不同麻醉方式在肝癌射頻消融術中應用的探討

王黎洲，　李　興，　宋　杰，　蔣天鵬，　吳曉萍，　周　石

·非血管介入Non-vascular intervention·

不同麻醉方式在肝癌射頻消融術中應用的探討

王黎洲，李興，宋杰，蔣天鵬，吳曉萍，周石

目的探討不同麻醉方式在經(jīng)皮射頻消融（RFA）治療肝癌時的安全性及麻醉效果。方法收集2010年1月—2014年10月期間102例行經(jīng)皮肝癌RFA治療患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)所選用麻醉方法的不同分為3組，A組，采用控制呼吸靜脈全麻組；B組，采用靜脈全麻保留自主呼吸組；C組，采用局部麻醉監(jiān)護組。比較治療前后患者的生命體征、圍手術期不良反應及手術并發(fā)癥的情況。結果A、B組手術操作時間均多于C組（P<0.02）；術后A組較B組蘇醒時間長（P<0.03）；RFA術中A、B兩組患者的生命體征均較C組平穩(wěn)（P<0.01）；A、B組患者術中血氧飽和度均能維持在95%以上，從放置氧氣面罩至手術結束時，B組較A組低（P<0.05），C組患者較A、B組均低（P<0.01）；A組患者術中體動、流淚以及需麻醉機輔助呼吸等不良反應發(fā)生率明顯低于B、C組（P<0.01）。B、C組術中及術后并發(fā)癥如皮下氣腫、氣胸或術后行胸腔閉式引流發(fā)生率等情況均高于A組（P<0.05）。結論肝癌RFA應用靜脈全身麻醉能夠減少手術時間，為患者營造了一個安全、舒適的手術環(huán)境。其中控制呼吸靜脈全身麻醉組安全性較高、圍手術期不良反應及手術并發(fā)癥的發(fā)生率較低，可能是肝癌RFA治療的一種相對較好的麻醉方式。

麻醉；射頻消融；肝癌；介入治療

介入放射學科的不斷發(fā)展，介入診療器械的更新?lián)Q代，將肝癌的治療引入了一個微創(chuàng)的時代。其中經(jīng)皮射頻消融（RFA）治療肝癌具有操作方法相對簡單，治療時間較短，創(chuàng)傷較小以及術后恢復快等諸多優(yōu)點，已成為肝癌微創(chuàng)治療的一種安全而有效的手段［1］。目前多數(shù)RFA在普通局麻下進行，而介入術中的疼痛對于大部分患者往往難以承受，給患者帶來痛苦的回憶，增加其心理恐懼，最后甚至放棄治療。我院自2010年開展RFA治療肝癌以來，采用過局部麻醉、機控呼吸及保留自主呼吸3種麻醉方式?，F(xiàn)對既往在我科采用不同麻醉方式的RFA治療肝癌患者臨床資料進行回顧性分析，比較不同麻醉方式行RFA治療肝癌的安全性及麻醉效果。

1　材料與方法

1．1臨床資料

收集從2010年1月至2014年10月在我科接受RFA治療的肝癌患者102例，其中A組：靜脈全麻喉罩插管機控呼吸患者42例，男28例，平均年齡（51±19）歲；B組：靜脈全麻保留自主呼吸患者34例，男20例，平均年齡（53±18）歲；C組：局麻監(jiān)護患者26例，男15例，平均年齡（49±20）歲。所有入組患者均符合如下條件：①肝癌診斷均經(jīng)臨床或病理證實；②病灶部位經(jīng)影像學檢查提示為非肝頂部；③術前肝功能為Child B級或以上，或經(jīng)過治療降至B級；④術前肺功能檢查無明顯異常；⑤無喉罩插管相對禁忌如氣道畸形等；⑥無長期使用阿片類藥物或嗜酒的病史；⑦糖尿病、高血壓等慢性合并癥術前得以控制，能耐受靜脈麻醉及RFA治療。

