高血壓腦出血后遲發(fā)性水腫與甘露醇用量及療程的關(guān)系

張建容 周 瑜 楊清武

1）第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 重慶 400041 2）第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（新橋醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科 重慶 40410

腦出血是臨床上最為常見的一類腦血管疾病，具有病情較為嚴(yán)重，進(jìn)展速度較快，且導(dǎo)致患者致殘及致死率高等特點(diǎn)。腦水腫為腦出血患者急性期階段最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，常使得患者的顱內(nèi)壓顯著升高，甚至形成腦疝，以致顯著加重腦出血患者的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡［1－2］。因此，積極的預(yù)防和治療腦水腫是腦出血急性期最重要的治療措施之一。甘露醇作為一種廣泛應(yīng)用于臨床的脫水藥物，臨床上經(jīng)過長期大量應(yīng)用后，腦出血患者仍有較高的腦水腫發(fā)生率，部分腦出血患者經(jīng)過大劑量甘露醇治療后，在發(fā)病2周甚至6周時(shí)仍有明顯的腦水腫癥狀，本文探討腦出血患者應(yīng)用甘露醇和其發(fā)生遲發(fā)性腦水腫間的關(guān)系，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入2010－01—2014－01在我院住院治療的高血壓腦出血患者80例，均由頭顱CT 確診，為丘腦或（和）基底節(jié)區(qū)出血，出血量8～20mL，且腦中線結(jié)構(gòu)物明顯偏移，根據(jù)應(yīng)用脫水藥物的不同分為實(shí)驗(yàn)組（A 組）及觀察組（B組）。A 組男29例，女11例，平均年齡（59.1±7.6）歲，平均出血量（16.2±5.9）mL，平均神經(jīng)功能缺損積分為（21.6±8.0）分；B組男33例，女7例，平均年齡（61.8±7.9）歲，平均出血量（16.8±6.1）kg，平均神經(jīng)功能缺損積分為（20.6±8.1）分；2組患者性別、年齡、出血部位、出血量及神經(jīng)功能缺損積分等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 2組患者均常規(guī)應(yīng)用腦細(xì)胞代謝營養(yǎng)藥物，并在條件許可時(shí)行癱瘓側(cè)肢體功能康復(fù)鍛煉，A 組患者應(yīng)用20%甘露醇250mL 每6h應(yīng)用一次，B 組患者應(yīng)用呋塞米40mg，甘油果糖250mL，每6h交替使用一次，脫水療程均為2周。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 腦水腫嚴(yán)重程度根據(jù)頭顱CT 結(jié)果進(jìn)行評(píng)判，分為3級(jí)：（1）輕度水腫：患者CT 示腦水腫范圍為顱內(nèi)血腫范圍的100%，伴有同側(cè)側(cè)腦室受壓征象，且腦中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位；（2）中度水腫：患者CT 示出血側(cè)的腦半球的各葉均發(fā)生水腫現(xiàn)象，伴有同側(cè)側(cè)腦室消失，可見腦中線結(jié)構(gòu)偏移向?qū)?cè)，可見海馬溝回疝等；（3）重度：除上述影像表現(xiàn)外，頭顱CT 示血腫對(duì)側(cè)的大腦半球各葉及腦干均出現(xiàn)水腫征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入組患者在治療第2天時(shí)頭顱CT 結(jié)果表明，2組間水腫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1；經(jīng)過2周治療后，2組患者出血范圍均較治療前明顯吸收，但A 組腦水腫發(fā)生率明顯高于B組（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表1 治療第2天時(shí)2組患者腦水腫情況 （n）

