淺出的講解醫(yī)學(xué)知識(shí)，是醫(yī)生的一種責(zé)任。尤其是一些大牌專家，更應(yīng)該多說或多寫，通過媒體傳播給老百姓。這同時(shí)也是媒體應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，而不應(yīng)該將更多的筆墨去著力宣傳、激化和擴(kuò)大醫(yī)患矛盾。我非常理解患者，排了很長的隊(duì)伍掛號(hào)、門診，見到醫(yī)生只是幾分鐘，又將花很多時(shí)間去排隊(duì)檢查。太多的排隊(duì)和等待，讓本就不舒適的身體又平添了心情的不舒暢。所以一般我都建議患者先去門診將必要的B超和驗(yàn)血檢查做完，再來看專家門診。這樣，醫(yī)療資源可更加合理地利用，對(duì)于患者也可以相對(duì)節(jié)約時(shí)間和金錢。另一個(gè)層面，醫(yī)患矛盾的起點(diǎn)在于當(dāng)今社會(huì)中醫(yī)生不被尊重。頻頻發(fā)生的傷醫(yī)案，不但使廣大的醫(yī)務(wù)人員蒙上了陰影，如臨深淵如履薄冰，行醫(yī)成了一件危險(xiǎn)的事情，其最終傷害的只會(huì)是每一個(gè)患者。我的父親是一名醫(yī)學(xué)院教授，我從小生活在醫(yī)院的環(huán)境中。那時(shí)候，從未聽說有醫(yī)生被病患打，對(duì)醫(yī)生很是尊重。在國外，醫(yī)生社會(huì)地位也很高，人們聽說你是外科醫(yī)生會(huì)肅然起敬，因?yàn)榕囵B(yǎng)一個(gè)外科醫(yī)生是極其不容易的。

冰心老先生有一句著名的話“有愛就有了一切”。作為一個(gè)醫(yī)生，在崗位上，只有對(duì)患者有真愛，才能做好醫(yī)生。去年最后一天我去查房的時(shí)候，和一個(gè)患者交代出院注意事項(xiàng)，患者的一句話讓我感覺心中一股暖流?；颊哒f“吳醫(yī)生你自己也要保重，我們患者很需要你”。只是一句簡單的話，并非代表多少金錢和榮譽(yù)，讓我覺得我的辛苦與付出都值得?！坝袗劬陀辛艘磺小?，醫(yī)患共同的敵人是疾病，醫(yī)患彼此雙方應(yīng)該互相尊重、互相理解！