復(fù)雜的直接性海綿竇動靜脈瘺血管構(gòu)筑特征及介入治療

龍霄翱，　尹延慶，　李　捷，　段傳志，　李鐵林

·神經(jīng)介入Neurointervention·

復(fù)雜的直接性海綿竇動靜脈瘺血管構(gòu)筑特征及介入治療

龍霄翱，尹延慶，李捷，段傳志，李鐵林

目的分析復(fù)雜的直接性海綿竇動靜脈瘺（cd-CAVF）患者血管構(gòu)筑影像學(xué)特征、治療方式及療效。方法回顧分析12例復(fù)雜cd-CAVF患者住院記錄、影像學(xué)特征及手術(shù)記錄。結(jié)果12例患者中供血動脈為頸內(nèi)動脈（ICA）8例，原始三叉動脈1例，腦膜中動脈（MMA）2例，基底動脈（BA）1例；均有不同程度“盜血”現(xiàn)象；經(jīng)眼上靜脈及巖下竇引流10例，皮層靜脈引流2例。經(jīng)ICA栓塞4例，經(jīng)ICA聯(lián)合BA栓塞5例，經(jīng)MMA栓塞2例，經(jīng)BA栓塞1例；采用球囊栓塞8例，彈簧圈2例，球囊結(jié)合彈簧圈2例。術(shù)后隨訪3～6個月，所有患者無并發(fā)癥，癥狀、體征消失，達(dá)完全治愈；平均隨訪（60.2±26.8）個月無復(fù)發(fā)。結(jié)論cd-CAVF血供源于海綿竇壁周圍血管直接破裂，易出現(xiàn)“盜血”，經(jīng)眼上靜脈、巖下竇引流多見。經(jīng)動脈球囊栓塞治療復(fù)雜cd-CAVF效果良好，聯(lián)合多動脈入路彈簧圈栓塞為有效的補(bǔ)充方法。

海綿竇；動靜脈瘺；血管內(nèi)治療；放射學(xué)，介入

頸內(nèi)動脈（ICA）在海綿竇段破入形成的ICA海綿竇瘺（ICCF）通常為直接性瘺，而ICA、頸外動脈分支與海綿竇形成的瘺則因瘺口細(xì)小繁雜、存在竇前靜脈叢，多為間接性瘺［1］。但多瘺口、瘺口過大的ICCF，或頸動脈分支甚至基底動脈（BA）與海綿竇形成的直接性瘺［2-5］則較為特殊，其血管構(gòu)筑及治療復(fù)雜，且文獻(xiàn)報道不足。為此，本文回顧分析近15年南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院及廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)介入治療中心收治的此類復(fù)雜的直接性海綿竇動靜脈瘺（cd-CAVF）患者，就其血管構(gòu)筑影像學(xué)特征、治療方式及療效作一總結(jié)。

1　材料與方法

1.1一般資料

1997年1月至2013年1月南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院及廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院共收治cd-CAVF患者12例（男8例，女4例，年齡18～56歲），其中外傷性11例，自發(fā)性1例，臨床表現(xiàn)為突眼、視力下降、動眼神經(jīng)麻痹、癲癇及對側(cè)肢體麻木等；ICCF 8例（雙瘺口2例，瘺口過大4例，伴有椎動靜脈瘺1例，伴有ICA海綿間竇瘺1例），腦膜中動脈（MMA）海綿竇瘺2例，三叉動脈海綿竇瘺1例，BA海綿竇瘺伴假性動脈瘤1例。

1.2介入治療方法

手術(shù)在靜脈麻醉或氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，采用Seldinger法行股動脈插管，常規(guī)系統(tǒng)肝素化維持凝血時間于正常水平的2倍，常規(guī)全腦DSA分析血管構(gòu)筑以指導(dǎo)治療；取6～8 F指引導(dǎo)管置入相應(yīng)供血動脈，對可能需閉塞顱內(nèi)動脈先行球囊閉塞試驗(yàn)，能耐受后再進(jìn)一步栓塞治療；經(jīng)同軸導(dǎo)管向瘺口漂送可脫卸球囊，球囊接近瘺口時突然改變方向提示進(jìn)入瘺口，即充盈球囊；術(shù)中DSA監(jiān)測瘺口閉塞情況，必要時置入多個球囊，直致瘺口閉塞。

對瘺口過大甚至橫斷的ICCF，若經(jīng)ICA用球囊栓塞后無法閉塞瘺口，則聯(lián)合經(jīng)同側(cè)椎動脈插入指引導(dǎo)管，經(jīng)BA、后交通動脈用球囊栓塞瘺口及ICA遠(yuǎn)端，球囊無法漂至目標(biāo)瘺口時改用微導(dǎo)管經(jīng)微導(dǎo)絲導(dǎo)引進(jìn)入目標(biāo)位置，再用彈簧圈閉塞；對球囊栓塞易引起載瘤動脈閉塞或伴發(fā)假性動脈瘤較易破裂的cd-CAVF，采用經(jīng)動脈彈簧圈栓塞治療。

