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    乙酸染色靶向活檢診斷Barrett食管腸上皮化生和異型增生的自身對(duì)照研究*

    2015-10-22 12:10:56孫一駿高建萍
    胃腸病學(xué) 2015年3期

    丁 佳 周 磊 孫一駿 高建萍 王 虹

    上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院消化科(200040)

    Barrett食管(BE)是指食管下段復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象,可伴有或不伴有腸上皮化生,其中伴腸上皮化生者屬于食管腺癌癌前病變。BE的診斷主要依靠內(nèi)鏡食管黏膜活檢病理檢查,內(nèi)鏡下可見胃食管連接部(GEJ)近端出現(xiàn)橘紅色(或)伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮,一般推薦采用四象限活檢法以提高BE中腸上皮化生和異型增生的檢出率,即從GEJ開始向上間隔1~2 cm分別在4個(gè)象限取活檢[1]。近年來,內(nèi)鏡下乙酸染色被用于觀察食管黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)活檢,以提高癌前病變的檢出率。乙酸染色的原理是乙酸接觸黏膜上皮后,可通過脫硫和變性作用,使細(xì)胞蛋白乙?;?,從而使蛋白質(zhì)的三級(jí)結(jié)構(gòu)發(fā)生可逆性改變,產(chǎn)生“乙酸白反應(yīng)”,導(dǎo)致局部血管充血,并使黏膜表面結(jié)構(gòu)清晰顯示,2~3 min后食管鱗狀上皮仍為白色,柱狀上皮變?yōu)榧t色[2]。與周圍BE黏膜相比,表面結(jié)構(gòu)異常的異型增生區(qū)域黏膜“乙酸白反應(yīng)”消失更快,因此根據(jù)“乙酸白反應(yīng)”能較快地對(duì)異常黏膜區(qū)域進(jìn)行定位。本研究采用自身對(duì)照方式,通過與四象限活檢比較,評(píng)估普通內(nèi)鏡下乙酸染色靶向活檢對(duì)BE中腸上皮化生和異型增生的診斷價(jià)值。

    對(duì)象與方法

    一、研究對(duì)象

    納入2012年1月-2014年11月上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管下段有柱狀上皮化生的患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②新診斷的內(nèi)鏡下可疑BE;③曾經(jīng)行內(nèi)鏡氬離子凝固術(shù)(APC)/內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)的BE患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①上消化道出血;②食管靜脈曲張;③凝血功能異常;④嚴(yán)重的食管炎;⑤生命體征不平穩(wěn),一般情況較差。研究方案經(jīng)上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有入選患者均簽署知情同意書。

    二、內(nèi)鏡下乙酸染色靶向活檢和四象限活檢

    入選患者行普通胃鏡(Olympus GIF-Q160Z)檢查,以噴灑管由下至上于食管內(nèi)噴灑2.5%乙酸溶液10 mL,2~3 min后“乙酸白反應(yīng)”消失,于黏膜形態(tài)異常處取多點(diǎn)活檢,其余BE黏膜從GEJ開始向上間隔1~2 cm分別在4個(gè)象限取活檢。所有活檢標(biāo)本均行組織病理學(xué)檢查,由2名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師作出病理診斷。乙酸染色內(nèi)鏡下鑒別黏膜形態(tài)異?;谝韵聵?biāo)準(zhǔn):①黏膜表面呈結(jié)節(jié)狀、脊?fàn)?、絨毛狀或球狀等不規(guī)則結(jié)構(gòu);②黏膜血管像紊亂或不規(guī)則;③過早消失的“乙酸白反應(yīng)”。若乙酸染色在1個(gè)象限發(fā)現(xiàn)異常并取活檢,則四象限活檢不再取該象限,僅在剩余象限中取活檢,該塊活檢組織不計(jì)入四象限活檢組。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    結(jié) 果

    一、一般情況

    100例患者中男34例,女66例,年齡30~85歲,平均(61.28 ±9.67)歲,體質(zhì)指數(shù)(BMI)16.82 ~33.98 kg/m2,平均(23.31 ± 3.11)kg/m2。62 例患者既往曾使用或正在使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI),37例患者有高血壓病史,9例患者有2型糖尿病史,其中6例同時(shí)合并高血壓和2型糖尿病。

    胃鏡檢查總時(shí)間為(9.23 ±1.44)min,乙酸染色時(shí)間為(2.04±0.20)min。內(nèi)鏡下 BE長度為(2.80 ±1.17)cm,其中短段 BE 47 例,長段 BE 53例。9例患者出現(xiàn)不良反應(yīng),均為活檢部位出血,其中8例予凝血酶2000~4000 U和(或)腎上腺素+冰0.9%NaCl溶液噴灑后止血,1例予高頻電刀止血,所有出血患者治療后出血均停止,預(yù)后良好。未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

