裸支架煙囪技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口

保廣鶴，　李煥祥，　馬彥壽

·血管介入Vascular intervention·

裸支架煙囪技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口

保廣鶴，李煥祥，馬彥壽

目的探討裸支架“煙囪”技術(shù)在主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口腔內(nèi)隔絕術(shù)中的應(yīng)用及治療效果。方法回顧性分析2012年2月至2014年3月青海省人民醫(yī)院采用裸支架“煙囪”技術(shù)行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的7例主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口患者的臨床資料。在腔內(nèi)覆膜支架封堵主動(dòng)脈夾層破口的同時(shí)，以“煙囪”裸支架隔絕左頸總動(dòng)脈破口，重建左頸總動(dòng)脈血流。術(shù)后2周行CTA檢查，觀察療效及有無內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥。結(jié)果腔內(nèi)隔絕手術(shù)成功率為100%，無Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生。術(shù)后隨訪1～13個(gè)月，主動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架位置良好，左頸總動(dòng)脈內(nèi)“煙囪”支架通暢，無內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論裸支架“煙囪”技術(shù)可以為主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口患者提供腔內(nèi)隔絕術(shù)治療機(jī)會(huì)，完全封堵漏口，重建血流。短期隨訪療效滿意，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。

主動(dòng)脈夾層；腔內(nèi)隔絕術(shù)；煙囪技術(shù)

青海省處于我國(guó)西北部，地處高原（平均海拔2261 m），由于長(zhǎng)期處于低壓、缺氧環(huán)境，世代居住人群中主動(dòng)脈夾層就成為最具災(zāi)難性的疾病之一，近年發(fā)病率有逐年增加趨勢(shì)。急性主動(dòng)脈夾層如未及時(shí)治療，早期病死率高，50%死于48 h內(nèi)［1］。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)及器械進(jìn)步，支架腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為治療此病的重要手段［2］。但覆膜支架隔絕修復(fù)主動(dòng)脈弓部病變時(shí)，有時(shí)為達(dá)到完全隔絕病變的目的，可能會(huì)面對(duì)必需封堵弓部分支動(dòng)脈的困境，通往會(huì)改用開放性手術(shù)或復(fù)合手術(shù)治療［3-4］。有鑒于此，一種單純利用腔內(nèi)操作、在隔絕病變的同時(shí)成功保護(hù)弓部分支動(dòng)脈技術(shù)，即“煙囪”技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，既可擴(kuò)展腔內(nèi)手術(shù)適應(yīng)證，又降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，縮短手術(shù)時(shí)間，成為微創(chuàng)治療手段。2012年2月至2014 年3月，青海省人民醫(yī)院介入科采用該技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口患者7例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

本組主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口患者7例，均為男性，平均年齡43歲，發(fā)病1 d內(nèi)入院。其中1例37歲患者有高血壓病史3年，1例56歲患者有肺心病病史10年，其余患者無特殊病史。胸主動(dòng)脈CTA檢查證實(shí)7例主動(dòng)脈夾層均累及左頸總動(dòng)脈，夾層逆撕后于左頸總動(dòng)脈形成第二破口，第一破口均位于主動(dòng)脈弓下，距左鎖骨下動(dòng)脈距離＞2 cm，第二破口距主動(dòng)脈弓距離＞2 cm。

1.2治療方法

入院2周后待患者血壓、心率正常，疼痛緩解后行支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。術(shù)前作CTA和DSA檢查，明確夾層破口位置與主動(dòng)脈弓及其分支動(dòng)脈關(guān)系。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，Seldinger穿刺法穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈，經(jīng)肱動(dòng)脈放置5 F金標(biāo)豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，標(biāo)記左鎖骨下動(dòng)脈開口位置并確認(rèn)夾層動(dòng)脈瘤破口位置，同時(shí)依據(jù)標(biāo)記進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量。取右側(cè)腹股溝區(qū)切口，暴露右股動(dòng)脈并套帶，穿刺插入導(dǎo)管鞘，以豬尾導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲自導(dǎo)管鞘插入，順真腔上行至升主動(dòng)脈，造影后測(cè)量血管腔直徑，確定破口位置；術(shù)中充分評(píng)估后，于右股動(dòng)脈送入覆膜支架（美國(guó)Cook公司）至主動(dòng)脈夾層第一破口并按常規(guī)方法隔絕之，遂于左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置鞘，置入泥鰍導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頭端進(jìn)入左頸總動(dòng)脈，造影定位后送入“煙囪”裸支架（長(zhǎng)度 40～60 mm，直徑5～6 mm；美國(guó)Cordis公司）并隨即釋放、壓迫封堵；然后經(jīng)主動(dòng)脈造影確定是否有嚴(yán)重內(nèi)漏，“煙囪”支架是否有壓迫或扭曲所致狹窄。所有患者圍手術(shù)期以硝普鈉控制血壓于目標(biāo)水平，并盡早應(yīng)用多聯(lián)口服降壓藥控制血壓。術(shù)后口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），1個(gè)月后根據(jù)彩色超聲檢查所示“煙囪”支架通暢情況及假腔內(nèi)血栓形成情況確定是否停服。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)作CTA隨訪。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

