臂叢肌間溝麻醉在上肢手術(shù)中應(yīng)用效果的臨床觀察

付艷秋

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

臂叢肌間溝麻醉在上肢手術(shù)中應(yīng)用效果的臨床觀察

付艷秋

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

臂叢肌門溝；麻醉；上肢手術(shù)；效果

上肢手術(shù)最用臂叢麻醉的方式，鎖骨上、腋路、肌間溝和鎖骨下血管旁等為常用的入路方法［1-2］。作者以近年來在我院接受上肢手術(shù)的120例患者為研究對象，觀察并比較經(jīng)肌間溝入路進行連續(xù)臂叢麻醉和常規(guī)臂叢麻醉的效果，以探討其臨床應(yīng)用價值。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：以近年來在我院接受上肢手術(shù)且經(jīng)肌間溝入路連續(xù)臂叢麻醉的120例患者為研究對象。其中男患70例，女患50例；年齡35～76歲，平均（中位）年齡51歲；ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級；從手術(shù)類型和例數(shù)看，行上肢前臂骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)61例，行手部關(guān)節(jié)外傷縫合術(shù)27例，行斷肢斷指再植術(shù)19例，行上肢血管吻合術(shù)9例，行神經(jīng)和肌腱損傷修復(fù)術(shù)4例。按照隨機化原則將患者分為研究組和對照組各60例，兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、ASA分級和手術(shù)類型構(gòu)成等一般資料之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：兩組患者進入手術(shù)室后，對呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖等進行常規(guī)監(jiān)測，確認無手術(shù)和麻醉禁忌證。同時，常規(guī)建立靜脈通道。之后分別采用以下方法和步驟進行麻醉。

研究組患者采用連續(xù)臂叢麻醉的方法，其基本步驟為：患者取去枕平臥位，頭部偏向患肢對側(cè)，保持內(nèi)收患肢，同時明確前、中斜角肌間隙。以環(huán)狀軟骨邊緣且與第6頸椎水平處作為穿刺點，常規(guī)消毒后用22G留置針垂直于穿刺點進針。沿肌間溝向尾側(cè)使留置針與皮膚呈45°并緩慢進針，如有異樣感或者鞘膜突破感，則緩慢退出針芯，將外套管固定，連接延長管和注射器，回抽檢查確保無血液、氣體和腦脊液后，注入局部麻醉藥物。局部麻醉藥物選用0.250%～0.375%的布比卡因+1∶20萬U的腎上腺素。初始劑量在30 mL以下，二次給藥者首次約給45～60 min，以后追加5～10 mL局麻藥。每隔10～15 min采用針刺法檢測麻醉10個皮區(qū)，明確運動神經(jīng)阻滯效果。術(shù)后保留患者留置針，同時行臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛。

對照組患者采用常規(guī)臂叢麻醉的方法，其基本步驟為：連接6號注射器針頭與20 mL注射器，穿刺法同研究組，之后注入30 mL局麻藥，完成后拔出穿刺針并常規(guī)按壓穿刺點。根據(jù)手術(shù)時間的長短和患者實際，適當(dāng)追加局麻藥。要密切觀察阻滯效果，如尺神經(jīng)阻滯不全，可應(yīng)用哌替啶或芬太尼等加強麻醉效果。術(shù)后應(yīng)用空白靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)：觀察并記錄2組患者的運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯起效和完善時間、麻醉10個皮區(qū)的運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)具體阻滯情況及不良反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥等，記錄兩組患者的首次給藥時間、給藥劑量、局麻藥追加時間、追加劑量和次數(shù)等。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)：麻醉效果分為三個等級，其評價標(biāo)準(zhǔn)為：①患者術(shù)中未感疼痛，判定為優(yōu)秀；②術(shù)中存在神經(jīng)阻滯不全，且需追加靜脈麻醉藥物來增強麻醉效果，判定為良好；③神經(jīng)阻滯效果不明顯，追加麻醉鎮(zhèn)痛藥物后，麻醉效果仍不明顯或改變麻醉方式，判定為差。

采用Ramsay評分法評價術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果?；颊卟话察o且有明顯煩躁癥狀者判定為1分，患者安靜并且愿意合作者判定為2分，嗜睡且服從命令者判定為3分，嗜睡并且能夠喚醒者判定為4分，呼喚可醒但反應(yīng)遲鈍者判定為5分，處于深睡狀態(tài)且呼喚不醒者判定為6分。