1.2方法

1.2.1麻醉方法術前均禁食8 h，禁飲6 h；由介入手術室麻醉醫(yī)師負責給藥及監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征。A組：靜脈全麻聯(lián)合喉罩機械通氣組，先予以噴他佐辛（規(guī)格：30 mg/ml，北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司）0.6～ 0.8 mg/kg靜脈推注后，采用丙泊酚（規(guī)格每支20 ml，0.2 g，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）0.5～1 mg/kg飽和量靜脈推注誘導麻醉，當患者意識喪失、睫毛反射消失后采用丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)微泵泵入以維持麻醉，維庫溴銨（規(guī)格4 mg，浙江仙居制藥股份有限公司）0.11 mg/kg靜脈注射，隨后經(jīng)口插入喉罩固定好并連接麻醉機，機控呼吸行RFA。B組：靜脈全麻自主通氣組，先予噴他佐辛0.6～0.8mg/kg靜脈推注，丙泊酚0.5～1 mg/kg飽和量靜脈推注誘導麻醉；等患者意識喪失、睫毛反射消失后采用丙泊酚4~6 mg·kg-1·h-1持續(xù)微泵泵入以維持麻醉，Venturi面罩吸氧（3～6 L/min），保留自主呼吸行RFA。A、B組如在麻醉誘導和（或）術中出現(xiàn)收縮壓下降超過或低于基礎血壓值的30%或<80 mmHg時，予加快輸液速度并同時靜脈推注麻黃堿（規(guī)格：30 mg，天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司）10 mg；當心率< 55次/min時，予靜脈推注阿托品（規(guī)格：0.5 mg/ml，天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司）0．3 mg，必要時重復上述操作；行針道消融時停止麻醉藥輸注。C組：RFA穿刺點區(qū)域2%利多卡因（天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司）10 ml局部浸潤麻醉后行PRFA術，即局麻監(jiān)護組。

1.2.2RFA的方法RFA在CT、B超或在DSA正側位透視下實時引導［2］，確定肝臟病灶最佳穿刺位置、角度及進針深度；于患者呼氣末行肝臟穿刺，進入肝臟病灶并再次定位確定消融針尖位于腫塊中心，根據(jù)腫塊大小采用2～5 cm的消融區(qū)域，如腫塊直徑超過5 cm則采取多點穿刺消融。

1.2.3麻醉監(jiān)測及記錄不同方式的麻醉均監(jiān)測如下數(shù)據(jù)：①3組患者的手術時間、麻醉蘇醒時間（介入治療結束到呼之能睜眼并能配合簡單指令后拔除氧氣面罩或喉罩時間）。②3組患者記錄時間點數(shù)據(jù)的定義：t1，指全身麻醉誘導或局部麻醉；t2，指放置氧氣面罩或喉罩插管或局部浸潤麻醉；t3，指經(jīng)皮穿刺肝臟病灶成功；t4，指腫瘤病灶內(nèi)射頻針達到消融平均溫度105℃時；t5，指介入治療結束時；t6，指拔除氧氣面罩或喉罩后5 min或局麻組手術結束后30 min，檢測的平均心率（HR）、血壓（MBP）和血氧飽和度（SpO2）。③3組患者介入術中如流淚、體動以及血氧飽和度下降需輔助呼吸等不良反應發(fā)生率。④3組患者術后胸腔積液、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件包進行數(shù)據(jù)處理和分析。所有變量均以均數(shù)±標準差（）表示，所以計數(shù)資料使用χ2檢驗，同時所有的計量資料組內(nèi)比較應用單因素方差分析，而組間比較則使用t檢驗。P＜0.05，認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1患者的一般情況

3組患者年齡、體重，A、B兩組的手術時間等比較差異無統(tǒng)計學意義，C組患者手術時間低于A、B兩組（P＜0.02），A組患者的蘇醒時間較B組長（P＜0.03）。（表1）

表1患者一般情況?。ǎ?/p>

表1患者一般情況　（）

注：和A、B組手術時間相比，※P＜0.02；和B組蘇醒時間相比，▲P＜0.03

2.2各組不同時點生命體征比較

A、B 2組患者在麻醉誘導后HR及MBP均有所下降，C組無變化；t2至t5時點，C組的MBP及HR均較A、B組高（P＜0.01），B組的MBP及HR較A組高（P＜0.05），但均不需血管活性藥物干預。A、B組SpO2術中均能維持在95%以上；從t2至t5時點，B組較A組低（P＜0.05），C組患者較A、B組均低（P＜0.01）（表2）。

表2　3組患者不同時點生命體征比較（）

表2　3組患者不同時點生命體征比較（）

注：B組與A組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；C組與A、B組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

2.3圍手術期不良反應和并發(fā)癥

A組無體動、流淚以及氧飽和度下降等情況發(fā)生，C組與B組中分別有11例（55.0%）及3例（15%）患者術中發(fā)生過體動或流淚而影響RFA手術進行，B組中有2例（10.0%），C組中4例（20%）患者發(fā)生SpO2＜90%的情況，需機控輔助呼吸。不良反應A組與B、C組相比差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。

術中和術后A組發(fā)生氣胸或（和）皮下氣腫的比率為2.4%明顯低于B組的8．8%及C組的23.1% （P＜0.05）。RFA術后A、B、C 3組胸腔積液發(fā)生率分別為23．8%、20.6%、19.2%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而患者術后因胸腔積氣、積液所致胸悶、氣促、呼吸困難等臨床癥狀需行胸腔閉式引流的比率，C組為26.9%，B組為14．7%，均高于A組4．8% （P＜0.05）（表3）。

