妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠對(duì)母嬰影響的臨床研究

黃金萍　劉 榴

（遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 遼陽 111000）

妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠對(duì)母嬰影響的臨床研究

黃金萍劉 榴

（遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠對(duì)母嬰的影響與臨床意義。方法回顧性分析84例妊娠糖尿病及112例糖尿病合并妊娠的臨床資料。結(jié)果妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的孕婦，二者在病理性妊娠與胎兒并發(fā)癥等方面與糖尿病存在著密切的相關(guān)性，故早期診斷治療是降低母嬰并發(fā)癥的關(guān)鍵。結(jié)論及時(shí)發(fā)現(xiàn)與正確處理患有糖尿病合并癥的孕婦，對(duì)孕婦及胎嬰兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，清除對(duì)母嬰不利因素，確保母嬰健康。

妊娠糖尿??；糖尿??；母嬰影響；臨床研究

近年來，隨著生活環(huán)境的變化糖尿病發(fā)病率和患病率呈逐年升高趨勢(shì)且年輕化，妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠在婦產(chǎn)科比較常見，對(duì)于妊娠后孕婦體內(nèi)激素的變化對(duì)糖代謝的影響，以及高血糖對(duì)母體及胎兒的影響的確是婦產(chǎn)科醫(yī)師所面臨解決的課題，尤其是如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)與正確處理患有糖尿病急慢性并發(fā)癥的孕婦是降低母嬰不良影響的關(guān)鍵。筆者就2012年1月至2014年12月所處理的84例妊娠糖尿病及112例糖尿病合并妊娠的臨床資料進(jìn)行研究分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WTO咨詢委員會(huì)臨時(shí)性報(bào)告1998年）84例妊娠糖尿病中，26例為IGT，58例為糖尿病，在糖尿病合并妊娠的112例中，16例為1型糖尿病，96例為2型糖尿病，這里所說的糖尿病是指在確定妊娠后才發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦存在不同程度的葡萄糖耐量減低（ICT）或明顯的糖尿病［1］，而糖尿病合并妊娠，是指在確定妊娠前已患有糖尿?。―M）［2］。見表1～7（表1內(nèi)容括號(hào)前數(shù)據(jù)為GDM，括號(hào)內(nèi)數(shù)據(jù)為糖尿病合并妊娠，以下各表均同）。

表1　一般資料

表2　分娩方式選擇

表3　胰島素用量最大劑量范圍

表4　血糖控制水平

表5　血糖控制水平（mm Hg）

表6　本次癥理妊娠情況

表7　胎嬰兒并發(fā)癥

2　結(jié) 果

2.1加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，保障母嬰營養(yǎng)：在明確診斷GDM和糖尿病合并妊娠后，一定要加強(qiáng)孕婦保健意識(shí)，正確進(jìn)行衛(wèi)生健康教育，建立孕產(chǎn)期保健卡制度。由于孕婦特殊生理?xiàng)l件以及胎兒需要足夠的營養(yǎng)，在飲食指導(dǎo)方面，與非妊娠的糖尿病患者有著明顯的區(qū)別，我們給予正常體質(zhì)量的孕婦30 kcal/kg實(shí)際千克體質(zhì)量的食物總熱卡量，且根據(jù)孕婦實(shí)際體質(zhì)量的變動(dòng)而變動(dòng)（所謂正常體質(zhì)量的孕婦，即孕前體質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量±5%，但很多孕婦并不清楚自己孕前的實(shí)際體質(zhì)量，只好根據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)測(cè)評(píng)），如孕婦實(shí)際體質(zhì)量超過或不足標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，則實(shí)際食物量相應(yīng)做適當(dāng)減增，在食物結(jié)構(gòu)上，主張?zhí)穷悾ㄌ妓衔铮?、蛋白質(zhì)、脂肪分別占總熱量的45%～65%、25%～30%、20%～25%，為了適應(yīng)孕婦抗胰島素激素的晝夜波動(dòng)對(duì)血糖控制造成的影響，建議分餐即每日早餐、午餐、晚餐提供熱量分別為10%、30%、30%，3次點(diǎn)心餐（上午、下午、睡前）各為10%，其原則是為母子提供必要的營養(yǎng)，控制良好的血糖水平和防止饑餓性酮體的產(chǎn)生，同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)充鈣、鐵、葉酸以及多種維生素等。

2.2保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防孕婦肥胖：除了合理飲食，保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不僅有利于血糖血脂代謝，而且能增加孕婦體質(zhì)，增加胰島素外周靶組織對(duì)胰島素的敏感性，從而減少胰島素用量。在實(shí)際工作中，我們倡導(dǎo)孕婦每天堅(jiān)持做保健操，以及適當(dāng)?shù)腻憻?，時(shí)間以活動(dòng)分2～3個(gè)時(shí)段，每時(shí)段半小時(shí)，且以餐后1 h開始為宜，避免空腹運(yùn)動(dòng)，其程度以無明顯不適為度，當(dāng)然要考慮到孕婦的個(gè)體差異性，尤其是合并糖尿病并發(fā)癥者要保證安全。