術(shù)后患者于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)至少24 h，1～2周病情好轉(zhuǎn)后出院。術(shù)后全部患者門診隨訪26～120個月，平均（60.2±26.8）個月，若癥狀或體征復(fù)發(fā)則行DSA復(fù)查。

1.3DSA評估及療效判斷

“盜血”判斷：供血動脈血流流入瘺口，致瘺口遠(yuǎn)端供血不足、DSA顯影不良，甚至無顯影。“盜血”程度判斷：無“盜血”指瘺口遠(yuǎn)端血供正常，部分“盜血”指瘺口遠(yuǎn)端動脈顯影不良，全部“盜血”指瘺口遠(yuǎn)端動脈無顯影。瘺口過大判斷：血流呈全部“盜血”、使用球囊無法單純閉塞瘺口、球囊易突入ICA引起其閉塞。療效判斷：治愈，指臨床癥狀、體征消失，DSA示瘺口完全閉塞；好轉(zhuǎn)，指臨床癥狀減輕，DSA示瘺血流速度減緩，瘺變??；無效，指癥狀無改善，瘺未縮小，血流速度無減緩；復(fù)發(fā)，指臨床癥狀再發(fā)，DSA示瘺口再通［1］。

2　結(jié)果

2.1cd-CAVF血管構(gòu)筑特征

DSA造影顯示，12例cd-CAVF患者中供血動脈為ICA 8例，原始三叉動脈1例，MMA 2例及BA 1例；6例為部分“盜血”，另6例為全部“盜血”；同時經(jīng)眼上靜脈及巖下竇引流10例，皮層靜脈引流2例。

2.2治療效果

12例cd-CAVF患者共接受15次治療，其中3例分2次治療，全部栓塞成功。使用球囊8例，彈簧圈2例，球囊結(jié)合彈簧圈2例；經(jīng)ICA栓塞4例，經(jīng)ICA聯(lián)合BA栓塞5例，經(jīng)MMA栓塞2例，經(jīng)BA栓塞1例；7例單純閉塞瘺口，4例閉塞供血動脈，1例ICCF伴椎動靜脈瘺保留ICA，但閉塞同側(cè)椎動脈。術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，無新發(fā)生動眼神經(jīng)受壓征，球囊或彈簧圈無逸脫。術(shù)后隨訪3～6個月，所有患者無并發(fā)癥，癥狀、體征消失，達(dá)完全治愈，平均隨訪（60.2±26.8）個月無復(fù)發(fā)（圖1、2）。

3　討論

圖1DSA示cd-CAVF及介入治療

圖2　DSA示ICA＋BA入路栓塞cd-CAVF

cd-CAVF血供形成復(fù)雜，其可能源于：①外傷后ICA直接破入海綿竇，形成ICCF。②海綿竇壁ICA、頸外動脈分支間存在豐富的側(cè)支吻合，甚至可見罕見的胚胎殘余吻合［1，5］，這些血管吻合在外傷或血管壁結(jié)構(gòu)不完整情況下發(fā)生了破裂而形成瘺。本組2例MMA供血的cd-CAVF形成可能與此有關(guān)。③動脈瘤自發(fā)性破裂［6］。本組1例三叉動脈海綿竇瘺由三叉動脈瘤破入海綿竇引起。④顱內(nèi)動脈損傷還可引起一些較為特殊復(fù)雜的海綿竇動靜脈瘺。本組1例BA海綿竇瘺伴假性動脈瘤系螺絲刀插進(jìn)顱內(nèi)所致，與Connor等［2］報道的1例BA海綿竇瘺伴假性動脈瘤相似；Sakamoto等［4］也報道1例罕見的外傷性前交通動脈海綿竇瘺伴假性動脈瘤。此類瘺形成過程復(fù)雜，可能為相應(yīng)動脈與海綿竇同時損傷出血，血凝塊融合并橋接于其間，在動脈血流不斷搏動沖擊及血凝塊逐漸溶解機(jī)化下，逐步形成假性動脈瘤，并不斷向海綿竇區(qū)融合，最終發(fā)展成瘺。

本組cd-CAVF的引流靜脈多為眼上靜脈及巖下竇，其次為皮層靜脈。在出現(xiàn)動靜脈瘺情況下，海綿竇內(nèi)壓力增大，血液除了向巖下竇方向引流外，尚逆行流向眼上靜脈、皮層靜脈等，從而導(dǎo)致眼征，甚至腦出血等嚴(yán)重后果。本組患者還存在不同程度的“盜血”現(xiàn)象，與供血動脈血流直接破入海綿竇、瘺口過大等因素有關(guān)。“盜血”現(xiàn)象可致腦缺血，重者甚至出現(xiàn)腦梗死［1，5-7］，因此及時閉塞瘺口甚為必要。