表2 治療2周時(shí)2組患者腦水腫情況 （n）

3 討論

腦出血是一種常見的腦血管疾病，也是臨床中的多發(fā)病、常見病。臨床上腦出血患者最為常見以及嚴(yán)重的并發(fā)癥即腦水腫，可導(dǎo)致腦出血患者的神經(jīng)功能障礙在已經(jīng)受損的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重，或誘發(fā)患者出現(xiàn)腦疝以致加重患者的致殘率及致死率［3］。通常腦出血患者多在其發(fā)病后1～3d時(shí)病灶周圍開始出現(xiàn)水腫，水腫在發(fā)病的第3～7天時(shí)達(dá)到高峰，此后水腫會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸的消散吸收［5］。本研究中發(fā)現(xiàn)2組患者出現(xiàn)水腫及消散時(shí)間存在明顯不同，主要差別如下：（1）應(yīng)用甘露醇的腦出血患者其水腫程度常在發(fā)病的第2周時(shí)達(dá)到高峰；（2）應(yīng)用甘露醇的腦出血患者，其腦水腫的吸收和血腫的吸收間呈現(xiàn)出反向關(guān)系，即當(dāng)血腫范圍在逐漸吸收時(shí)，腦水腫范圍并沒有同步縮小，反而呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢(shì)。

通過分析甘露醇組腦出血患者的臨床特征，我們發(fā)現(xiàn)該組患者在發(fā)病后長期大量應(yīng)用甘露醇以達(dá)到脫水降低顱內(nèi)壓的目的，且其用藥時(shí)間和其水腫的進(jìn)展時(shí)相相吻合。冀瑞俊［7］等通過研究腦出血患者長期大量應(yīng)用甘露醇后影像學(xué)的特征發(fā)現(xiàn)腦出血患者長期大量應(yīng)用甘露醇可能導(dǎo)致遲發(fā)性水腫的發(fā)生。這可能是由于患者出現(xiàn)腦出血后，正常的血腦屏障受到了破壞，甘露醇可以增加血管的滲透壓，但此時(shí)甘露醇可以透過遭到破壞的血腦屏障，進(jìn)入到正常的腦組織，由于其不易被腦組織代謝，因此此時(shí)甘露醇非但沒有起到增加血管內(nèi)的滲透壓，反而導(dǎo)致其在腦組織逐漸沉積及滯留，使得腦組織細(xì)胞的滲透壓逐漸升高，促使血管內(nèi)的水分滲透至正常的腦組織內(nèi)，從而引起正常的腦組織發(fā)生水腫。而當(dāng)病變血管出的血腫逐漸的吸收消散，腦膠質(zhì)細(xì)胞的逐漸增生，遭到破壞的血腦屏障逐漸被修復(fù)，甘露醇將難以透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，與此同時(shí)，已進(jìn)入到正常腦組織的甘露醇也不斷被代謝掉，從而水腫也就逐步減輕。但由于甘露醇是通過吞噬細(xì)胞的吞噬作用而逐漸、緩慢的被清除，所以此類患者的腦水腫消退速度較未應(yīng)用甘露醇的患者要慢、且持續(xù)時(shí)間要更長，所以表現(xiàn)出和血腫吸收時(shí)間及程度不相匹配的臨 床轉(zhuǎn)歸過程［8－10］。

本文結(jié)果表明腦出血患者在發(fā)病后長期大量應(yīng)用甘露醇脫水可能回導(dǎo)致其腦水腫加重，且吸收時(shí)間更長，因此在應(yīng)用甘露醇等藥物治療高血壓腦出血患者以便達(dá)到降顱內(nèi)壓效果時(shí)，應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的顱內(nèi)水腫的變化情況。特別是腦出血患者在長期大量應(yīng)用高滲制劑后出現(xiàn)反常性水腫時(shí)，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者的水腫是否進(jìn)行性擴(kuò)大、神經(jīng)功能障礙是否進(jìn)行性加重，并及時(shí)調(diào)整治療方案，以避免可能的嚴(yán)重后果。且甘油果糖、呋塞米等脫水藥物也可以減輕腦出血后患者的顱內(nèi)壓，相較于甘露醇，這些藥物導(dǎo)致腦出血患者發(fā)生遲發(fā)型腦水腫的幾率明顯要低。

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