3　討論

目前，RFA術是早期肝癌及小肝癌的有效治療方法之一，并且對中、晚期肝癌和5個以下病灶的轉移性肝癌亦能較好地控制腫瘤的進展，同時還可作為肝癌外科切除術后復發(fā)的補救性治療。RFA具有易操作、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，已漸漸成為現(xiàn)階段肝癌的綜合治療中最普遍的一種治療手段。常見的手術并發(fā)癥有發(fā)熱、疼痛、氣胸、血胸、黃疸、胃腸道損傷等［3］。

表33組患者術中不良反應及術后并發(fā)癥發(fā)生率　n（%）

近年來RFA在臨床廣泛開展，但其多在局部麻醉下實施治療。因手術刺激大，僅接受局麻的患者往往會有產(chǎn)生發(fā)熱、流汗、劇烈疼痛及恐懼等不適體驗，尤其是針對位置靠近肝包膜和（或）膈肌的病灶以及需要較長消融時間的患者更為明顯。同時RFA治療過程會受特殊或變異的解剖位置、醫(yī)師對肝臟包塊穿刺的熟練程度、患者的配合度等因素影響，肝臟病灶常需多次穿刺才能較準確地到達靶組織中心，反復穿刺肝臟常會引起穿刺疼痛、腹膜刺激過度、內(nèi)臟牽涉痛等，讓大多數(shù)患者難以耐受手術過程，甚至要求中止或放棄治療。

20世紀90年代后期，隨著新的高效能、低不良作用的靜脈麻醉藥物出現(xiàn)，在借鑒國外研究經(jīng)驗的基礎上，國內(nèi)進行了實踐和探索，相繼出現(xiàn)了無痛胃、腸鏡檢查及無痛人流手術等。現(xiàn)全身靜脈麻醉已被廣泛應用于各種臨床檢查及短、小手術中，旨在減輕患者痛苦、杜絕患者術中知曉，讓其在一個舒適安靜的環(huán)境中接受檢查或治療，從而消除焦慮及恐懼心理。為減輕RFA穿刺和進行消融過程中的痛苦及手術創(chuàng)造良好環(huán)境，鑒于RFA與腔鏡檢查手術、人工流產(chǎn)術等有諸多相同之處，以及最近一些關于介入放射科引入麻醉團隊，介入醫(yī)師與麻醉醫(yī)師在術中密切合作能大大減少介入手術并發(fā)癥的報道［4-5］，從2010年起我科在RFA治療中引入了靜脈全身麻醉。靜脈全身麻醉是指將麻醉藥物經(jīng)靜脈通道注入，藥物通過血液循環(huán)后最終作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的全身麻醉方法，又之稱為全憑靜脈麻醉TIVA（total intravenous anesthesia）［6］。其主要優(yōu)勢為操作簡單、效能強、起效快、患者舒適、依從性較好、對呼吸道無刺激、藥物無污染及燃燒爆炸危險、麻醉效應可逆轉［7-8］。

控制呼吸喉罩插管靜脈全麻能對RFA治療的患者術中進行有效的氣道及呼吸管理，避免聯(lián)合用藥可能導致的呼吸道梗阻和（或）呼吸抑制引起血氧飽和度的下降。本研究發(fā)現(xiàn)A組在各個時點的氧飽和度情況均優(yōu)于B、C兩組的患者，相對于C組，A、B兩組患者在麻醉誘導后及靜脈全麻過程中雖然出現(xiàn)血壓和心率的下降，但均無需使用血管活性藥物干預。另一方面，在喉罩插管后采用麻醉機機控呼吸能在不同影像設備引導下準確定位，并且能在呼氣相末馬上暫停呼吸后，再從容地進行肝臟病灶穿刺，可避免保留自主呼吸靜脈全麻及局麻患者疼痛難忍時無法很好地控制呼吸，導致肝臟因呼吸而隨膈肌運動使病灶位置發(fā)生變化造成穿刺失敗而需要反復穿刺［9］。機械控制呼吸能減少患者含氣肺組織的體積進而能減少RFA穿刺過程中氣胸、血胸的發(fā)生，因此可降低術后胸腔閉式引流的比例。本研究RFA局麻組雖操作方便快捷、不需配備專業(yè)麻醉醫(yī)師及麻醉機，且治療時間較短，但患者術中生命體征波動較大、圍手術期并發(fā)癥較多，如醫(yī)院或患者條件無法進行靜脈全麻，在局麻下行RFA仍為一種可接受的方法。

