尼莫地平聯(lián)合法舒地爾防治蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣及腦保護(hù)效果觀察

李婉秋 程曉玲（通訊作者） 程 偉 吳 磊 黃豫軍 鄭雪丹 黃 瑩

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院（第五臨床醫(yī)學(xué)院）神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 隨州 441300

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是由腦表面和腦底血管破裂而使血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致，也可由腦實(shí)質(zhì)和腦外傷出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血誘發(fā)。腦血管痙攣是SAH常見(jiàn)的并發(fā)癥，腦血管痙攣發(fā)生后還可繼發(fā)缺血性腦損傷和腦梗死，使其成為蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要致死原因。尼莫地平是預(yù)防遲發(fā)性腦血管痙攣的首選藥物，但臨床單用尼莫地平療效并不十分可觀［1］，法舒地爾是一種新型的鈣離子阻斷劑，本文對(duì)比研究了單用尼莫地平和尼莫地平聯(lián)合法舒地爾對(duì)于防治蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣及腦保護(hù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012－08—2014－08來(lái)我院就診的60例行蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例，年齡23～74歲，平均（48.7±10.6）歲；實(shí)驗(yàn)組男17例，女13例，年齡22～75歲，平均（49.2±11.4）歲。排除患有心肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重急慢性疾病、非蛛網(wǎng)膜下腔出血及嚴(yán)重精神功能障礙者，所有患者均了解此次研究項(xiàng)目并簽署知情同意書(shū)。2組患者的性別、年齡等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后尼莫地平注射液10mg／12h靜脈持續(xù)泵入；實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鹽酸法舒地爾注射液30mg／次靜滴，3次／d。2組均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）防治效果評(píng)價(jià)：治療2周后，對(duì)患者行頭顱CT、DSA 或CTA 檢查，排除腦水腫和再出血等其他并發(fā)癥后，證實(shí)有無(wú)腦血管痙攣。若患者輔助檢查證實(shí)且伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙及高熱頭痛等癥狀者為癥狀性腦血管痙攣。（2）治療后2組腦功能評(píng)價(jià)：根據(jù)NIHSS神經(jīng)功能缺損程度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。痊愈：90%＜功能缺損評(píng)分減少≤100%；有效：18%＜功能缺損評(píng)分減少≤90%；無(wú)效：功能缺損評(píng)分減少或增加≤18%；惡化：功能缺損評(píng)分增加＞18%。總有效率＝（痊愈＋有效）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后腦血管痙攣發(fā)生率比較 對(duì)照組癥狀性腦血 管 痙 攣2 例（6.67%），無(wú) 癥 狀 性 腦 血 管 痙 攣5 例（16.66%），總發(fā)生率23.33%；實(shí)驗(yàn)組癥狀性腦血管痙攣0例，無(wú)癥狀性腦血管痙攣2 例（6.67%），總發(fā)生率6.67%。對(duì)照組蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣總發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組治療后腦神經(jīng)功能比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腦功能保護(hù)有總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后腦神經(jīng)功能比較 ［n（%）］

3 討論

腦血管痙攣是指因頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈硬化斑塊而出現(xiàn)的血流渦流和血管狹窄刺激血管壁，最終引發(fā)血管痙攣和腦缺血的病理狀態(tài)。臨床以顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓降低及腦血流量降低為主要病理表現(xiàn)。有研究顯示［2］，NO、ET－1、炎癥反應(yīng)及膽紅素氧化產(chǎn)物是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后引起腦血管痙攣的重要因子。NO 具有較強(qiáng)的舒張血管作用，在SAH 過(guò)程中，蛛網(wǎng)膜下腔的血液崩解后釋放大量血紅蛋白，NO 在這些血紅蛋白作用下大量消耗，其舒張血管的作用也隨之消失，這成為發(fā)生腦血管痙攣的重要原因。ET－1是由212個(gè)氨基酸殘基組成的具有收縮血管作用的活性因子，SAH 發(fā)生時(shí)，血液和腦脊液中的ET－1水平升高，腦血管對(duì)ET－1的敏感性也提高，使血管收縮更加顯著。有研究顯示在SAH 患者的腦脊液中白細(xì)胞濃度均有不同程度的上升［3］，白細(xì)胞可能通過(guò)以下途徑促進(jìn)腦血管痙攣的發(fā)生，一是WBC可產(chǎn)生大量具有強(qiáng)烈收縮血管效應(yīng)的物質(zhì)，二是WBC可降低NO 水平，增加氧自由基的形成，損傷血管的同時(shí)也加劇了鈣離子的內(nèi)流。膽紅素氧化產(chǎn)物主要通過(guò)損傷血管平滑肌而產(chǎn)生收縮血管和引起血管病變的效果，有研究證明膽紅素氧化產(chǎn)物參與了SAH 后腦血管痙攣的病理變化的整個(gè)過(guò)程［4］。

尼莫地平屬二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，對(duì)腦組織具有高度的選擇性，且能通過(guò)血腦屏障，尼莫地平通過(guò)抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞和血小板聚集，抑制內(nèi)皮組織細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，達(dá)到改善血管微循環(huán)，緩解腦血管痙攣的目的。因而長(zhǎng)期以來(lái)尼莫地平被認(rèn)為是治療和預(yù)防腦血管痙攣的最佳藥物之一［5］。但尼莫地平降壓作用顯著，可能影響腦組織灌注而加重腦缺血程度。此外，有研究報(bào)道［6］，尼莫地平還可能誘發(fā)肝炎、胃腸功能障礙頭痛等不良反應(yīng)。法舒地爾是一種異喹啉磺胺衍生物，屬Rho激酶抑制劑。首先，法舒地爾通過(guò)抑制蛋白激酶A、G、C 及肌球蛋白輕鏈激酶，阻斷平滑肌收縮信號(hào)傳導(dǎo)通路來(lái)發(fā)揮舒張血管平滑肌和擴(kuò)血管作用。其次，法舒地爾直接作用于鈣離子，阻礙細(xì)胞內(nèi)Ca2＋發(fā)揮生理功能，增加eNOS表達(dá)，促進(jìn)NOS生成，發(fā)揮舒張血管作用。有研究顯示［7］，法舒地爾較尼莫地平血管擴(kuò)張作用更強(qiáng)，而且對(duì)已經(jīng)發(fā)生痙攣的腦血管也有擴(kuò)張效果，達(dá)到改善腦組織損傷和防治腦血管痙攣的效果。邢娟［8］認(rèn)為在治療過(guò)程中法舒地爾與尼莫地平聯(lián)合使用，兩藥不同的藥理作用途徑可取得更為理想的療效。

綜上，尼莫地平聯(lián)合法舒地爾對(duì)于降低蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率效果顯著，同時(shí)聯(lián)合用藥還可顯著改善患者腦神經(jīng)功能，療效顯著，值得臨床推廣。

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