    二、乙酸染色靶向活檢與四象限活檢診斷BE比較

    100例患者經(jīng)乙酸染色靶向活檢和四象限活檢檢出柱狀上皮結(jié)果見表1。乙酸染色靶向活檢檢出柱狀上皮93例,四象限活檢檢出87例,兩種方法均未檢出4例,該4例患者排除BE診斷,則共96例患者診斷為BE。乙酸染色靶向活檢對(duì)柱狀上皮的檢出率為96.9%(93/96),四象限活檢的檢出率為90.6%(87/96)。McNemar檢驗(yàn)顯示,兩種方法對(duì)柱狀上皮的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.146);一致性檢驗(yàn)顯示,兩種方法的一致性較差(κ=0.340)。

    三、乙酸染色靶向活檢與四象限活檢診斷腸上皮化生和異型增生比較

    96例BE患者檢出腸上皮化生結(jié)果見表2。乙酸染色靶向活檢檢出腸上皮化生27例,四象限活檢檢出13例,兩種方法均未檢出64例,則共32例患者診斷為BE伴腸上皮化生。乙酸染色靶向活檢對(duì)腸上皮化生的檢出率為84.4%(27/32),四象限活檢的檢出率為40.6%(13/32)。McNemar檢驗(yàn)顯示,兩種方法對(duì)腸上皮化生的檢出率差異顯著(P=0.007);一致性檢驗(yàn)顯示,兩種方法的一致性較差(κ=0.266)。上述結(jié)果表明乙酸染色靶向活檢能更有效地檢測(cè)BE伴腸上皮化生。

    表1 乙酸染色靶向活檢和四象限活檢診斷BE(n)

    表2 乙酸染色靶向活檢和四象限活檢診斷腸上皮化生(n)

    96例BE患者中共檢出5例輕度異型增生,其中2例合并腸上皮化生,未檢出重度異型增生和早期腺癌。5例輕度異型增生均由乙酸染色靶向活檢檢出,四象限活檢未檢出異型增生。

    討 論

    本研究結(jié)果顯示,乙酸染色靶向活檢用于診斷BE伴腸上皮化生和異型增生優(yōu)于四象限活檢,可提高檢出率,有效解決盲檢帶來的漏診問題。筆者認(rèn)為四象限活檢漏檢的主要原因是:①食管為一圓柱體,直徑約為2 cm。1 cm長BE的柱狀上皮內(nèi)側(cè)面表面積為2πr×h=6.28 cm2。常規(guī)四象限活檢時(shí),每塊活檢組織的最大表面積為0.3 cm×0.3 cm=0.09 cm2,4 塊組織總面積為 0.36 cm2,僅占 BE 表面積的5.7%(0.36/6.28),有94.3%的表面積未被覆蓋。②受呼吸、吞咽等因素影響,胃鏡檢查時(shí)食管不停蠕動(dòng),平均蠕動(dòng)傳播速度約為5 cm/s,使準(zhǔn)確取活檢的難度增加。③活檢處黏膜出血會(huì)干擾胃鏡視野,影響活檢取材。

    乙酸染色最早于1998年被 Guelrud等[3]用于尋找BE內(nèi)鏡治療后殘留的柱狀上皮。2005年Rey等[4]開始以乙酸染色聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢測(cè)BE伴腸上皮化生和異型增生。2006年Hoffman等[5]在31例BE患者中開展了最早的放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色靶向活檢與普通內(nèi)鏡下四象限活檢的隨機(jī)、交叉、前瞻性研究,結(jié)果顯示乙酸染色靶向活檢可發(fā)現(xiàn)78%的BE伴腸上皮化生,而四象限活檢的檢出率僅為57%,但此項(xiàng)研究未檢出BE伴異型增生,可能與樣本量較小有關(guān)。2007年Vázquez-Iglesias等[6]對(duì)100例BE患者進(jìn)行前瞻性自身對(duì)照研究,評(píng)估采用普通內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色與僅采用普通內(nèi)鏡對(duì)異型增生或腺癌的檢測(cè)效能,結(jié)果顯示所有13例異型增生和腺癌均由普通內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色靶向活檢檢出。2010年Longcroft-Wheaton等[7]對(duì)119例 BE患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示乙酸染色靶向活檢共檢出21例早期腺癌、51例重度異型增生和16例輕度異型增生,對(duì)BE癌前病變的檢出率顯著提高,為四象限活檢的2.5倍。2010年 Pohl等[8]對(duì)701例 BE 患者進(jìn)行自身對(duì)照研究,結(jié)果顯示乙酸染色靶向活檢對(duì)重度異型增生或早期腺癌的檢出率為96.7%,而四象限活檢的檢出率僅為19.6%。