1.5統(tǒng)計方法：計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組比較采用t檢驗；兩組無序分類資料的比較采用卡方檢驗，兩組有序分類資料的比較采用秩和檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者麻醉效果的比較：見表1。兩組患者麻醉效果之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組優(yōu)于對照組。

表1　兩組患者麻醉效果比較

2.2兩組術(shù)中局麻藥追加量和次數(shù)、神經(jīng)阻滯和完善時間的比較：兩組患者術(shù)中局麻藥追加量（mL）和次數(shù)、神經(jīng)阻滯和完善時間（min）的觀測值見表2。兩組患者加藥量之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組低于對照組；兩組患者加藥次數(shù)以及神經(jīng)阻滯和完善時間之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　兩組患者局麻藥追加量和次數(shù)、神經(jīng)阻滯和完善時間的比較

2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)的比較：研究組患者術(shù)后Ramsay評分為（2.93±0.62）分，對照組為（2.02±0.57）分，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后觀察均未見膈神經(jīng)阻滯、血氣胸和臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3　討 論

臂叢麻醉是上肢手術(shù)常采用的麻醉方式。與常規(guī)臂叢麻醉比較，連續(xù)臂叢麻醉可有效避免麻醉藥物的單次高濃度大劑量使用，減少局部藥物的不良反應(yīng)以及脈壓過度變化等，能根據(jù)術(shù)中阻滯效果控制加藥劑量、加藥次數(shù)等，可控性強，麻醉效果較為穩(wěn)定［3］。

連續(xù)臂叢麻醉入路方法包括腋路法、肌間溝法和鎖骨上血管周圍法等［4-5］。肌間溝在機體臂叢神經(jīng)的較高位置以及分支前方，這種入路方法行連續(xù)臂叢麻醉效果較為明顯。值得注意的是，肌間溝入路可誤入蛛網(wǎng)膜下腔、椎動脈和膜外間隙等，易導(dǎo)致膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯、霍納綜合征等的發(fā)生。因此，在麻醉中應(yīng)積極預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)和處理。采用鎖骨上和下法、肌間溝法入路可導(dǎo)致胸悶癥狀甚或發(fā)生氣胸，所以在阻滯前和后，均應(yīng)聽診肺部，如患側(cè)呼吸音明顯減弱或者伴有呼吸困難癥狀，需進行X線檢查確定是否存在氣胸。如氣胸肺壓縮在20%以下，可吸氧并密切觀察至體征恢復(fù)正常為止；如果氣胸肺壓縮在20%以上，應(yīng)行閉式引流術(shù)。要求術(shù)者熟悉臂叢及周圍組織、神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握留置針的進針方法，以免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，確保麻醉效果并順利完成手術(shù)。留置針比常規(guī)臂叢麻醉穿刺針粗，應(yīng)緩慢推入，避免神經(jīng)損傷。術(shù)后將留置針常規(guī)連接鎮(zhèn)痛泵實施臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛，能有效阻滯交感神經(jīng)，擴張患肢血管，并防治術(shù)后因疼痛所致血管痙攣現(xiàn)象，避免血管危象的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

本文觀察表明，應(yīng)用連續(xù)臂叢麻醉的效果優(yōu)于常規(guī)臂叢麻醉，加藥量低于常規(guī)臂叢麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于常規(guī)臂叢麻醉，未見膈神經(jīng)阻滯、血氣胸和臂叢神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，說明肌間溝連續(xù)臂叢麻醉用于上肢手術(shù)的效果較為滿意，可分次連續(xù)給藥，減少麻醉藥用量，方便術(shù)后臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛，可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

［1］許奎斌，許霽虹，張鐵錚.上肢手術(shù)后三種鎮(zhèn)痛方法的對比觀察［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（4）:649-651.

［2］趙冬生，黃海斌，李大鵬，等.連續(xù)鎖骨上臂叢鞘內(nèi)阻滯應(yīng)用于上肢手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.臨床外科雜志，2009，17（2）:1 31-132.

［3］程俊，李龍興，嚴達兵.套管針用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯26例臨床觀察［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，30（1）:68-70.

［4］王新榮，王坤.上肢手術(shù)不同臂叢神經(jīng)阻滯方法的效果比較［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8（23）:5591-5592.

［5］宋瓊.連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.中外醫(yī)療，2010，29（13）:61.

R614

B

1671-8194（2015）23-0153-02