2.3自我監(jiān)測(cè)血糖，做好記錄，嚴(yán)防低血糖：在實(shí)際工作中，我們根據(jù)具體情況，建議孕產(chǎn)婦自備一臺(tái)快速血糖測(cè)定儀，或幾個(gè)相鄰近者合用，自行監(jiān)測(cè)血糖。在血糖處于良好的穩(wěn)定狀態(tài)，每周測(cè)2～3次；在血糖波動(dòng)較大或控制較差時(shí)，每天測(cè)3～4次，并及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。

2.4控制糖尿病的并發(fā)癥，適時(shí)調(diào)整胰島素用量：在正常情況下我們倡導(dǎo)孕婦每2～4周來診一次，尤其是孕24周后更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，應(yīng)每2周隨診1次。而胰島素用量常于孕中期后增加，到孕34～36周持平或稍減。計(jì)劃引產(chǎn)或自然臨產(chǎn)的分娩當(dāng)天胰島素要減半量，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖。

2.5產(chǎn)科處理：孕中晚期每2周應(yīng)檢查1次，帶血糖、血壓測(cè)定記錄，一般孕34～36周住院待產(chǎn)。對(duì)平時(shí)很少產(chǎn)檢或血糖血壓控制不良者、或伴有血管病變、肥胖以及胎兒發(fā)育不良者，應(yīng)于孕32周入院，接受監(jiān)護(hù)及調(diào)整。

2.5.1胎兒監(jiān)護(hù)：①聽胎心、自數(shù)胎動(dòng)，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)。②超聲監(jiān)測(cè)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)孕18～24周胎兒心臟，孕26周后胎兒生長發(fā)育及羊水量，孕晚期胎兒大?。ň薮髢杭癐UGR）及羊水量，以及血壓的測(cè)定。③如孕26周前需終止妊娠者，則需要監(jiān)測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S），要求L/S＞2，以防止新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS），必要時(shí)測(cè)定羊水中磷脂酰甘油（PG），如PG的出現(xiàn)，可使新生兒RDS發(fā)病率幾乎為零。

2.5.2分娩時(shí)間的選擇：如母體血糖控制良好，胎兒監(jiān)護(hù)無異常，無母嬰并發(fā)癥，一般在孕38～39周分娩。如合并重度妊高征、胎兒胎盤功能不全、過去有不良孕產(chǎn)史者，應(yīng)于孕36～38周終止妊娠，甚至孕34～36周終止妊娠。

2.5.3分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，但實(shí)際上其剖宮產(chǎn)比率明顯增高，我們一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)指征為：糖尿病病程5年以上，尤其伴有妊高征者，IIJGR及B超提示胎兒胸徑比胎頭雙頂徑大2 cm以上即巨大兒者，瘢痕子宮，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎位不正，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢及引起失敗者。

2.5.4分娩時(shí)注意事項(xiàng)：①陰道分娩時(shí)，為減少母體過度消耗，應(yīng)縮短產(chǎn)程給予助產(chǎn)，但應(yīng)避免創(chuàng)傷性較大的陰道手術(shù)。②嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免感染，如血糖控制不良者，提倡適當(dāng)應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染。③糖尿病孕婦產(chǎn)后出血機(jī)會(huì)明顯增加，應(yīng)做好各種預(yù)防及搶救措施。④分娩結(jié)束后，胎盤娩出，拮抗胰島素激素減少，故胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/2～1/3，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。

2.6新生兒處理：一般護(hù)理：①應(yīng)按早產(chǎn)兒護(hù)理，注意保暖。②對(duì)母親血糖控制不良的新生兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理24～48 h，并在出生后30 min、1 h、2 h測(cè)定血糖值。如＜2.24 mmol/L（40 mg/d）則應(yīng)喂葡萄糖水。如出現(xiàn)低血糖癥狀，包括肌張力減低、蒼白、煩躁不安等，應(yīng)予葡萄糖液靜脈滴注，先用10%的葡萄糖按（0.5 g/kg）體質(zhì)量緩慢靜脈滴注，繼以4～6 mg/min，并逐漸減少直至母乳喂養(yǎng)。③提倡早開奶，并注意有無畸形，注意有無新生兒低血鈣、高膽紅素血癥等并做相應(yīng)治療。

