可脫性球囊治療外傷性頸動脈海綿竇瘺188例

王子亮，　許　斌，　李天曉

·神經(jīng)介入Neurointervention·

可脫性球囊治療外傷性頸動脈海綿竇瘺188例

王子亮，許斌，李天曉

目的探討根據(jù)外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）病變特點，采用可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療的臨床療效。方法對188例接受股動脈入路可脫性球囊栓塞治療的TCCF患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險因素作統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果188例TCCF患者經(jīng)首次球囊栓塞治療后有160例痊愈，22例臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，6例球囊栓塞失敗，改用其它手術(shù)方案治療。有3例發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后1 d～5年有23例復(fù)發(fā)，接受二次手術(shù)后均成功。根據(jù)單因素分析和卡方檢驗或校正卡方檢驗，影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素為多枚球囊栓塞和術(shù)后有殘瘺（P＜0.05），患者性別、年齡、病程長短均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Logistic回歸分析顯示，球囊數(shù)量≥2枚（OR值7.80，95%CI 2.28～26.73，P=0.001）、術(shù)后即刻有殘瘺（OR值10.46，95%CI 2.99～36.5，P=0.000）是影響復(fù)發(fā)的獨立危險因素。結(jié)論可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療TCCF具有損傷小、并發(fā)癥少、安全可靠等優(yōu)點，是TCCF首選治療方法。多枚球囊栓塞和栓塞術(shù)后即刻有殘瘺是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險因素，其它危險因素尚待研究。

外傷性頸動脈海綿竇瘺；可脫性球囊；血管栓塞治療

外傷造成頸內(nèi)動脈海綿竇段主干或分支破裂，與海綿竇之間形成異常動靜脈溝通，出現(xiàn)特異性眼部征象及顱內(nèi)雜音現(xiàn)象稱作外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF），可脫性球囊栓塞術(shù)是首選治療方法［1-4］。我們回顧性分析采用可脫性球囊栓塞術(shù)治療TCCF患者的資料，并探討其臨床效果和治療經(jīng)驗。

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集2000年8月至2014年10月在河南省人民醫(yī)院介入治療中心接受可脫性金球囊栓塞治療的TCCF患者共188例，其中男138例，女50例；年齡16～68歲，平均31歲；＜40歲151例，≥40歲37例；外傷至入院時間1 d～3年，平均4個月（86例＜2個月，102例≥2個月）；外傷后出現(xiàn)癥狀時間為1 d～18個月，平均5.6 d。外傷原因：車禍傷152例，鈍器打擊傷14例，高處墜落傷22例。

影像學(xué)檢查提示所有患者均伴有眼上靜脈引流，其中單純眼上靜脈引流34例，眼上靜脈和巖上下竇混合引流88例，眼上靜脈、巖上下竇和海綿間竇混合引流31例，眼上靜脈伴皮層引流35例。瘺口位于右側(cè)101例，左側(cè)87例。根據(jù)Barrow分型［5］，所有患者均為A型TCCF。

1.2可脫性球囊栓塞術(shù)

手術(shù)多在局部麻醉下進(jìn)行，少數(shù)不能配合者接受全身麻醉。采用Seldinger技術(shù)作股動脈穿刺、插管，必要時作雙側(cè)股動脈穿刺插管，置入8 F導(dǎo)引導(dǎo)管；先作全腦DSA造影了解瘺口位置、靜脈引流方向、腦盜血和分流情況，常規(guī)作患側(cè)頸動脈壓頸試驗評估前后交通動脈開放情況；根據(jù)瘺口大小選擇相應(yīng)可脫性金球囊（法國Balt公司），球囊由瘺口進(jìn)入海綿竇后用1 ml注射器緩慢注入等滲對比劑使球囊充盈，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影證實瘺口封閉滿意后緩慢牽拉微導(dǎo)管解脫球囊，閉塞瘺口。若1枚球囊無法封堵瘺口，可采用多枚球囊；若球囊無法封堵瘺口而患者可耐受球囊閉塞試驗，也可行頸內(nèi)動脈閉塞。