總之，靜脈全麻能夠為肝癌患者接受RFA治療時營造一個安全舒適的手術環(huán)境。雖然控制呼吸的靜脈麻醉蘇醒時間長于保留自主呼吸靜脈麻醉及局部麻醉，但其術中生命體征控制較平穩(wěn)、手術并發(fā)癥及圍手術期不良反應發(fā)生率較低，可能是RFA治療的一種相對較好的麻醉方式。

［1］陳敏華，楊薇，嚴昆，等．應用射頻消融法對肝腫瘤患者進行規(guī)范化治療［J］．中華醫(yī)學雜志，2005，85：1741-1746．

［2］宋杰，王黎洲，李興，等．肝動脈灌注化療栓塞聯(lián)合DSA引導下射頻消融術治療肝癌100例療效評估［J］．介入放射學雜志，2013，22：810-813．

［3］陳敏華，嚴昆，楊薇，等．343例肝惡性腫瘤射頻消融療效及并發(fā)癥［J］．北京大學學報·醫(yī)學版，2005，37：292-296．

［4］楊正強，施海彬，周衛(wèi)忠，等．全身麻醉下Y型金屬氣管支架治療惡性氣道狹窄［J］．介入放射學雜志，2010，19：577-579．

［5］尹彥玲，周耕．全身麻醉在神經(jīng)介入手術中的應用進展［J］．介入放射學雜志，2013，22：610-614．

［6］Isoyama H，Ozaki M，Suzuki H.Bispectral index based comparison of propofol dose requirement combined with various types of analgesic methods for total intravenous anesthesia［J］.Masui，1998，47：1451-1458.

［7］徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等．臨床麻醉學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：81．

［8］鐘良，秦增輝．骶管阻滯麻醉在小兒放射介入治療中的應用［J］．介入放射學雜志，2009，18：908-910．

［9］潘杰，陳紹輝，盧欣，等．全麻下CT引導下經(jīng)皮穿刺消融治療肝內(nèi)特殊部位的惡性腫瘤［J］．介入放射學雜志，2010，19：478-481．

Discussion on the application of different anesthesia methods in performing radiofrequency ablation

for hepatocellular carcinoma WANG Li-zhou，LI Xin，SONG Jie，JIANG Tian-peng，WU Xiao-ping， ZHOU Shi.Department of Radiology，Affiliated Hospital of Guiyang Medical College，Guiyang，Guizhou Province 550004，China

ZHOU Shi，E-mail：156722229@qq.com

ObjectiveTo evaluate the safety and effectiveness of different anesthesia methods in performing percutaneous radiofrequency ablation（RFA）for hepatocellular carcinoma（HCC）.MethodsThe clinical data of 102 HCC patients，who were admitted to authors'hospital during the period from January 2010 to October 2014 to receive percutaneous RFA，were retrospective analyzed.According to the anesthesia method used for RFA，the patients were divided into 3 groups.Group A：control of breathing and general intravenous anesthesia；group B：general intravenous anesthesia with spontaneous breathing；group C：local anesthesia with monitoring.The vital signs，perioperative adverse reactions and procedure-related complications were analyzed.ResultsThe operation time of group A and B was longer than that of group C（P<0.02）；the time of waking up after the operation in group A was longer than that in group B（P<0.03）.During the performance of RFA the patient's vital signs in group A and B were more stable than those in group C （P< 0.01）；during the performance of RFA the blood oxygen saturation in patients of both group A and B remained above 95%（from the placement of oxygen masks to the end of operation），although the blood oxygen saturation of group B was lower than that of group A（P<0.05），and the blood oxygen saturation of group C was lower than that of both group A and B（P<0.01）.The incidences of adverse reactions such as involuntary limb activity，tears，need of anesthesia machine-assisted respiration，etc.in group A were significantly lower than those ingroup B and C（P<0.01）.The postoperative complications such as subcutaneous emphysema，pneumothorax or need of thoracic drainage in group B and C were significantly higher than those in group A（P<0.05）. ConclusionGeneral intravenous anesthesia can reduce the operation time of RFA for HCC，which can create a safe and comfortable surgical environment for patients.The use of general intravenous anesthesia together with the control of breathing is the safest method with lower incidence of perioperative adverse reactions and procedure-related complications；it might be a relatively optimal anesthesia method for RFA of HCC.（J Intervent Radiol，2015，24：781-784）

anesthesia；radiofrequency ablation；hepatocellular carcinoma；interventional therapy

R735.7

A

1008-794X（2015）-09-0781-04

2014-12-14）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.010

貴州省科技計劃基金（黔科合LG2012-058）

550004貴陽貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院放射科

周石E-mail：156722229@qq.com