7例主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口患者手術(shù)均獲得成功，均在主動(dòng)脈植入覆膜支架1枚，在左頸總動(dòng)脈植入“煙囪”裸支架1枚，左鎖骨下動(dòng)脈均未被封堵。術(shù)后即時(shí)造影顯示破口封堵完全，“煙囪”支架血流正常，無Ⅰ型內(nèi)漏，無術(shù)后腦缺血、左上肢缺血、圍手術(shù)期心腦血管意外發(fā)生。（圖1）

圖1　裸支架“煙囪”技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口影像圖

2.2隨訪結(jié)果

本組7例患者術(shù)后隨訪時(shí)間1～13個(gè)月，均存活。術(shù)后2周復(fù)查主動(dòng)脈CTA，1個(gè)月復(fù)查“煙囪”支架所在左頸總動(dòng)脈彩色超聲，并要求患者于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及以后每年復(fù)查主動(dòng)脈CTA。末次隨訪顯示覆膜支架覆蓋段夾層真腔恢復(fù)，假腔血腫形成，所有“煙囪”支架均通暢?，F(xiàn)部分患者已停服氯吡格雷。

3　討論

3.1“煙囪”技術(shù)原理和意義

覆膜支架完全隔絕目標(biāo)病變，要求病變近端必需具備一定的“錨定區(qū)”，因此長(zhǎng)期以來錨定區(qū)不足被視為腔內(nèi)隔絕術(shù)禁忌證［5-7］。以往只能選擇開胸或復(fù)合手術(shù)，如對(duì)伴有左頸總動(dòng)脈破口的主動(dòng)脈夾層均采用目標(biāo)血管切開置鞘術(shù)［8］，所致創(chuàng)傷大、病死率高。2008年，Ohrlander等［9］首先系統(tǒng)介紹了“煙囪”技術(shù)在主動(dòng)脈病變中的應(yīng)用，實(shí)施支架型人工血管腔內(nèi)修復(fù)主動(dòng)脈病變時(shí)采用小型裸支架或覆膜支架自主動(dòng)脈病變近端伸入分支動(dòng)脈內(nèi)，以保留被主動(dòng)脈支架覆蓋的重要分支。又如在隔絕主動(dòng)脈弓部病變時(shí)保護(hù)左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、無名動(dòng)脈，在腔內(nèi)隔絕腹主動(dòng)脈瘤時(shí)保護(hù)被覆蓋的腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈，或用于重建腔內(nèi)隔絕術(shù)中誤堵的重要分支等［10-12］。這是一種完全的腔內(nèi)介入治療技術(shù)，可避免手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，降低治療成本。本研究中植入的“煙囪”支架主要起封堵左頸總動(dòng)脈破口的作用，使頭頸部有正常血供。這有助于進(jìn)一步推廣支架“煙囪”技術(shù)，拓展腔內(nèi)隔絕術(shù)適應(yīng)證。盡管本組支架“煙囪”技術(shù)應(yīng)用病例數(shù)較少，但總體上短期隨訪療效肯定。

3.2“煙囪”技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層相關(guān)探討

關(guān)于支架“煙囪”技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層適應(yīng)證，筆者認(rèn)為無外乎針對(duì)2種情況：一是腔內(nèi)隔絕術(shù)中主動(dòng)脈弓部分支動(dòng)脈開口必須用主動(dòng)脈覆膜支架一并封堵，二是分支血管存在破口，需用支架封堵或行血管成形。以往“煙囪”技術(shù)是為避免分支血管被主動(dòng)脈弓覆膜支架所覆蓋，隨著對(duì)復(fù)雜主動(dòng)脈夾層的深入研究，“煙囪”技術(shù)作用日益擴(kuò)大，既可拓展動(dòng)脈成形術(shù)應(yīng)用范圍，又能起到封堵分支動(dòng)脈破口的作用，為主動(dòng)脈夾層治療提供了新的理念和平臺(tái)。