3　討 論

3.1無論妊娠糖尿病或在妊娠前已明確診斷糖尿病，妊娠本身對(duì)糖尿病以及糖尿病對(duì)母嬰均有復(fù)雜的相互影響，胎兒靠母體葡萄糖供給能量，使孕婦的空腹血糖低于妊娠前水平，胎兒足月時(shí)每千克體質(zhì)量每分鐘需要6 mg葡萄糖，由母體通過胎盤供給胎兒。孕8周時(shí)母體空腹血糖下降，孕12周達(dá)低谷，相反，餐后血糖糖升?？崭挂葝u素水平隨孕周增加而上升，孕28～32周達(dá)高峰。由于胎盤胰島素酶增加胰島素的降解，胎盤催乳素（HPC）和雌激素可拮抗胰島素的作用，使胰島素敏感性下降50%，故在妊娠中晚期母體胰島素需要量增加。國外統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率為所有孕婦的3%～5%，多見于孕中、晚期［3］。由于母體胰島素并不能通過胎盤進(jìn)人胎兒血液內(nèi)，因此母體高血糖時(shí)可刺激胎兒胰島β細(xì)胞分泌較多的胰島素，造成胎兒高胰島素血癥［4］。自妊娠12周起即可在胎兒血中查到胰島素，并對(duì)血糖水平起反應(yīng)，胎兒胰島素的作用與成人相同，它具有促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的利用和肝糖元合成，抑制糖元分解和糖異生作用，促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪合成，形成巨大兒。當(dāng)分娩后胰島素敏感性，胰島素需要量驟減，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，避免發(fā)生低血糖。另外，目前最常用的降糖藥物磺酰脲類和雙胍類，可以通過胎盤從而引起嚴(yán)重低血糖，且有些降糖藥有致畸作用［5］，故孕婦不宜采用。這就是孕期所用降糖藥物為什么主要是胰島素的原因。

3.2由于胎兒的先天畸形和智力發(fā)育障礙與胚胎成形期母體的代謝紊亂有關(guān)，故對(duì)存在糖代謝障礙的孕婦來講，應(yīng)建立產(chǎn)前咨詢、健康教育、醫(yī)療保健等尤為重要。國際妊娠糖尿病協(xié)作組規(guī)定對(duì)所有孕婦于孕24～28周進(jìn)行GDM篩選，以便及早確診和治療。在飲食療法方面，對(duì)于孕期糖尿病的孕婦來說，飲食是綜合療法中的最重要的環(huán)節(jié)，最理想的飲食是：為母子提供必要的營養(yǎng)，控制良好的血糖水平和防止饑餓性酮體產(chǎn)生。由于孕婦體質(zhì)量受孕齡、羊水量以及胎兒大小等因素影響，難以像非妊娠糖尿病患者那樣根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算每日應(yīng)攝人熱卡總量，同時(shí)還應(yīng)考慮胎兒生長發(fā)育需要，故一般參照孕前體質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量比較來計(jì)算每日所需熱量，同時(shí)還應(yīng)考慮在不同孕期，胎兒生長發(fā)育的快慢，一般以孕前標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的孕婦以每日所需總熱量為122.52 KJ/kg（30 kcal/kg）計(jì)算。即為根據(jù)實(shí)際體質(zhì)量做相應(yīng)增減，其中糖類（碳水化合物）、蛋白質(zhì)、脂肪分別占總熱量的40%～55%、25%～30%、20%～25%，同時(shí)應(yīng)增加飲食中的維生素E及不飽和脂肪酸。而實(shí)際工作中孕期糖尿病患者在飲食上隨意性較大，這不僅不利于血糖的控制，而且對(duì)母嬰均帶來不利影響。我們的體會(huì)是血糖控制水平好壞與母嬰不利影響呈正相關(guān)，故應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育力度，亦是醫(yī)務(wù)工作者所要肩負(fù)的又一重任［6］。

3.3相對(duì)GDM而言，無論從疾病輕重程度本身還是對(duì)母嬰所造成嚴(yán)重后果，糖尿病合并妊娠的母嬰均承受更多的風(fēng)險(xiǎn)，而且胎嬰兒并發(fā)癥與母體血糖水平之間的密切相關(guān)亦早已為大量實(shí)驗(yàn)所證實(shí)［7］，這與糖尿病病程長短，胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏的程度以及糖尿病慢性并發(fā)癥的程度均存在密切的關(guān)系，可能還與卵子受精階段孕婦健康狀態(tài)、血糖、血壓、血脂控制水平以及遺傳傾向有關(guān)。因此，為了更好地貫徹優(yōu)生優(yōu)育這一基本國策，對(duì)于糖尿病患者如何選擇時(shí)機(jī)懷孕亦是應(yīng)該探討的課題。因此宜盡快盡善地建立糖尿病三級(jí)預(yù)防網(wǎng)絡(luò)尤為重要。一級(jí)預(yù)防是避免糖尿病發(fā)病，二級(jí)預(yù)防是盡早建立孕婦保健卡，定期產(chǎn)檢，及早確定孕婦是否合并糖尿病，并對(duì)糖尿病進(jìn)行有效治療，三級(jí)預(yù)防是對(duì)孕婦及胎嬰兒進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)，消除對(duì)母嬰不利因素，保障母嬰健康。

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R714.25；R587.1

B

1671-8194（2015）23-0107-02