文獻(xiàn)報道，約5%ICCF患者需犧牲ICA才能閉塞瘺口［8］，原因可能在于有多個瘺口、瘺口過大，甚至ICA橫斷。但保存供血動脈為理想的栓塞方式。本組2例雙瘺口ICCF，球囊漂送時分別于ICA C5、C3處突然轉(zhuǎn)向進(jìn)入海綿竇，并有幸能閉塞瘺口而保留ICA（圖1）；1例三叉動脈海綿竇瘺，其三叉動脈供血大腦后動脈，經(jīng)植入彈簧圈后成功閉塞瘺口并保留供血動脈（圖1）；1例ICCF伴椎動靜脈瘺則保留ICA并同時閉塞椎動脈。不過，本組另4例ICCF因瘺口過大，嘗試經(jīng)ICA球囊栓塞瘺口失敗，于是試圖閉塞瘺口遠(yuǎn)端ICA，但發(fā)現(xiàn)球囊無法漂至遠(yuǎn)端，進(jìn)而考慮ICA橫斷可能，遂用球囊閉塞瘺口部及近端ICA，仍發(fā)現(xiàn)瘺口殘余，后經(jīng)BA逆行入路行瘺口遠(yuǎn)端ICA栓塞而成功孤立瘺口（圖2）。治療中壓迫對側(cè)ICA以增加同側(cè)血流，有利于球囊漂送致目標(biāo)位置，若血流過慢或后交通動脈過細(xì)，則改用微導(dǎo)管行彈簧圈栓塞。復(fù)合瘺治療中應(yīng)注意栓塞順序可能對血流動力學(xué)產(chǎn)生較大改變。本組1例BA海綿竇瘺伴假性動脈瘤，分2次經(jīng)BA栓塞，先栓塞動脈瘤并保留瘺通暢，旨在盡可能減少血流動力學(xué)改變對動脈瘤的沖擊，待動脈瘤及瘺壁血栓機(jī)化穩(wěn)定后再經(jīng)BA栓塞瘺，從而降低了動脈瘤破裂風(fēng)險（圖1）。

球囊栓塞的缺陷在于球囊早泄、移位或被骨片刺破等。盡管球囊栓塞海綿竇可出現(xiàn)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，但多在術(shù)后一段時間內(nèi)自行恢復(fù)［9］。對球囊的可控性多不如彈簧圈，但其成本低于彈簧圈，而彈簧圈在高血流量瘺口中則有被沖走的風(fēng)險。然而無可否認(rèn)的是，彈簧圈栓塞依然不失為球囊栓塞治療的有效補(bǔ)充。

［1］ 龍霄翱，張炘，羅斌，等．Onyx結(jié)合彈簧圈巖下竇入路栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2010，25：1400-1403．

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The vascular architecture characteristics of the complex direct cavernous sinus arteriovenous fistula and its interventional treatment

LONG Xiao-ao，YIN Yan-qing，LI Jie，DUAN Chuan-zhi，LI Tie-lin. Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang，Guangdong Province 524001，China

LONG Xiao-ao，E-mail：long_xiaoao@163.com

ObjectiveTo analyze the vascular architecture characteristics of the complex direct cavernous arteriovenous fistula（cd-CAVF）and to discuss its treatment and the curative effect of interventional embolization.MethodsThe hospitalization records，imaging features and operation records of 12 patients with cd-CAVF were retrospectively analyzed.ResultsIn the 12 patients with cd-CAVF，the lesion's blood supply arteries included internal carotid artery（ICA，n=8），primary trigeminal artery（PTA，n=1），middle cerebral artery（MMA，n=2）and basilar artery（BA，n=1）.Different degrees of“arterial steal”phenomenon could be observed in all patients.The drainage routes included the superior ophthalmic vein and the inferior petrosal sinus（n=10），and cortical vein（n=2）.Interventional embolization was carried out via ICA（n=4），through both ICA and BA（n=5），through MMA（n=2），or through BA（n=1）.For the embolization of the lesion the balloons were used in 8 patients，steel coils were adopted in 2 patients，and balloons together with coils were employed in 2 patients.All the patients were followed up for 3-6 months.After the treatment the clinical symptoms and signs disappeared，and the lesions were completely cured in all patients with no complications.During the follow-up period of（60.2±26.8）months no recurrence of CAVF was observed. ConclusionThe blood supply of cd-CAVF comes directly from the rupture of the blood vessels surrounding the cavernous sinus wall，the“arterial steal”phenomenon is prone to occur，and the drainage via the superior ophthalmic vein and the inferior petrosal sinus is more often seen.Transarterial balloon embolizationis very effective for the treatment of cd-CAVF，and the use of coils together with multi-artery approaches is an effective supplementary method.（J Intervent Radiol，2015，24：750-753）

cavernous sinus；arteriovenous fistula；endovascular treatment；radiology，interventional

R743.3

A

1008-794X（2015）-09-0750-04

2015-03-07）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.002

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院引進(jìn)博士啟動項(xiàng)目（20601B01201）

524001湛江廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（龍霄翱、尹延慶、李捷）；南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)研究所（段傳志、李鐵林）

龍霄翱E-mail：long_xiaoao@163.com