1.3術(shù)后隨訪

本組患者術(shù)后1、3、6個月，以后每年1次接受門診、電話隨訪或CTA、DSA隨訪檢查等，了解癥狀改善情況、病變血管所致缺血性事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。連續(xù)變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分類變量資料以頻數(shù)和百分比表示，用單因素和卡方檢驗分析影響術(shù)后復(fù)發(fā)的性別、年齡、病程長短、使用球囊枚數(shù)、是否有殘瘺等因素，用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素相關(guān)分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

188例TCCF患者中182例首次球囊栓塞成功，6例球囊栓塞失敗、不具備閉塞頸內(nèi)動脈條件，手術(shù)成功率為96.8%。160例術(shù)后痊愈，22例癥狀有所好轉(zhuǎn)，但視力未完全恢復(fù)。栓塞成功患者中選用1枚球囊94例（圖1），2枚或多枚球囊62例（圖2）；閉塞患側(cè)頸內(nèi)動脈26例，頸內(nèi)動脈保留率為85.7% （156/182）。栓塞失敗患者中4例因瘺口過小，球囊無法進(jìn)入，改為巖下竇入路、彈簧圈成功栓塞，2例因瘺口過大，球囊無法封堵，改用覆膜支架。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，1例為腦栓塞導(dǎo)致輕度偏癱，2例出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹癥狀；術(shù)后無死亡患者。

共有165例患者（87.8%）獲術(shù)后1、3、6個月，以后每年1次隨訪（CTA、DSA復(fù)查70例，電話或門診隨訪95例），23例失隨訪。一次栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)23例（術(shù)后1～33 d，平均11 d，均為保留頸內(nèi)動脈患者），復(fù)發(fā)率為13.9%。其中6例為1枚球囊栓塞，17例為≥2枚球囊栓塞，經(jīng)再次栓塞后均治愈（頸內(nèi)動脈保留15例，閉塞8例）。根據(jù)單因素分析和卡方檢驗或校正卡方檢驗，影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素為多枚球囊栓塞和術(shù)后有殘瘺（P＜0.05），患者性別、年齡、病程長短均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。Logistic回歸分析顯示，球囊數(shù)量≥2枚（OR值7.80，95%CI 2.28～26.73，P=0.001）、術(shù)后即刻存在殘瘺（OR值10.46，95%CI 2.99～36.5，P=0.000）是影響復(fù)發(fā)的獨立因素。

3　討論

TCCF是顱腦損傷后較少見并發(fā)癥，占顱腦損傷的2.5%［6］。TCCF多以搏動性突眼和顱內(nèi)雜音為主要表現(xiàn)，自然愈合率低，部分患者進(jìn)展迅速。如果患者發(fā)生嚴(yán)重鼻出血并大量引流至顱內(nèi)皮質(zhì)靜脈引起出血或有出血傾向，以及視力迅速惡化，應(yīng)予急癥手術(shù)治療，以避免發(fā)生災(zāi)難性后果［7］。TCCF治療目的在于保護(hù)視力、消除顱內(nèi)雜音、使眼球回縮、防止腦缺血或出血。

圖1　病例1球囊栓塞手術(shù)前后影像

圖2　病例2球囊栓塞手術(shù)前后影像

合理的介入手術(shù)策略是TCCF治療成功的保證。本組188例患者中有160例痊愈，22例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，6例球囊栓塞失?。?56例患者頸內(nèi)動脈保留，26例頸內(nèi)動脈閉塞，頸內(nèi)動脈保留率為85.7%，這與文獻(xiàn)［8-9］報道結(jié)果相似；患者年齡、病程對療效造成一定影響，本組有3例術(shù)中發(fā)生球囊破裂，這些患者年齡在20～30歲，均于外傷后1個月內(nèi)接受治療。我們認(rèn)為，顱底骨折后短期內(nèi)接受球囊栓塞術(shù)年輕患者的海綿竇內(nèi)骨小梁或骨折碎片通常較銳利，易造成栓塞球囊破裂，這種情況下栓塞難度增加甚至?xí)?dǎo)致失敗，因此操作時應(yīng)緩慢充盈球囊，避免過度充盈，必要時選用多枚球囊栓塞；而病程較長老年患者的海綿竇骨小梁吸收、長期血流沖擊則可能引起海綿竇腔擴(kuò)大，骨小梁不再銳利，球囊破裂風(fēng)險較小，但1枚球囊有時難以固定于海綿竇瘺口處，必要時需植入多枚球囊?？傊蚰宜ㄈg(shù)前應(yīng)充分了解患者一般情況、病史、病程等，以制定更合理治療方案。