目前在“煙囪”支架類型的選擇上尚無定論。通常可采用自膨式裸支架、球囊擴(kuò)張式裸支架或覆膜支架。有研究認(rèn)為球囊擴(kuò)張式裸支架能提供更大的徑向支撐力和更準(zhǔn)確的定位，也有研究認(rèn)為自膨式裸支架也能為分支血流的通暢提供足夠的徑向支撐力，且可避免球囊擴(kuò)張短時(shí)阻斷頸動(dòng)脈血流，而覆膜支架需要更大的頸動(dòng)脈鞘，其操作過程與裸支架相比可能對(duì)腦供血造成更大影響，因此覆膜支架在“煙囪”技術(shù)中并無優(yōu)勢(shì)［13］。本研究中，我們依據(jù)主動(dòng)脈病變與主要分支的不同解剖關(guān)系選擇自膨式裸支架，因?yàn)檫@種鎳鈦合金支架具有較強(qiáng)的耐擠壓能力及抗疲勞性，有利于保持分支血管通暢，而且柔順性好，具有一定彈性，利于與血管完成良好貼合。Ito等［14］研究認(rèn)為，使用裸支架可促進(jìn)支架段假腔血栓化進(jìn)程。Tsai等［15］研究提示，假腔完全血栓化患者的預(yù)后較假腔部分血栓化患者好，即完全封閉假腔能夠改善夾層患者預(yù)后。此外，選擇“煙囪”支架的直徑和長(zhǎng)度一定要適宜。支架直徑過小，既不能保證分支動(dòng)脈術(shù)后充足血供，也使支架植入不牢固，容易移位；支架直徑過大則會(huì)增加血管損傷程度?！盁焽琛敝Ъ荛L(zhǎng)度應(yīng)適度超越破口，筆者建議超出1 cm左右為宜，以便增加支架在血管內(nèi)的穩(wěn)定性，防止支架過長(zhǎng)誘發(fā)血栓形成。本組患者均選用直徑5～6 mm、長(zhǎng)度40～60 mm裸支架，術(shù)后復(fù)查CTA顯示左頸總動(dòng)脈血流充足，無內(nèi)漏發(fā)生。

有研究報(bào)道，增加近端錨定距離可以減少“煙囪”支架植入導(dǎo)致的Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生［16］?？梢?，選擇“煙囪”支架入路和釋放時(shí)機(jī)就顯得尤為關(guān)鍵。我們對(duì)本組患者均采用左股動(dòng)脈穿刺置鞘，待主動(dòng)脈支架釋放完畢再送入左總頸動(dòng)脈行“煙囪”支架釋放，避免了“煙囪”支架植入引起Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生。

與真性動(dòng)脈瘤等病變不同，主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后遠(yuǎn)端有殘余假腔和破口，許多還可見活動(dòng)性血流，多期待隨訪中假腔內(nèi)血栓逐漸形成、機(jī)化，所以主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后應(yīng)避免抗凝、抗血小板凝聚治療。然而小口徑“煙囪”支架植入后，為了保持長(zhǎng)期通暢，上述輔助治療又成為必需。因此，術(shù)后如何把握抗凝、抗血小板凝聚治療的時(shí)限、強(qiáng)度與風(fēng)險(xiǎn)收益之間的關(guān)系，仍需進(jìn)一步研究。Criado［17］建議患者術(shù)后口服氯吡格雷（75 mg/d）1個(gè)月，并終身口服阿司匹林（325 mg/d），短期隨訪顯示“煙囪”支架均通暢。本組患者術(shù)后均口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），術(shù)后1個(gè)月停服氯吡格雷，復(fù)查彩色超聲顯示頸部“煙囪”支架均通暢，4例6個(gè)月后CTA復(fù)查血管通暢，無狹窄。

總之，本研究證實(shí)，裸支架“煙囪”技術(shù)是一種重建分支血管、治療主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口的微創(chuàng)、安全有效的方法，可以為主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口患者提供腔內(nèi)隔絕術(shù)治療機(jī)會(huì)。但由于病例少、隨訪時(shí)間短，該治療方法的遠(yuǎn)期通暢率有待長(zhǎng)期密切隨訪及更大樣本研究。

［1］李楊．主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素的研究新進(jìn)展［J］．中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5：318-320．

［2］韓向軍，徐克．B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)治療的薈萃分析［J］．介入放射學(xué)雜志，2011，20：530-533．

［3］李全明，舒暢，姜曉華，等．Stanford B型主動(dòng)脈夾層的血管腔內(nèi)治療：附158例報(bào)告［J］．中國(guó)普通外科雜志，2009，18：551-554．

［4］Chiesa R，Melissano G，Tshomba Y，et al.Ten years of endovascular aortic arch repair［J］.J Endovasc Ther，2010，17：1-11.

