急性球麻痹患者早期鼻飼營養(yǎng)支持的臨床研究

張懷安　戴蘇寧　張 濤

（徐州市豐縣人民醫(yī)院老年病科，江蘇 徐州 215000）

急性球麻痹患者早期鼻飼營養(yǎng)支持的臨床研究

張懷安戴蘇寧張 濤

（徐州市豐縣人民醫(yī)院老年病科，江蘇 徐州 215000）

目的 探討急性球麻痹后早期鼻飼營養(yǎng)應(yīng)用的可行性和有益性。方法選擇2012年8月至2014年6月急性球麻痹患者126例，通過隨機分組對急性球麻痹后63例實施早期鼻飼營養(yǎng)支持（實驗組）和63例靜脈營養(yǎng)（對照組）的對照研究。分析兩種不同營養(yǎng)方式對患者主要生化指標(biāo)、機體營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥治療情況的影響。結(jié)果實驗組血漿白蛋白、前白蛋白在腸內(nèi)營養(yǎng)支持1周后升高，2周后顯著，與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。機體營養(yǎng)狀況恢復(fù)提前，對球麻痹后出現(xiàn)的吞咽困難、飲水嗆咳及偏癱功能恢復(fù)有重要意義，實驗組有明顯優(yōu)勢。結(jié)論急性球麻痹后早期實施鼻飼營養(yǎng)是可行的、安全的、有效的，明顯優(yōu)于靜脈營養(yǎng)組，對患者恢復(fù)、預(yù)后有較好的臨床價值。

球麻痹；偏癱；早期鼻飼營養(yǎng)

當(dāng)今，隨著社會老齡化的到來，神經(jīng)系統(tǒng)疾病已成為導(dǎo)致人類死亡和殘廢的主要原因之一，腦血管病是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，存活著50%～70%遺有嚴重殘疾，吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，占腦卒中患者的51%～73%［1］。2008年我國一項涉及15098例住院患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示，神經(jīng)科具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者比例高達36.6%，但接受營養(yǎng)支持的患者僅有9.2%，其中腸內(nèi)營養(yǎng)2.8%，腸外營養(yǎng)6.4%，而后者不規(guī)范的非混合輸注達到69.1%［2］。本文通過對急性球麻痹患者鼻飼營養(yǎng)支持與末梢靜脈營養(yǎng)支持對比，探討最佳的營養(yǎng)支持方式，以及早期鼻飼營養(yǎng)應(yīng)用的可行性和有益性，現(xiàn)進行如下報道。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年8月至2014年6月急性球麻痹患者126例，其中38例真性球麻痹，88例假性球麻痹，年齡48～86歲，平均（61.2 ±8.7）歲，男性72例，女性54例。126例患者隨機分為兩組，每組63例。兩組間在年齡、性別、臨床表現(xiàn)上及卒中分類大致相同（P＞0.05）。入選者均無意識障礙及肝腎功能異常，洼田試驗≥3分或才藤氏吞咽障礙7級評價法≤4級。

1.2方法

1.2.1實驗組放置鼻飼營養(yǎng)管：按鼻飼管操作流程，自一側(cè)鼻孔（左右隨機）置入硅膠鼻飼管，插入長度：前額發(fā)跡至劍突，45～55 cm，有食管反流者，應(yīng)盡可能放置遠一些，以避免喂養(yǎng)液反流的發(fā)生。喂養(yǎng)方法：一般于急性球麻痹后第2天鼻飼5%GNS 500～1000 mL，如患者無不適，則于當(dāng)日鼻飼營養(yǎng)液。初給日量為600～800 mL，濃度為10%左右，以后逐漸增加輸注的量及濃度，至第4、5天日輸注全量3000 mL以上，濃度也增加到20%～25%。計劃提供的熱量為104.6～125.5 kJ/（kg·d），非臥床患者25～35 kJ/（kg·d），糖脂比=7∶3～6∶4，熱氮比為（100～150）∶1。輕癥臥床患者：20～25 kJ/（kg·d），糖脂比=7∶3～6∶4，熱氮比=（100～150）∶1。重癥急性應(yīng)激期患者：20～25 kJ/（kg·d），糖脂比=5∶5，熱氮比=100∶1。營養(yǎng)液加溫后鼻飼患者較為舒適，以33 ℃為宜。腸內(nèi)營養(yǎng)液開始選用能全力、百普力等，三天后加用米汁、菜湯、果汁、混合奶或鮮奶、肉末等。