表1　兩組患者球囊栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)單因素比較　n（%）

圍手術(shù)期并發(fā)癥是評價球囊栓塞術(shù)成敗關(guān)鍵。本組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥3例（1.6%），其中1例患者因頸內(nèi)動脈瘺口較大，術(shù)中反復(fù)充盈、調(diào)整球囊位置試圖封堵瘺口而引起海綿竇內(nèi)血栓脫出，導(dǎo)致右側(cè)大腦中動脈栓塞、輕度偏癱。一旦瘺口過大，球囊閉塞瘺口困難，就應(yīng)避免反復(fù)在海綿竇內(nèi)充盈及調(diào)整球囊并及時更改手術(shù)策略，可考慮改用彈簧圈或覆膜支架，亦可在充分評估側(cè)支循環(huán)代償情況下，選擇頸內(nèi)動脈閉塞方案。另有2例患者術(shù)后次日出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹并發(fā)癥，我們認(rèn)為這與瘺口解剖結(jié)構(gòu)特點相關(guān)。這2例患者瘺口均位于頸內(nèi)動脈水平部外側(cè)壁，通過眼上靜脈及同側(cè)巖下竇引流，解剖學(xué)上外展神經(jīng)在海綿竇內(nèi)走行距離較長，易受損，且多沿頸內(nèi)動脈水平部外側(cè)壁方向走行［10］，而球囊充盈可能會壓迫外展神經(jīng)，導(dǎo)致其缺血水腫，繼而引起麻痹癥狀。這與高立功［11］報道結(jié)果一致。

TCCF栓塞術(shù)后頭痛是較為常見并發(fā)癥。本組有92例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛不適癥狀，多與球囊充盈刺激海綿竇硬腦膜相關(guān)，予以止痛藥物對癥治療后多數(shù)有好轉(zhuǎn)，但須注意腦高灌注；對術(shù)前遠(yuǎn)端血流較差、病程較長、表現(xiàn)為劇烈頭痛患者，應(yīng)及時予以控制性降低血壓、脫水降顱壓等處理，密切觀察病情變化，必要時及時復(fù)查頭顱CT。本組中未出現(xiàn)腦高灌注出血并發(fā)癥，頭痛不適癥狀經(jīng)過處理后多在3～5 d緩解［12］。

TCCF栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)是一個值得關(guān)注的問題。本組165例隨訪患者中23例（13.9%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，較低于大樣本隊列文獻(xiàn)報道，但比一些小樣本隊列文獻(xiàn)報道高［13］；單因素分析患者年齡、病程、使用球囊數(shù)、是否有殘瘺等影響復(fù)發(fā)因素，采用卡方檢驗或校正卡方檢驗顯示，使用多枚球囊和術(shù)后有殘瘺指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)多發(fā)生在栓塞術(shù)后2周內(nèi)，短期復(fù)發(fā)多與球囊早泄及球囊不穩(wěn)定移位相關(guān)；使用1枚球囊（2例）和使用多枚球囊（21例）作為復(fù)發(fā)危險因素，并經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析顯示，多枚球囊栓塞治療是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P=0.006）。我們認(rèn)為，1枚球囊栓塞后復(fù)發(fā)多與球囊早泄而海綿竇內(nèi)血栓尚未形成相關(guān)，多枚球囊栓塞后復(fù)發(fā)與球囊不穩(wěn)定所致移位相關(guān)。當(dāng)然，球囊早泄是球囊不穩(wěn)定的重要因素之一，多枚球囊栓塞時若有1枚發(fā)生早泄，均可能導(dǎo)致整體球囊移位，增加了復(fù)發(fā)概率。為此，建議栓塞時盡量用1枚球囊閉塞瘺口，以降低復(fù)發(fā)率。