［5］Forlee MV，Haider SN，Colgan MP，et al.Hybrid repair of thoracic aortic arch aneurysm［J］.Ir J Med Sci，2012，181：431-433.

［6］舒暢，呂新生，汪忠鎬，等.主動(dòng)脈病變的手術(shù)治療與腔內(nèi)血管外科治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2003，12：757-760.

［7］Antoniou GA，Mireskandari M，Bicknell CD，et al.Hybrid repair of the aortic arch in patients with extensive aortic disease［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，40：715-721.

［8］趙伯英，趙渝.“煙囪”技術(shù)在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)血管外科雜志·電子版，2012，4：98-101.

［9］Ohrlander T，Sonesson B，Ivancev K，et al.The chimney graft：a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones［J］.J Endovasc Ther，2008，15：427-432.

［10］Canaud L，Hireche K，D'annoville T，et al.Hybrid aortic arch repair for a ruptured and infected penetrating atherosclerotic ulcer of the aortic arch［J］.Ann Vasc Surg，2011，25：266.e5-266. e7.

［11］Allaqaband S，Jan MF，Bajwa T.“The chimney graft”-a simple techniqueforendovascularrepairofcomplexjuxtarenal abdominal aortic aneurysms in no-option patients［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2010，75：1111-1115.

［12］夏金國(guó)，施海彬，楊正強(qiáng)，等.Stanford B型主動(dòng)脈夾層多型支架介入治療的臨床體會(huì)［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：369-372.

［13］馮睿，景在平，趙志青，等.主動(dòng)脈弓上病變的雙煙囪法腔內(nèi)隔絕術(shù)［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：510-512.

［14］Ito N，Tsunoda T，Nakamura M，et al.Percutaneous bare Z-stent implantationasanalternativetosurgeryforacuteaortic dissection with visceral ischemia［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2003，58：95-100.

［15］Tsai TT，Evangelista A，Nienaber CA，et al.Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection ［J］.N Engl J Med，2007，357：349-359.

［16］Schl?sser FJ，Aruny JE，F(xiàn)reiburg CB，et al.The chimney procedure is an emergently available endovascular solution for visceral aortic aneurysm rupture［J］.J Vasc Surg，2011，53：1386-1390.

［17］Criado FJ.A percutaneous technique for preservation of arch branchpatencyduringthoracicendovascularaorticrepair （TEVAR）：retrograde catheterization and stenting［J］.J Endovasc Ther，2007，14：54-58.

The application of bare-stent“chimney”technique in treating aortic dissection complicated by left common carotid rupture

BAO Guang-he，LI Huan-xiang，MA Yan-shou.Department of Interventional Radiology，Qinghai Provincial People's Hospital，Xining，Qinghai Province 810007，China

BAO Guang-he，E-mail：535837915@qq.com

ObjectiveTo discuss the application of bare-stent“chimney”technique in treating aortic dissection associated with left common carotid rupture，and to evaluate its therapeutic effect.MethodsThe clinical data of 7 patients with aortic dissection accompanied with left common carotid rupture，who were admitted to Qinghai Provincial People's Hospital during the period from February 2012 to March 2014 to receive endovascular isolation operation treatment with bare-stent“chimney”technique，were retrospectively analyzed.When the rupture of aortic dissection was occluded with covered-stent，the left common carotid rupture was isolated with“chimney”bare-stent to reconstruct the blood flow of left common carotid artery.CT angiography was performed 2 weeks after the operation to check if there was any complication such as endoleak，stent migration，etc.ResultsThe technical success rate of endovascular isolation operation was 100%.No type I endoleak occurred.The patients were followed up for 1-13 months，the covered stent in the aorta was in good position，and the“chimney”bare-stent in the left common carotid artery was patent.No complications such as endoleak，stent migration，etc.occurred.ConclusionBare-stent“chimney”technology can provide treatment opportunity for the patients suffering from left common carotid artery rupture accompanied by aortic dissection；the rupture can be completely obstructed and the blood flow can be reconstructed.The short-term effect is satisfactory，although the long-term effect needs to be further studied. （J Intervent Radiol，2015，24：767-770）

aortic dissection；endovascular isolation operation；“chimney”technique

R541.1

A

1008-794X（2015）-09-0767-04

2015-01-04）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.006

810007西寧 青海省人民醫(yī)院介入科

保廣鶴E-mail：535837915@qq.com