維持性血液透析患者早期心理干預(yù)模式構(gòu)建與實踐

時秋英 臧 格 徐甜甜 劉曉輝 史小艷 董永欣

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014 2）鄭州大學(xué)護理學(xué)院 鄭州 450052 3）河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 鄭州450002 4）黃淮學(xué)院 駐馬店 463000

隨著醫(yī)療水平和生活水平的提高，越來越多的腎功能衰竭患者接受維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療，且依賴透析生存［1］。在透析過程中，患者將承受軀體的痛苦、無法擺脫的病人角色、飲食限制、“內(nèi)瘺”給心臟增加的額外負(fù)擔(dān)、透析本身的不良反應(yīng)以及在透析時活動的限制等，加之多數(shù)患者家庭經(jīng)濟困難，難以承受高昂的醫(yī)療費用，故在MHD 的早期患者情緒變化較大［2－3］。目前我國關(guān)于MHD 患者心理健康狀況的干預(yù)性研究雖然較為廣泛，但無統(tǒng)一規(guī)范的模式，嚴(yán)重影響了血液透析患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)合維持性血液透析患者壓力源和影響因素，從心理學(xué)的角度初步構(gòu)建了維持性血液透析患者早期心理干預(yù)模式，并采用前瞻性對照研究評價其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014－01—2014－10在某三甲醫(yī)院血液透析中心接受血液透析治療的慢性腎臟病患者60例，其中男37例，女23例，年齡28～76歲，平均（48.9±7.6）歲。文化程度：小學(xué)15例，初中13例，高中19例，大學(xué)13例。工人12例，農(nóng)民18例，干部15例，學(xué)生2例，無業(yè)13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，透析療程3個月以上，3次／周血液透析，能夠配合，無智力和認(rèn)知障礙，自愿參與本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患急性疾病，惡性腫瘤，既往精神病史者及主動退出者。

1.2 方法 以血液凈化室安排的透析日一三五、二四六2組為基礎(chǔ)，然后投幣法將患者分為干預(yù)組和對照組，即一三五為對照組，二四六為干預(yù)組。對照組實施一般常規(guī)護理。干預(yù)組采用血液透析患者早期心理干預(yù)模式進行干預(yù)：（1）與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，評估患者應(yīng)激程度。（2）評估患者的情緒狀態(tài)，發(fā)放宣教手冊。（3）針對透析后反應(yīng)進行心理宣教。（4）減少或控制透析并發(fā)癥，減少負(fù)性刺激。（5）發(fā)揮家屬、同事、朋友、病友的社會支持作用，促進他們與患者進行溝通交流。如延長家屬朋友的陪伴；請成功返回社會的MHD 患者講述自己戰(zhàn)勝困難的經(jīng)驗等。（6）促進患者的心理宣泄，挖掘其潛能。鼓勵其描述透析過程中及透析后的感受，糾正患者的錯誤認(rèn)知，促使其關(guān)注自身的幸福與力量，保持積極的人格、情緒。（7）患者的應(yīng)對方式指導(dǎo)。如意義應(yīng)對、積極心理學(xué)理論的指導(dǎo)等。（8）示范和引導(dǎo)患者的情緒管理。如傾聽音樂緩解焦慮情緒，指導(dǎo)肌肉放松法減少肌肉緊張，或通過想象進行放松等。（9）再次評估患者的心理狀態(tài)，確定心理干預(yù)措施是否需要調(diào)整。（10）回顧心理干預(yù)過程，挖掘潛在的問題，商議解決辦法，制定身心康復(fù)的長短期目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用一般情況調(diào)查表、焦慮抑郁量表、癥狀自評量表（SCL－90）和生活質(zhì)量量表（SF－36）對患者心理狀況和生活質(zhì)量進行評價，在干預(yù)前及干預(yù)后1個月時進行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0對本研究的所有數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后SAS評分比較 見表1。應(yīng)用MHD 患者早期心理干預(yù)模式進行MHD 患者早期臨床干預(yù)后，干預(yù)組患者在干預(yù)后SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組干預(yù)前后SAS評分比較

表1 2組干預(yù)前后SAS評分比較

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后1個月實驗組30 58.12±3.25 43.02±3.22對照組30 58.32±3.11 56.27±5.54

2.2 2組干預(yù)前后SDS評分比較 見表2。應(yīng)用MHD 患者早期心理干預(yù)模式進行MHD 患者早期臨床干預(yù)后，干預(yù)組在干預(yù)后SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組干預(yù)前后SDS評分比較