TCCF栓塞術(shù)后即刻有殘瘺是術(shù)后復(fù)發(fā)另一獨立危險因素。本組術(shù)后即刻有殘瘺患者共5例，其中4例復(fù)發(fā)。術(shù)后有殘瘺導(dǎo)致海綿竇內(nèi)有高速血流，球囊回縮過程中海綿竇內(nèi)無法血栓化，導(dǎo)致瘺口復(fù)發(fā)。為此，栓塞術(shù)中應(yīng)盡量避免殘瘺發(fā)生，如術(shù)后仍有殘瘺，可改用彈簧圈或閉塞頸內(nèi)動脈，以免復(fù)發(fā)后二次手術(shù)。本組瘺口復(fù)發(fā)后再行栓塞治療，頸內(nèi)動脈保留率降低為65.2%（15/23），這與首次栓塞后復(fù)發(fā)的瘺口偏小、球囊再次進(jìn)入瘺口困難相關(guān)。但球囊栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)而接受二次栓塞患者并未發(fā)生明顯并發(fā)癥，多可獲得良好預(yù)后，可見球囊栓塞術(shù)仍可作為復(fù)發(fā)性TCCF首先治療方案。

綜上所述，對大多數(shù)Barrow A型TCCF患者，通過認(rèn)真評估病情、制定合理治療策略而行單純球囊栓塞術(shù)多能取得良好效果，且術(shù)后并發(fā)癥少，可作為首選治療方案；對一些復(fù)雜病例，可根據(jù)具體情況選擇合適技術(shù)和栓塞材料。多枚球囊栓塞和術(shù)后即刻有殘瘺是影響球囊栓塞術(shù)后瘺口復(fù)發(fā)的獨立危險因素，術(shù)中應(yīng)盡可能用1枚球囊閉塞瘺口，避免有殘瘺。其它導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，尚待進(jìn)一步研究。

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Endovascular embolization with detachable balloon for traumatic carotid-cavernous fistulae：clinical experience in 188 cases

WANG Zi-liang，XU Bin，LI Tian-xiao.Interventional Therapy Center，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou，Henan Province 450003，China

LI Tian-xiao，E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of endovascular embolization with detachable balloon，based on the characteristics of traumatic carotid-cavernous fistulae（TCCF），in treating TCCF. MethodsThe clinical data of 188 patients with TCCF，who had received endovascular embolization with detachable balloon via femoral artery access，were retrospectively analyzed.The risk factors for recurrence were statistically analyzed.ResultsOf the total 188 patients，complete cure after the first balloon embolization was obtained in 160，certain improvement of clinical symptoms was achieved in 22，and balloon embolization failed in 6，for whom other surgical options had to be carried out.Complications occurred in three patients.Recurrence was seen in 23 patients within the period from one day to 5 years after the treatment，and the recurrent lesion was successfully cured in all patients.Univariate analysis and chi square test or correction chi square test indicated that factors affecting postoperative recurrence were the use of multiple balloons for embolization and the presence of residual fistula after operation（P<0.05），while patient's sex，age，duration of disease showed no statistically significant correlation with the recurrence（P> 0.05）.Multivariate logistic regression analysis revealed that the independent factors affecting recurrence included the number of used balloon≥2（OR=7.80，95%CI：2.28-26.73，P=0.001）and postoperative residual fistula that was observed immediately after the embolization（OR=10.46，95%CI：2.99-36.50，P=0.000）. ConclusionFor the treatment of TCCF，transcatheter embolization with detachable balloon is minimallyinvasive，safe and reliable with fewer complications，therefore，this technique should be regarded as the therapy of first choice.The use of multiple balloons and the presence of residual fistula observed immediately after the embolization procedure are the risk factors for recurrence.Other possible risk factors are still to befurtherstudied.（J Intervent Radiol，2015，24：754-758）

traumatic carotid-cavernous fistula；detachable balloon；endovascular embolization

R743.3

A

1008-794X（2015）-09-0754-05

2015-01-27）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.003

450003鄭州 河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）介入治療中心

李天曉E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com