    本研究中乙酸染色靶向活檢對(duì)柱狀上皮的檢出率為96.9%,四象限活檢的檢出率為90.6%,一致性檢驗(yàn)顯示兩種方法的一致性較差,但McNemar檢驗(yàn)顯示兩種方法對(duì)柱狀上皮的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,推測(cè)兩者的差異可能是由抽樣誤差造成的。因此,可認(rèn)為兩種方法診斷BE的效能相等。

    本研究中乙酸染色靶向活檢對(duì)腸上皮化生的檢出率為84.4%,McNemar檢驗(yàn)顯示該檢出率顯著高于四象限活檢的40.6%,與 Hoffman等[5]的研究結(jié)論相似,一致性檢驗(yàn)證實(shí)兩種方法的一致性較差。本研究中乙酸染色靶向活檢檢出5例輕度異型增生,四象限活檢未檢出異型增生,由于例數(shù)有限,不足以對(duì)兩種方法診斷效能的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?;诂F(xiàn)有數(shù)據(jù),可認(rèn)為乙酸染色靶向活檢較四象限活檢更易檢出BE伴腸上皮化生和異型增生,但需進(jìn)一步開展大樣本臨床研究加以證實(shí)。

    亞洲人群的BE癌變率低于歐美人群。Hvid-Jensen等[9]對(duì)丹麥11028例BE患者進(jìn)行跟蹤隊(duì)列研究(中位時(shí)間5.2年),結(jié)果顯示BE患者食管腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的11.3倍,但年度風(fēng)險(xiǎn)僅為0.12%,遠(yuǎn)低于先前估計(jì)值 0.5%。Huang等[10]對(duì)中國2004年-2011年手術(shù)切除的1101例遠(yuǎn)端食管腫瘤標(biāo)本進(jìn)行病理分析,發(fā)現(xiàn)食管腺癌僅占1%,柱狀上皮化生占18%,其中腸上皮化生和輕度異型增生分別占30%和7%。因此,柱狀上皮化生并非食管癌形成的主要病理機(jī)制。對(duì)于年齡大于50歲的BE患者,可根據(jù)是否存在腸上皮化生和異型增生分為高危組和低危組,對(duì)高危組患者應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)鏡隨訪。

    綜上所述,內(nèi)鏡檢查結(jié)合乙酸染色靶向活檢是檢出BE伴腸上皮化生和異型增生的有效手段。乙酸作為相對(duì)分子質(zhì)量最小的脂肪酸和烹飪醋,具有價(jià)格低廉、易于獲得、應(yīng)用安全等特點(diǎn),且乙酸染色僅增加2 min左右的內(nèi)鏡檢查時(shí)間,無嚴(yán)重并發(fā)癥,易于為患者接受,可在任何開展內(nèi)鏡檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

    1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).Barrett食管診治共識(shí)(修訂版2011年6月重慶)[J].胃腸病學(xué),2011,31(8):555-556.

    2 Lambert R,Rey JF,Sankaranarayanan R.Magnification and chromoscopy with the acetic acid test[J].Endoscopy,2003,35(5):437-445.

    3 Guelrud M,Herrera I.Acetic acid improves identification of remnant islands of Barrett’s epithelium after endoscopic therapy[J]. GastrointestEndosc,1998, 47(6):512-515.

    4 Rey JF,Inoue H,Guelrud M.Magnification endoscopy with acetic acid for Barrett’s esophagus[J].Endoscopy,2005,37(6):583-586.

    5 Hoffman A,Kiesslich R,Bender A,et al.Acetic acidguided biopsies after magnifying endoscopy compared with random biopsies in the detection of Barrett’s esophagus:a prospective randomized trial with crossover design[J].Gastrointest Endosc,2006,64(1):1-8.

    6 Vázquez-Iglesias JL,Alonso-Aguirre P,Diz-Lois MT,et al.Acetic acid allows effective selection of areas for obtaining biopsy samples in Barrett’s esophagus[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2007,19(3):187-193.

    7 Longcroft-Wheaton G,Duku M,Mead R,et al.Acetic acid spray is an effective tool for the endoscopic detection of neoplasia in patients with Barrett’s esophagus[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(10):843-847.

    8 Pohl J,Pech O,May A,et al.Incidence of macroscopically occult neoplasias in Barrett’s esophagus:are random biopsies dispensable in the era of advanced endoscopic imaging?[J].Am J Gastroenterol,2010,105(10):2350-2356.

    9 Hvid-Jensen F,Pedersen L,Drewes AM,et al.Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus[J].N Engl J Med,2011,365(15):1375-1383.

    10 Huang Q,Shi J,Sun Q,et al.Distal esophageal carcinomas in Chinese patients vary widely in histopathology,but adenocarcinomas remain rare[J].Hum Pathol,2012,43(12):2138-2148.

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