表2 2組干預(yù)前后SDS評分比較

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后1個月實驗組30 56.12±4.25 43.02±3.22對照組30 55.32±3.11 53.27±3.54

2.3 2組干預(yù)后癥狀自評量表（SCL－90）比較 見表3。應(yīng)用MHD 患者早期心理干預(yù)模式進行MHD 患者早期臨床干預(yù)后，干預(yù)組在軀體化、強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮和其他方面（睡眠、飲食）等因子評分高于對照組，與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。主要表現(xiàn)為主觀感覺上的不適癥狀，可能與血液透析多種并發(fā)癥有關(guān)。

表3 干預(yù)后2組SCL－60各因子評分比較

表3 干預(yù)后2組SCL－60各因子評分比較

注：aP＜0.01，b P＜0.05

項目 對照組（n＝30） 干預(yù)組（n＝30）軀體化 2.24±0.42a 1.37±0.46強迫 1.87±0.43b 1.62±0.57人際關(guān)系 2.27±0.11a 1.67±0.48抑郁 2.26±0.09a 1.40±0.59焦慮 1.98±0.49a 1.37±0.50敵對 1.54±0.37 1.39±0.56恐怖 1.24±0.48 1.32±0.42偏執(zhí) 1.41±0.49 1.43±0.53精神病性 1.24±0.30 1.29±0.54其他（睡眠及飲食） 1.75±0.51a 1.28±0.41

2.4 2組干預(yù)后SF－36評分比較 見表4。應(yīng)用MHD 患者早期心理干預(yù)模式進行MHD 患者早期臨床干預(yù)后，干預(yù)組運動功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活在干預(yù)后得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較

表4 2組干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較

組別 n 運功動能心功理能社功會能物生質(zhì)活總評體分對照組 30 66.12±3.13 50.64±5.13 30.85±6.13 7.82±1.338.42±2.49干預(yù)組 30 67.11±3.51 55.21±2.11 32.61±3.31 8.81±0.51 9.13±0.56 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 早期心理干預(yù)模式的有效性 國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者存在主要的精神癥狀是焦慮、抑郁［4］。經(jīng)血液透析患者早期護理干預(yù)模式進行系統(tǒng)的干預(yù)后，患者的焦慮抑郁評分下降。另外，患者癥狀自評得分、生活質(zhì)量得分與對照組相比均有統(tǒng)計學(xué)意義。在MHD 患者早期治療時實行心理干預(yù)，消除不良心理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心理狀態(tài)配合治療，能有效地減輕臨床不良癥狀，降低醫(yī)療費用，提高治療效果和生活質(zhì)量。

3.2 早期心理干預(yù)模式的優(yōu)勢 應(yīng)用MHD 患者早期心理干預(yù)模式進行MHD 患者早期臨床干預(yù)，提高MHD 患者心理健康水平和積極應(yīng)對能力，提高適應(yīng)水平、治療依從性、生存質(zhì)量和健康水平，減少MHD 患者因透析后誘導(dǎo)期身心失衡所致心理問題給患者、家庭乃至社會造成的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。針對性的干預(yù)措施可幫助緩解MHD 患者透析早期過度的心理反應(yīng)，指導(dǎo)患者調(diào)動自身積極性，發(fā)揮其潛能，自我調(diào)整身心狀態(tài)，充分利用內(nèi)、外部資源，順利度過狀態(tài)最差的階段，從而間接降低后期透析過程中可能面臨的心理挑戰(zhàn)，盡早重建自我，達(dá)到順利回歸家庭和社會的完好狀態(tài)。間接節(jié)約醫(yī)療費用，符合當(dāng)今醫(yī)療體制改革的要求，具有一定的社會效益和經(jīng)濟效益效應(yīng)。同時可提高護理人員在MHD 心理干預(yù)領(lǐng)域和科研中的作用和地位，為探索適合當(dāng)今的醫(yī)療模式提供實踐依據(jù)。

［1］ 蘭雷，汪鵬，刁秀竹，等.維持性血液透析患者的臨床流行病學(xué)變遷［J］.中國血液凈化，2012，11（5）：280－283.

［2］ 董麗萍，石元洪，董萍.維持性血液透析患者自殺風(fēng)險及相關(guān)心理社會影響因素調(diào)查［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2015，32（1）：25－27.

［3］ 項安鳳.血液透析患者心理狀況的調(diào)查分析［J］.中國實用護理雜志，2008，24（2）：67－68.

［4］ Pinkelstein FO，F(xiàn)inkelstein SH.Depression in ch.ronic dialysis patients：assessment and treatment［J］.Nephrol Jial Transplant，2000，15（12）：1 911－1 913.