表1　兩組患者的ALB、PA指標(biāo)及AMC、WT測量結(jié)果

1.2.2末梢靜脈營養(yǎng)組：營養(yǎng)支持選取脂肪乳劑、氨基酸、糖、白蛋白、維生素、電解質(zhì)等，計劃提供的熱量與試驗組相同。病情復(fù)雜患者：根據(jù)主要臨床問題進行營養(yǎng)配方選擇。治療方案擬定后于住院次日執(zhí)行。

1.3臨床觀察指標(biāo)：兩組于對比前1 d、對比后第7、14天檢查血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA），體質(zhì)量（WT）、臂肌圍（AMC）等變化作為營養(yǎng)的評價指標(biāo)。同時監(jiān)測肝腎功能，如肌酐、尿素氮、血清轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、血糖、電解質(zhì)等。由于腦卒中患者應(yīng)激狀態(tài)下脂類變化復(fù)雜，可發(fā)生高三酰甘油血癥及低膽固醇血癥，變化較大，故血脂監(jiān)測不在觀察指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1血清學(xué)及其他各項指標(biāo)檢查：第7、14天與第1天相比ALB和PA有比較明顯的變化，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。WT、AMC比較雖然數(shù)值有些變化，但統(tǒng)計學(xué)處理無差異（P＞0.05）。鼻飼營養(yǎng)支持組在自己感覺、體力、患肢康復(fù)程度和自我護理能力均明顯好于靜脈營養(yǎng)支持組，見表1。

2.2置管及喂養(yǎng)期間并發(fā)癥：鼻飼期間最常見的不適是：腹瀉（36%）、腹脹（18%）及惡心、嘔吐（7%）等。常與滴速快、濃度高、溫度低、每次注入量多有關(guān)，減慢輸注速度和（或）減少輸注總量、更換營養(yǎng)配方后多數(shù)可得到緩解，腹瀉時可以加用腸黏膜保護劑，能取得滿意的效果，使用中未出現(xiàn)管道所致并發(fā)癥：如黏膜出血。

3　討 論

腦卒中伴吞咽障礙，既可威脅患者氣道安全，導(dǎo)致誤吸和吸人性肺炎，又可造成進食量減少，引起營養(yǎng)不良［3］。本研究從PA、ALB指標(biāo)對比可見鼻飼營養(yǎng)支持組明顯優(yōu)于末梢靜脈營養(yǎng)支持組，并且不良反應(yīng)少、有效避免誤吸及吸入性肺炎、經(jīng)濟代價小、康復(fù)快、機體免疫力恢復(fù)快。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會均推薦腦卒中伴吞咽障礙患者急性期（4周內(nèi)）腸內(nèi)鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)，恢復(fù)期（4周后）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)［4-5］。

本研究表明卒中后急性吞咽功能障礙者，應(yīng)盡快保留鼻飼營養(yǎng)支持，該方式具有操作方便、安全、經(jīng)濟等優(yōu)點，對卒中球麻痹后出現(xiàn)的吞咽困難、飲水嗆咳、防止誤吸及偏癱功能恢復(fù)有重要意義，為急性期內(nèi)最佳的營養(yǎng)支持方式。

［1］Dudik JM，Kurosu A，James L，et al.Comparative analysis of DBSCAN，K-means，and quadratic variation algorithms for automatic identification of swallows from swallowing accelerometry signals［J］.Comput Biol Med，2015，59（1）:10-18.

［2］蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.中國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（不足）、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）:335-337.

［3］陳睿，陸逸仙.腦卒中伴吞咽障礙康復(fù)期病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床觀察［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17（6）:345-346，349.

［4］Ricciuto A，Baird R.A retrospective review of enteral nutrition support practices at a tertiary pediatric hospital: A comparison of prolonged nasogastric and gastrostomy tube feeding［J］.Clin Nutr，2015，34（4）:652-658.

［5］張冬冬，張軍，劉婷，等.腦卒中患者急性球麻痹早期鼻飼營養(yǎng)支持的臨床意義［J］.四川醫(yī)學(xué)，2014，35（1）:83-85.

R743.3

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1671-8194（2015）23-0147-02